羅 娟，馬雯嬿，姚佳偉，楊 露，張志雨，胡 靜

上海工程技術(shù)大學管理學院，上海，201620

長期護理保險應(yīng)對老齡人口生活及心理保障而生，進一步健全完善社會保障體系可持續(xù)發(fā)展是全國長期護理保險(以下簡稱“長護險”)試點工作的指導思想(人力資源社會保障部辦公廳，2016)。上海是中國最早進入老齡化社會的城市，且老齡化程度最深。截至2020年底，上海60歲及以上老年人口533.49萬，占總?cè)丝诘?6.1%，已超“超老齡社會”標準(20%)。上海享受長期護理保險的老年人數(shù)量超40萬，失能老人的照料和護理已成為亟待解決的社會問題之一。在當前快速老齡化的社會環(huán)境下，國內(nèi)外學者對長期護理保險實施效應(yīng)反饋研究主要從宏觀及微觀雙視角展開，證實了長護險制度在我國養(yǎng)老問題中的積極作用，但實施效果較預(yù)期存在一定差距[1]。

宏觀視角下關(guān)于長護險制度實施效應(yīng)反饋的研究文獻較多，主要集中在長護險資金籌集機制、發(fā)展模式、照護需求、醫(yī)療費用等研究。目前我國長期護理保險制度還未定型且各地試點方案差別較大，政策效應(yīng)下主要問題集中在長護險籌資渠道單一、過度依賴醫(yī)療保險基金、個人繳費機制尚不明確嚴重影響長護險可持續(xù)性發(fā)展[2-5]?；诂F(xiàn)有制度與實踐模式的比較，我國長護險應(yīng)致力于逐步建構(gòu)獨立的社保險種并單獨立法的模式[6-8]。關(guān)于醫(yī)療費用支出的影響，與未失能老人相比，失能老人對醫(yī)療照護的需求高[9-11]，其醫(yī)療費用更高[12]。為了實現(xiàn)“病有所醫(yī)，老有所養(yǎng)”的發(fā)展目標，還需控制醫(yī)療費用過快增長[13]，遵循“價值醫(yī)療”的理念，有效提高醫(yī)療資金利用效率，為完善醫(yī)療政策進一步深化提供了有益參考[14]。

微觀視角下關(guān)于長護險制度實施效應(yīng)反饋的研究文獻偏少，學界的研究角度主要在服務(wù)水平、健康影響、受保人滿意度等微觀方面，這是目前反映長護險試點實施效果的重要研究維度。目前，中國長期護理保險從業(yè)服務(wù)人員的普遍年齡偏高、學歷偏低、職業(yè)素養(yǎng)不高、專業(yè)技能缺失，部分試點區(qū)域規(guī)范的失能等級評估組織和相應(yīng)的監(jiān)督機制，可能會導致評估結(jié)果的不公平[15-16]。從實證角度研究及描述性分析反映長期護理保險實施與失能老人健康狀況呈正向關(guān)系[17-18]，整體上中國老年人口失能程度有所回升，老人健康狀況總體上得到改善，但健康改善幅度較小[19-20]。關(guān)于長護險受益人滿意度研究方面，學者多采用回歸模型研究長護險護理服務(wù)滿意度，在上海市和江西省的數(shù)據(jù)調(diào)查中顯示受益人滿意度較高，擁有農(nóng)業(yè)戶口、受教育程度低、月收入低的受益人對長護險的滿意度更高[21-22]。目前關(guān)于長期護理保險服務(wù)水平、健康影響、受保人滿意度等微觀方面研究文獻較少、研究深度較淺。

2017年，上海市在徐匯、普陀、金山三區(qū)開展了長期護理保險試點，并于2018年在全市范圍試點。在長期護理保險推進發(fā)展中，享受醫(yī)療照護服務(wù)的老人明顯比享受日常照料服務(wù)的老人自身身體變化情況有較明顯好轉(zhuǎn)，通過參加長護險提升了老年人的身體健康水平[23-25]。整體上，老年人對長護險服務(wù)總體滿意度較高，但對隱私類護理服務(wù)的滿意度相對較低，且實施現(xiàn)狀與預(yù)期效果存在一定落差[26]，奠定了本次研究的實踐價值。

綜上，國內(nèi)外學術(shù)界對長期護理保險服務(wù)實施效應(yīng)的研究多基于宏觀體系層面，鮮少從微觀角度探討長護險實施效應(yīng)，本研究將深化對長期護理保險實施現(xiàn)狀的微觀研究并結(jié)合宏觀視角，從健康維度、服務(wù)維度及費用維度三方面研究上海市長期護理保險的實施效應(yīng)，探究護理服務(wù)的實施效果并發(fā)掘服務(wù)實施中的問題，從宏觀層面探究發(fā)展建議，探索完善上海市長期護理保險的路徑，為未來上海長期護理保險制度的可持續(xù)發(fā)展提供有益參考和借鑒[27-28]。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究采用隨機抽樣的方法，課題組于2020年12月在上海市16個區(qū)展開長期護理保險入戶調(diào)查，首先在每個區(qū)隨機抽取4個街道，每個街道分別抽取50-60名失能老人，以養(yǎng)老機構(gòu)及居家護理的長護險老人作為調(diào)研對象，采取問答式問卷調(diào)研方式進行調(diào)研，截止到2020年為止，上海市參加長期護理保險共有42萬人，按照各區(qū)實際參加長期護理保險的老人數(shù)量進行隨機抽樣，抽取3200份，其中有效問卷3044份，有效率95.13%。

1.2 研究方法

調(diào)查工具為“上海長期護理保險全面試點跟蹤研究調(diào)查問卷”，于2020年針對長護險保障的老年人共發(fā)問卷3200份，有效問卷3044份，有效率為95.13%，問卷主要分為三個部分：第一部分為申請人基本信息，包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)類別、自評健康狀況以及所在長期護理保險機構(gòu)。第二部分為申請人的生活情況，主要包括居住地、子女數(shù)量、養(yǎng)老金收入、護理支出等；第三部分為長護險實施情況相關(guān)問卷，包括長護險服務(wù)時長、服務(wù)項目、長護險提供方式、結(jié)算方式、機構(gòu)滿意度、護理員滿意度、整體滿意度、評估等級滿意度以及對長護險服務(wù)的意見或建議等方面。

1.3 統(tǒng)計學方法

首先對調(diào)研數(shù)據(jù)進行篩選，剔除無效數(shù)據(jù)后，對實際調(diào)查對象的基本情況進行分析，包括類別、頻數(shù)和占比情況，并使用SPSS 23.0對調(diào)研數(shù)據(jù)進行有序logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

在所抽取的樣本中分別從不同的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、行業(yè)及職業(yè)進行抽樣分析。見表1。

2.2 變量描述

長期護理保險作為一種保險制度，實施效果、滿意度及老人自身變化情況等基本問題均受到人們的關(guān)注，因此為了深入研究上海長期護理保險的實施效應(yīng)，本文選擇了3個維度來衡量，分別為健康維度、服務(wù)維度及費用維度，從老人的實際情況出發(fā)展開相關(guān)研究。

本文按照調(diào)查問卷相關(guān)內(nèi)容，健康維度用自身變化情況作為衡量指標；服務(wù)維度用整體滿意度作為衡量指標；費用維度用醫(yī)療費用支出作為衡量指標。自變量從3個維度劃分，分別用日常照護與醫(yī)療照護作為長期護理保險的服務(wù)措施，養(yǎng)老金收入作為地區(qū)經(jīng)濟基礎(chǔ)，已享受待遇總時間作為政策背景。控制變量為人口學變量，包括性別、戶籍性質(zhì)、居住方式、自評健康、評估等級。見表2。

表2 模型變量解釋及賦值表

2.3 分析

根據(jù)SPSS 23.0對解釋變量與被解釋變量分別進行有序多分類logistic回歸，并對回歸系數(shù)顯著性檢驗，得到計量模型結(jié)果，對控制變量、個體特征、享受服務(wù)因素及滿意度納入模型之中，建立3個回歸分析模型，在表3中僅納入控制變量，模型1-3分別表示控制變量對因變量Y1，Y2及Y3的影響。

表3 長期護理保險實施效果的影響因素回歸分析(1)

表4在表3的基礎(chǔ)之上分別納入日常照料服務(wù)、醫(yī)療照料服務(wù)、已享受服務(wù)總時長及養(yǎng)老金收入的因變量進行分析，具體結(jié)果如表4所示，從表4計量結(jié)果可以得出，長期護理保險實施效應(yīng)受到諸多因素的影響。根據(jù)表4可知，模型的R2可以看出模型1中擬合度為81%到模型3擬合度為95%，說明模型的擬合優(yōu)度不斷提升，模型更為優(yōu)化。

模型1：根據(jù)表3中，因變量為自身身體變化情況，只納入了控制變量，即性別、戶籍、居住方式及自評健康。研究發(fā)現(xiàn)性別、戶籍對自身身體變化情況有非常顯著的影響，戶籍對自身身體變化情況有非常顯著的影響，居住方式對自身身體變化情況呈顯著正相關(guān)，與配偶及子女同住的人更認為享受長期護理保險對自身生活具有很大的幫助，自評健康情況中認為自身非常健康的人認為享受長期護理保險對自身生活具有很大的幫助。根據(jù)表4中在控制變量不變的基礎(chǔ)之上，分別納入了日常照護服務(wù)、醫(yī)療照護服務(wù)、已享受待遇總時間、養(yǎng)老金收入的因變量，研究發(fā)現(xiàn)享受日常照護服務(wù)與醫(yī)療照護服務(wù)均對自評健康產(chǎn)生顯著影響，享受待遇總時間中對自身變化情況呈顯著負相關(guān)，享受待遇時間越長認為對自身變化呈顯著影響，養(yǎng)老金收入及其他收入越高的人認為享受了長期護理保險服務(wù)后認為對自身生活具有很大的幫助。

表4 長期護理保險實施效果的影響因素回歸分析(2)

模型2：根據(jù)表3中，因變量為整體滿意度，只納入了控制變量，即性別、戶籍、居住方式及自評健康。研究發(fā)現(xiàn)女性對長期護理保險實施效果整體滿意度較高，農(nóng)村戶籍的老人滿意度較高，與配偶及子女同住的人對整體滿意度較高，自評健康為非常健康的人對整體滿意度較高，評估等級對整體滿意度沒有任何的影響。根據(jù)表4可以看出，在納入自變量后，享受醫(yī)療照料服務(wù)比享受日常照料服務(wù)的滿意度較高，享受待遇總時長越長的老人對整體滿意度較高，養(yǎng)老金收入在2000-2499元的老人對長期護理保險滿意度最高。

模型3：根據(jù)表3中，因變量為醫(yī)療費用支出，只納入了控制變量，即性別、戶籍、居住方式及自評健康。研究發(fā)現(xiàn)男性所產(chǎn)生的醫(yī)療費用相對于女性來說較高，相對于城鎮(zhèn)戶籍的老人來說，農(nóng)村戶籍的老人所產(chǎn)生的醫(yī)療費用較高，自評健康為不健康的老人所產(chǎn)生的醫(yī)療費用具有顯著的正向影響，享受日常照護服務(wù)和醫(yī)療照護服務(wù)的對醫(yī)療費用支出具有顯著的正向影響，醫(yī)療費用支出越多的老人均享受日常照護或醫(yī)療照護服務(wù)，養(yǎng)老金收入與醫(yī)療費用支出不產(chǎn)生影響。

3 討論

3.1 醫(yī)保政策支持對長期護理保險實施具有關(guān)鍵作用

在政策中，長護險主要分為醫(yī)療照護服務(wù)與日常照料，這二者皆對老人改善自身身體狀況具有良好的促進作用。醫(yī)療費用支出越多的人群享受醫(yī)療照料服務(wù)越多，且相比于日常照護服務(wù)來說，醫(yī)療照護服務(wù)更能使老人認為自身變化情況轉(zhuǎn)好，因此需要針對老人的實際情況，適當加入醫(yī)療照料服務(wù)，適當增加護理時長，評估等級與自身健康狀況無明顯的影響。

為進一步促進長護險發(fā)展，提出以下幾點建議。對政府來說，擴大長護險試點工作、加大資金投入，為更多的失能失智老人提供服務(wù)，對收入較低的人群提供更多的日常照料服務(wù)，對醫(yī)療費用支出越高的人提供更多的醫(yī)療照料服務(wù)；對長期護理保險機構(gòu)來說，增加宣傳力度，調(diào)整增加服務(wù)項目，為每一個需要長期護理保險的老人提供服務(wù)；對護理人員來說，增強護理技能的培訓，不斷改善服務(wù)態(tài)度；對老人來說，合理利用長期護理保險中的醫(yī)療服務(wù)，改善自身狀況。

3.2 長護險配套措施完備對長護險實施具有積極影響

在總體上，老人對長期護理保險的整體滿意度較高。其中，自評健康狀況越差的人對長期護理保險整體滿意度越高；醫(yī)療費用的支出越高對對長期護理保險整體滿意度越低；享受護理時長越高的人群對長期護理保險整體滿意度較高，城鎮(zhèn)戶籍的老人對于長期護理保險滿意度較高。對于老人來說，由于生活不便利，需要護理人員來服務(wù)自己。而只有老人滿意了，護理機構(gòu)發(fā)展才會更加長遠。

為進一步提升長護險滿意度，需進一步改善長護險服務(wù)機制。對護理人員的專業(yè)技能、服務(wù)態(tài)度進行定期考核培訓，為老人提供一個專業(yè)的服務(wù)態(tài)度。同時也需對護理機構(gòu)進行定期考核，針對老人回訪中存在的問題進行調(diào)整，進一步改善服務(wù)機制促使?jié)M意度的提高。此外，針對醫(yī)療費用的支出，要求政府對部分失能失職的老人們進行經(jīng)濟補貼，減輕老人的經(jīng)濟壓力。子女需補貼老人，承擔一定的養(yǎng)老費用與照料老人的責任。

3.3 增加護理等級和服務(wù)時長具有現(xiàn)實意義

研究分析，老人們對于護理等級與服務(wù)時長總體較為滿意，但部分老人希望能增加服務(wù)時長，部分老人對護理等級復評的合理性提出要求。長護險主要針對失能失職的老人，而對于這些老人來說，日常照料與醫(yī)療照料的時間越長，對于老人的幫助越大。但在此次數(shù)據(jù)分析中，評估等級與服務(wù)時長對其他影響因素無顯著影響，這就需要對長護險的評估等級制定更為合理的評估標準，增加老人享受的長護險服務(wù)時長，對等級復評制定更為合理、嚴謹?shù)膹驮u標準，提升老人享受長護險的總體滿意度水平。