王海鑫，康 正，鄭 巖，吳群紅，田國梅，張博鍇，李遠雷，張洪宇，張 婷

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室，黑龍江哈爾濱，150081;2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，黑龍江哈爾濱，150000

在經(jīng)濟發(fā)展水平不斷提升與城市化進程加快的多向推動下，人口大規(guī)模流動和遷移現(xiàn)象廣泛存在。據(jù)國家統(tǒng)計局《第七次全國人口普查公報(第七號)》數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，截至2020年10月，全國流動人口高達3.76億，與2010年第六次全國人口普查相比，流動人口增加1.54億，增長69.73%。同時，交通的便利性以及醫(yī)療技術(shù)水平的地域差異性也促使人們?yōu)樽非蟾叩慕】当Ｕ隙x擇異地就醫(yī)，異地就醫(yī)需求大規(guī)模增加。自2018年3月國家醫(yī)保局成立以來，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)共發(fā)布33篇關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策文件。因此，面對大規(guī)模的異地就醫(yī)需求和異地就醫(yī)直接結(jié)算政策覆蓋執(zhí)行的迫切要求，十分有必要對異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行中存在問題進行剖析與探究。在中國知網(wǎng)以“異地就醫(yī)”和“直接結(jié)算”和“政策執(zhí)行或?qū)嵤┬Ч睘橹黝}詞進行檢索，時間跨度為2010-2021年，只檢索到11篇文獻，研究內(nèi)容主要集中于政策實施效果、政策滿意度、政策執(zhí)行偏離方面，研究方法主要為文獻研究法、專家咨詢法、問卷調(diào)查法、描述性分析、二分類logistic回歸分析等。本文從影響異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行的主體及具體問題入手，創(chuàng)新性引入可以全方位分析異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行相關(guān)利益主體的政策網(wǎng)絡(luò)理論，并且在文獻研究和專家咨詢基礎(chǔ)上，運用可以有效篩選出靶點問題的TOPSIS綜合評價方法，找出影響黑龍江省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行的關(guān)鍵問題，并提出有針對性的政策執(zhí)行建議，為完善異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，拓寬異地就醫(yī)直接結(jié)算政策覆蓋范圍，增強政策執(zhí)行有效性提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以“異地就醫(yī)”和“直接結(jié)算”為主題詞在中國知網(wǎng)進行文獻檢索，時間跨度為2010-2021年，共檢索出778篇文獻，研究主題集中在異地就醫(yī)直接結(jié)算政策弊端及問題、對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響、政策評價及對策建議等。同時，截至2021年6月30日，在國家醫(yī)療保障局和黑龍江省醫(yī)療保障局官網(wǎng)共查找到78篇關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策文件，作為文獻研究的資料來源。

1.2 調(diào)查對象

專家咨詢對象來自黑龍江省省級醫(yī)保經(jīng)辦、13個地市醫(yī)保經(jīng)辦與縣級醫(yī)保經(jīng)辦，共23位長期從事異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行工作的業(yè)務(wù)人員，實際回收23份，回收率為100%，調(diào)查對象具體情況見表1。

表1 專家咨詢對象基本情況

1.3 研究方法

1.3.1 文獻研究法。文獻研究是本研究最主要的根基，通過文獻研究系統(tǒng)梳理有關(guān)異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)文獻進行學(xué)習(xí)和分析。同時，在國家醫(yī)療保障局及黑龍江省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站實時檢索異地就醫(yī)直接結(jié)算的相關(guān)政策文件，進一步充實文獻研究的范圍和內(nèi)容。通過對以上文獻和資料的整理分析，總結(jié)出影響黑龍江省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行的有關(guān)問題。

1.3.2 政策網(wǎng)絡(luò)理論分析法。政策網(wǎng)絡(luò)是指在政策形成過程中，既具有自主性又擁有共同利益的多元主體在相互作用過程中形成的一種穩(wěn)定且持續(xù)的網(wǎng)絡(luò)化結(jié)構(gòu)[1]。政策網(wǎng)絡(luò)理論(羅茨模式)認(rèn)為政策網(wǎng)絡(luò)反映網(wǎng)絡(luò)行動者之間的利益調(diào)和與共生資源關(guān)系，并將政策網(wǎng)絡(luò)分為五大行動主體：政策社群、府際網(wǎng)絡(luò)、專業(yè)網(wǎng)絡(luò)、生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)與議題網(wǎng)絡(luò)[2]。根據(jù)羅茨對于政策網(wǎng)絡(luò)的分類，黑龍江省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策網(wǎng)絡(luò)行動主體可以分為：政策社群，通常指國家醫(yī)保局，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌宏觀發(fā)展的方向、政策與方針；府際網(wǎng)絡(luò)，一般指地方醫(yī)保局，既是國家醫(yī)保局推行政策的執(zhí)行者，同時又是地方具體政策的制定者；專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，是指具有醫(yī)保領(lǐng)域相關(guān)背景的專家學(xué)者、人大代表及政協(xié)委員等；生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)，特指如定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、信息系統(tǒng)工作人員等相關(guān)利益團體；議題網(wǎng)絡(luò)，一般指公眾、患者與媒體。

1.3.3 德爾菲法。本文應(yīng)用德爾菲法收集黑龍江省省級異地就醫(yī)經(jīng)辦部門及13個地市的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中心長期從事異地就醫(yī)工作的專家對黑龍江省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行關(guān)鍵問題的重要性進行評價。每個地市至少選取1名，選擇標(biāo)準(zhǔn)有2點：①長期從事醫(yī)保一線工作；②專家為經(jīng)辦機構(gòu)人員，非行政人員，共計23名專家自愿參加此次咨詢。

1.3.4 TOPSIS綜合評價法。TOPSIS法的基本思想是基于歸一化的原始數(shù)據(jù)矩陣，在有限的方案中找出最優(yōu)方案與最劣方案，根據(jù)目標(biāo)評價對象與理想方案的趨近程度的排位，從而獲得理想最優(yōu)解的一種分析方法。其基本步驟主要分為以下3點：①指標(biāo)的同趨勢化處理。通過倒數(shù)法將黑龍江省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行問題中的低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)換為高優(yōu)指標(biāo)，建立同向趨勢的原始數(shù)據(jù)庫。②指標(biāo)的歸一化處理。在同向趨勢的原始數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，進行歸一化處理，并建立歸一化矩陣。③結(jié)果的排序化處理。按距離的大小將各評價對象排序，值越大，表示該問題越嚴(yán)重，從而篩選出優(yōu)先干預(yù)的指標(biāo)[3]。

2 結(jié)果

2.1 基于政策網(wǎng)絡(luò)理論五大政策行動主體的TOPSIS分析結(jié)果

對政策網(wǎng)絡(luò)理論五大政策行動主體及異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行具體問題嚴(yán)重性進行評分，在歸一化處理后，所得值越接近1時，表明該異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行問題嚴(yán)重性越高；越接近0越不嚴(yán)重，表明該問題評價結(jié)果較好，不需要將其列入緊急干預(yù)的問題。根據(jù)f*i值，將政策網(wǎng)絡(luò)理論五大行動主體政策執(zhí)行問題嚴(yán)重性從高到低依次進行排序，并將各個維度的具體問題嚴(yán)重性排在前三位的問題結(jié)果進行統(tǒng)計。見表2。

表2 黑龍江省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行問題嚴(yán)重性TOPSIS綜合分析結(jié)果

2.2 基于政策網(wǎng)絡(luò)理論政策執(zhí)行具體問題的TOPSIS分析結(jié)果

運用TOPSIS法對異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行46個具體問題的打分結(jié)果進行綜合排序，將排名前十位的問題認(rèn)定為亟需干預(yù)的關(guān)鍵靶點問題。結(jié)果顯示：基于兩種不同維度的排序方式，靠前的維度與問題基本上處于一致。專家反饋的10個關(guān)鍵靶點問題主要集中在府際網(wǎng)絡(luò)、生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)與專業(yè)網(wǎng)絡(luò)三個維度上，政策社群在五大政策行動主體中問題嚴(yán)重性排名高居第3，但卻沒有具體問題進入關(guān)鍵靶點問題的前10名，表示課題組所調(diào)查對象認(rèn)為政策社群和議題網(wǎng)絡(luò)并不是影響黑龍江省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行問題的重要因素。見表3。

表3 黑龍江省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行問題嚴(yán)重性TOPSIS具體分析結(jié)果

3 討論

與既往關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行或?qū)嵤┬Ч难芯拷Y(jié)果相比[4-6]，本研究在驗證異地就醫(yī)直接結(jié)算存在報銷目錄差異、信息系統(tǒng)不一致和醫(yī)保基金缺乏審核基礎(chǔ)上，還發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行缺乏專業(yè)的政策研究隊伍及專家?guī)?、各級醫(yī)保機構(gòu)工作人員不足等問題。

3.1 醫(yī)保信息化建設(shè)滯后是影響異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行的關(guān)鍵因素

異地就醫(yī)直接結(jié)算實現(xiàn)的重要載體就是異地就醫(yī)直接結(jié)算信息平臺，它連接著參保地、就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)，是異地就醫(yī)直接結(jié)算政策順利開展的重要基礎(chǔ)。而信息系統(tǒng)的順利運行自然也離不開專業(yè)的信息人員和有效的信息溝通渠道。自2009年，人力資源和社會保障部與財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》提出“加快基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，鼓勵有條件的地區(qū)實行城市間或區(qū)域間的信息、資源共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”，到2017年才實現(xiàn)全國所有省份和統(tǒng)籌區(qū)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)運行[7]，截至目前，仍然存在各地醫(yī)保信息系統(tǒng)差異性大[8]和異地就醫(yī)結(jié)算信息報錯溝通渠道不暢[9]等問題。本研究結(jié)果顯示：黑龍江省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行問題的最關(guān)鍵主體就是生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)。而生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)中信息系統(tǒng)問題是主要原因。一是就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦以及參保地醫(yī)保經(jīng)辦之間的信息系統(tǒng)差異性大，導(dǎo)致系統(tǒng)報錯等問題無法及時處理。二是定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)工作人員與就醫(yī)及參保地醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)之間缺乏高效的信息溝通渠道，進一步導(dǎo)致異地患者因系統(tǒng)報錯問題，不得不選擇現(xiàn)金墊付并拿回參保地手工報銷。三是由于定點醫(yī)院異地就醫(yī)需求規(guī)模持續(xù)擴大，而與之匹配的信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，使得現(xiàn)有信息系統(tǒng)工作人員不足，導(dǎo)致異地就醫(yī)信息系統(tǒng)運行不平穩(wěn)和報錯響應(yīng)不及時等問題時有發(fā)生。因此，從生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)角度出發(fā)，為異地就醫(yī)直接結(jié)算政策順利推行，急需加強異地就醫(yī)醫(yī)保信息系統(tǒng)智能化建設(shè)。結(jié)合當(dāng)前國家推行全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，可以有效解決當(dāng)前各省份、各地市之間存在的醫(yī)保信息孤島和系統(tǒng)煙囪[10],同時也要配備足夠數(shù)量與質(zhì)量的醫(yī)保信息系統(tǒng)工作人員，并建立各地市、各省份間高效、暢通和即時的信息系統(tǒng)報錯溝通機制，從而搭建好生產(chǎn)者網(wǎng)絡(luò)與府際網(wǎng)絡(luò)之間的溝通協(xié)作橋梁。

3.2 專業(yè)機構(gòu)參與度有限是影響異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行的重要因素

專家在公共政策的制定與推動中往往起著舉足輕重的作用，甚至能夠影響著公共政策的價值導(dǎo)向[11]。在醫(yī)保研究領(lǐng)域，由于醫(yī)保政策知識的專業(yè)性與復(fù)雜性，使得專家也對醫(yī)保政策的制定及執(zhí)行產(chǎn)生著重要的引導(dǎo)作用，專家能夠?qū)⒆约涸O(shè)定在中立的狀態(tài)，其價值目標(biāo)較為穩(wěn)定。相對于政策實踐者來說，專家能夠通過專業(yè)的理論知識，系統(tǒng)的考慮政策的結(jié)果與可行性，從而給出理性且專業(yè)的意見[12]，因此專業(yè)網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)保政策執(zhí)行的重要行動主體之一。從本文研究結(jié)果可以看出：黑龍江省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行主體問題嚴(yán)重性排名第二位的就是專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，這表明咨詢專家普遍認(rèn)為醫(yī)保系統(tǒng)缺乏與專業(yè)政策研究機構(gòu)關(guān)于政策制定、執(zhí)行等過程的有效互動，使得異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行缺乏專業(yè)性和可操作性，影響政策執(zhí)行的系統(tǒng)性和有效性。同時，專家針對專業(yè)網(wǎng)絡(luò)存在的政策執(zhí)行靶點問題予以明確，分別是專業(yè)政策研究隊伍及專家?guī)鞗]有形成，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與專業(yè)政策研究機構(gòu)、專家、兩會代表之間缺乏有效的溝通渠道，專業(yè)的政策研究機構(gòu)與人員沒有參與到政策制定、執(zhí)行等過程中。以上三項具體問題存在一定因果關(guān)系，即因為醫(yī)保系統(tǒng)沒有形成專業(yè)的政策研究隊伍和專家?guī)?，所以?dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與專業(yè)政策研究機構(gòu)和專家存在溝通壁壘，進一步影響政策研究機構(gòu)參與到異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的制定及執(zhí)行過程。因此，為促進異地就醫(yī)直接結(jié)算政策深入開展和加強醫(yī)保治理能力專業(yè)化建設(shè)，首先要增強醫(yī)保部門與專業(yè)醫(yī)保政策研究機構(gòu)的良性互動，建立醫(yī)保政策專家智庫，通過直接咨詢溝通模式，增強專家影響政策制定及執(zhí)行的時效性[13]，從而實現(xiàn)專業(yè)政策研究機構(gòu)系統(tǒng)參與到異地就醫(yī)直接結(jié)算政策制定、執(zhí)行過程中。

3.3 地方醫(yī)保局專業(yè)化不足是影響異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行的直接因素

地方醫(yī)保局既是國家異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的執(zhí)行者，又是地方具體政策的制定者，因此是異地就醫(yī)政策執(zhí)行的直接影響者。在既往關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算政策問題的研究中，異地就醫(yī)直接結(jié)算存在待遇差、異地就醫(yī)行為與費用監(jiān)管難度大、異地就醫(yī)政策知曉度較低、備案人員類型有待進一步擴大等問題均涉及府際網(wǎng)絡(luò)[14-17]，本調(diào)查研究的結(jié)果進一步證實以上問題，影響黑龍江省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策執(zhí)行的第三大主體即為府際網(wǎng)絡(luò)。一方面是醫(yī)保基金審核方式不合理，基本處于“零審核”狀況。考慮與異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行“參保地政策，就醫(yī)地目錄，就醫(yī)地管理”的政策有關(guān)。而就醫(yī)地監(jiān)管當(dāng)前缺乏有效的激勵約束機制和協(xié)同監(jiān)管機制[18]，致使就醫(yī)地缺乏對異地就醫(yī)醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)狀的普遍存在。另一方面，參保地與就醫(yī)地的醫(yī)保目錄差異造成異地就醫(yī)直接結(jié)算待遇差問題的存在。根據(jù)前面提到的異地就醫(yī)直接結(jié)算的待遇政策可知，當(dāng)參保地目錄大于就醫(yī)地目錄時，參保人更傾向于選擇拿回參保地手工報銷。當(dāng)參保地目錄小于就醫(yī)地目錄時，參保人更傾向于選擇外出就醫(yī)從而對分級診療產(chǎn)生一定影響[14]。最后，咨詢專家認(rèn)為省級與地市醫(yī)保經(jīng)辦工作人員數(shù)量不足，導(dǎo)致部分工作無法有效開展，同樣影響異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的順利推行?？紤]與2018年底黑龍江省醫(yī)保局成立后，醫(yī)保經(jīng)辦工作人員數(shù)量與質(zhì)量不足，而異地就醫(yī)直接結(jié)算政策部署緊密，人民群眾需求旺盛，現(xiàn)有醫(yī)保經(jīng)辦工作人員的數(shù)量不足以滿足異地就醫(yī)直接結(jié)算各項政策的快速落實與有效開展。因此，建議從加強兩個聯(lián)動入手，提升協(xié)同治理多元化能力。一是加強政策社群與府際網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)動，國家醫(yī)保局可以根據(jù)地方醫(yī)保局普遍反映的就醫(yī)地監(jiān)管和待遇差問題，構(gòu)建異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)?；鹁歪t(yī)地監(jiān)管激勵約束機制和參保地就醫(yī)地協(xié)同監(jiān)管機制，試點實行“參保地政策，參保地目錄”的異地就醫(yī)直接結(jié)算政策。二是加強專業(yè)網(wǎng)絡(luò)與府際網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)動。在增加醫(yī)保經(jīng)辦人員數(shù)量基礎(chǔ)上，與高等院校進行專業(yè)合作，通過繼續(xù)教育等方式進一步提升經(jīng)辦隊伍人員質(zhì)量，建立學(xué)習(xí)型經(jīng)辦機構(gòu)[19]。