武佳薇 張新玲 吳雙玉 林欣 曲恩澤

腹直肌分離是指由腹直肌鞘筋膜薄弱導(dǎo)致的腹直肌自中線向兩側(cè)分離，也可以簡單理解為腹白線松弛。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，腹直肌分離在產(chǎn)后女性中的發(fā)病率為30%～68%。超聲檢查是目前公認(rèn)最準(zhǔn)確的腹直肌間距測量方法。然而對于如何界定正常的腹直肌間距與異常增寬的腹直肌分離在目前尚無定論，導(dǎo)致超聲檢查在實(shí)際臨床應(yīng)用中難以做出準(zhǔn)確的診斷。因此，本研究旨在通過測量健康未生育女性的腹直肌間距，探討使用多個(gè)位置設(shè)定的不同診斷界值對診斷產(chǎn)后女性腹直肌分離的可行性及其臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017 年10 月至2019 年7 月在本科行常規(guī)產(chǎn)后檢查的178 名單胎妊娠產(chǎn)后女性為產(chǎn)后組，另選擇同期在婦科門診招募健康無孕產(chǎn)史的150 名女性志愿者為未生育組。排除不能完成頭部上抬動作者，腹壁剖宮產(chǎn)切口愈合不良或局部皮膚感染者，產(chǎn)后曾進(jìn)行腹肌康復(fù)訓(xùn)練者和接受過除剖宮產(chǎn)之外的其他腹部手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：中大附三醫(yī)倫［2020］02-244-01），所有入組者均已簽署知情同意書。

二、方 法

儀器使用日立阿洛卡Prosound F75（5～12 MHz線陣探頭）和法國聲科醫(yī)療Supersonic Imagine（4～15 MHz 線陣探頭）進(jìn)行腹直肌間距的測量。腹直肌間距測量由1 位具有超過5 年肌骨超聲檢查工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，每處位置測量3 次，最終結(jié)果使用平均值。

三、檢查方法

囑受檢者平躺于檢查床，頭部置于薄枕上，自劍突至恥骨聯(lián)合充分暴露腹部。在靜息狀態(tài)下自下而上分別測量臍下3 cm、臍部和臍上3 cm 處的腹直肌間距（圖1），并記錄包括腹肌左右偏倚、是否合并腹白線疝等其他特殊情況。測量注意事項(xiàng)：①腹直肌鞘包括前層和后層，兩者在中線處融合構(gòu)成腹白線，后層于臍下4～5 cm 處缺如形成弓狀線，因此在每處位置均統(tǒng)一測量前層之間的寬度；②難以判斷腹直肌內(nèi)側(cè)邊緣時(shí)囑患者做卷腹動作，當(dāng)腹肌收縮時(shí)更容易判斷腹直肌鞘的邊界，此時(shí)再讓患者平躺后進(jìn)行測量；③臍部測量時(shí)可以多涂布一些耦合劑以避免氣體干擾；④當(dāng)患者腹直肌間距過大難以在一幅圖像中顯示時(shí)，使用圖像拼接或?qū)捑俺上衲Ｊ?；⑤部分腹直肌分離嚴(yán)重的患者由于筋膜薄弱其寬度易受呼吸影響，此時(shí)囑其屏氣后再行測量。分別使用未生育組腹直肌間距的第90、95、99 百分位數(shù)為診斷界值，計(jì)算產(chǎn)后組的腹直肌分離發(fā)生率。

圖1 產(chǎn)后組腹直肌間距測量超聲結(jié)果

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、研究對象的一般情況

未生育組年齡低于產(chǎn)后組（P < 0.001），2 組的身高、體質(zhì)量及BMI 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均> 0.05），見表1。產(chǎn)后組中產(chǎn)1 次95 名、2次67 名、3 次5 名；產(chǎn)后組中檢查時(shí)間為產(chǎn)后8周至3 個(gè)月內(nèi)113 名，6 個(gè)月內(nèi)41 名，產(chǎn)后1 年內(nèi)13 名。

表1 未生育組和產(chǎn)后組的一般情況比較

二、未生育組和產(chǎn)后組的腹直肌間距對比

未生育組和產(chǎn)后組在臍下3 cm、臍部和臍上3 cm 的腹直肌間距測量數(shù)據(jù)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z 值分別為?6.50、?12.21、?13.32，P均< 0.001），見表2。同一位醫(yī)師在臍下3 cm、臍部和臍上3 cm 測量3 次數(shù)據(jù)的ICC 分別為0.965（95%CI 0.953～0.973）、0.987（95%CI 0.964～0.993）、0.949 （95%CI 0.815～0.978）。分別以未生育組每處測量位置的第90、95 和99 百分位數(shù)為診斷界值，得出產(chǎn)后組的腹直肌分離的發(fā)生率分別為93.4%（156/167）、85.6%（143/167）和68.3%（114/167）。產(chǎn)后組腹直肌偏移情況可分為居中（92 例，55.1%）、向右側(cè)偏移（12 例，7.2%）和向左側(cè)偏移（63 例，37.7%）3 種類型，其中非對稱性分離75 例（44.9%）。發(fā)現(xiàn)腹白線疝者2 例，位置均位于臍部上方，發(fā)生率為1.2%。另有1 例產(chǎn)后女性出現(xiàn)腹直肌鞘內(nèi)血腫，發(fā)生率為0.6%。

表2 未生育組和產(chǎn)后組的腹直肌測量數(shù)據(jù) 單位：mm

討 論

腹直肌分離是產(chǎn)后婦女的常見疾病，然而不同的診斷手段（臨床觸診、卡尺測量或者超聲檢查）和不同的診斷界值導(dǎo)致目前對其發(fā)病率的判斷尚不明確，從而限制了超聲檢查在此領(lǐng)域中的應(yīng)用。筆者團(tuán)隊(duì)在前期的工作中已經(jīng)證實(shí)超聲可以準(zhǔn)確地用于腹直肌間距的測量及診斷。對于正常人群的腹直肌間距測量，此前邵黎陽等的研究結(jié)果顯示腹直肌分離最寬處往往位于臍部（該研究第95 百分位數(shù)為29 mm），與本研究的結(jié)果較為一致。然而該研究使用單一位置> 29 mm 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)未能全面地反映出患者真實(shí)的腹直肌分離情況，因?yàn)楦怪奔》蛛x并不局限于臍部，因此本研究所采用的多點(diǎn)式測量方式更能夠全面地反映患者的真實(shí)情況。

腹部肌肉對于維持軀體直立姿勢和支撐腹部臟器至關(guān)重要，腹直肌分離會影響軀干的穩(wěn)定性和機(jī)動性，并可能引發(fā)多種并發(fā)癥，包括腰背疼痛和軀干及盆底肌肉功能障礙。另有研究顯示，腹直肌分離還可能導(dǎo)致腹肌屈曲能力和等距收縮肌力下降。盡管大部分女性在產(chǎn)后1 年內(nèi)腹直肌的分離程度會逐漸緩解，但仍有部分婦女需要長期忍受腹直肌分離所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。對于此類患者可以采取康復(fù)治療，包括腹部核心肌群訓(xùn)練、姿勢訓(xùn)練、腹式呼吸療法和生物肌電刺激等。由于腹直肌分離可以出現(xiàn)在臍部上下不同的位置，如全分離型、臍部上方分離型、單純臍部分離型或臍部下方分離型。不同的分離位置對治療方案的選擇也不盡相同，如針對上部腹直肌或下部腹直肌分離者予卷腹運(yùn)動康復(fù)或生物肌電刺激治療。因此，確立多點(diǎn)測量的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以為患者后續(xù)的康復(fù)治療提供全面的信息。

腹直肌分離不僅可以出現(xiàn)在沿身體中線的不同位置，而且會發(fā)生向一側(cè)偏移的情況。本研究顯示，相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)了非對稱性分離的現(xiàn)象（44.9%），可能會引起相應(yīng)的臨床癥狀并需要定制個(gè)性化的治療方案。本研究使用不同的診斷界值時(shí)可以獲得不同的腹直肌分離發(fā)生率，如90.9%、85.5%和68.1%。其中以第99 百分位數(shù)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)所得到的發(fā)病率與迄今為止文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)的腹直肌分離的發(fā)病率較為一致。

本研究的局限性在于：腹直肌間距的測量全部由一位醫(yī)師完成，盡管3 次測量數(shù)據(jù)的組間相關(guān)系數(shù)較高，仍有可能降低了測量值的可靠性。另外，產(chǎn)后組女性的納入時(shí)間跨度較長，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在一定的偏移，筆者將在未來的研究中進(jìn)一步細(xì)化入組時(shí)間。此外，本研究未收集產(chǎn)后組與腹直肌相關(guān)的臨床癥狀，如腹壁麻木感、腰背部疼痛等。如果超聲診斷指標(biāo)能夠與臨床癥狀相結(jié)合分析可能有更高的臨床價(jià)值。

綜上所述，使用臍下3 cm 腹直肌間距> 7 mm，臍部腹直肌間距> 29 mm，臍上3 cm 腹直肌間距>21 mm 的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能有助于更好地在臨床鑒別腹直肌分離的女性患者。