李建忠，孫良璋，李宇，趙鋒，李少民

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西西安 710034）

胸外科多指的是食管、肺部以及縱隔病變，實(shí)為一門有著較大難度的二級臨床學(xué)科，同時(shí)還是一門有著較強(qiáng)?？菩?、實(shí)踐性的學(xué)科，涉及肺部、胸壁、縱膈及食管等病變的診治，而在具體的研究領(lǐng)域上，涉及許多學(xué)科，如影像、腫瘤、循環(huán)、消化及呼吸等[1]。針對此科室臨床實(shí)習(xí)而言，除了要求實(shí)習(xí)生需要掌握大量胸外科基礎(chǔ)知識外，還要求擁有良好的操作能力、臨床思維活性。但需要強(qiáng)調(diào)的是，胸外科與其他科室相比較，有著較短的實(shí)習(xí)時(shí)間，危重癥病人比重高，學(xué)生實(shí)習(xí)通常是走馬觀花，有著較差的實(shí)習(xí)效果。以問題為中心的教學(xué)模式（PBL）是一種以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心，以及教師積極引導(dǎo)的開放式教學(xué)方法，其有助于學(xué)生積極性的調(diào)動(dòng)，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力。迷你臨床演練評估（Mini-CEX）乃是一種評價(jià)工具，多用于臨床綜合能力的評價(jià)。本文在胸外科教學(xué)中，采用基于Mini-CEX評價(jià)的PBL教學(xué)模式，評定其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)作一探討。

一、資料與方法

（一）一般資料

在2020年6-12月間，對在本院胸外科實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行選取，共計(jì)60名，將其分成兩組（所用方法是隨機(jī)數(shù)字表法），在對照組30名中，最小年齡18歲，最大24歲，平均（21.36±1.05）歲，男性17例，女13例，胸外科基礎(chǔ)課程考試成績最低分81，最高96分，平均為（89.02±4.50）分。觀察組中，年齡18～24（21.32±1.02）歲，男、女比值為16∶14，胸外科基礎(chǔ)課程考試成績82～95（89.08±4.43）分。兩組上述數(shù)據(jù)經(jīng)綜合比對，所存在差異并不顯著（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1.均為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，且都由學(xué)校組織來本院胸外科實(shí)習(xí)；2.在校期間，都已經(jīng)進(jìn)行胸外科專業(yè)知識學(xué)習(xí)；3.均自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.中途退出；2.不配合研究；3.在校期間考試成績不合格（＜60分）。

（二）方法

兩組在校期間，臨床醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)時(shí)長相同；在胸外科實(shí)習(xí)時(shí)長相同（都是6個(gè)月），且都由同一組帶教老師進(jìn)行帶教。

1.對照組

開展傳統(tǒng)帶教模式教學(xué)，在入科之后，圍繞實(shí)習(xí)護(hù)生，對其實(shí)施分配，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的胸外科主治醫(yī)師進(jìn)行帶教；而在帶教過程中，實(shí)習(xí)醫(yī)生跟隨帶教老師學(xué)習(xí)各項(xiàng)技能與知識。

2.觀察組

采用基于Mini-CEX評價(jià)的PBL教學(xué)模式：（1）帶教老師準(zhǔn)備。臨床帶教老師依據(jù)教學(xué)大綱，對那些有代表性的臨床病例進(jìn)行選擇，將臨床以及理論資料準(zhǔn)備好，且有目的性、針對性地進(jìn)行相關(guān)問題的設(shè)置，包含代表性疾病的診斷方法、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷方法、治療計(jì)劃及疾病預(yù)后等，在設(shè)置問題時(shí)，應(yīng)做到從基礎(chǔ)到臨床，從簡單到復(fù)雜。（2）臨床帶教。在患者同意的前提下，組織實(shí)習(xí)醫(yī)生開展病史采集及體格檢查，引導(dǎo)、輔助實(shí)習(xí)醫(yī)生通過教學(xué)查房，在不斷的臨床實(shí)踐中，掌握采集病史、補(bǔ)充臨床病例的方法；另外，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生在討論病例過程中，提出問題，開展病例分析，總結(jié)討論結(jié)果；其他實(shí)習(xí)醫(yī)生也可圍繞討論內(nèi)容，進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充；需要指出的是，臨床帶教老師不參與病例討論，但如果病例討論與教學(xué)內(nèi)容相偏離，此時(shí)，臨床帶教來使可給予適當(dāng)引導(dǎo)。（3）教師總結(jié)。臨床帶教老師對實(shí)習(xí)醫(yī)生的討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，并對其中的一些共性問題或者是有較大分歧的問題進(jìn)行認(rèn)真分析，對教學(xué)查房中的重、難點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，提出臨床學(xué)習(xí)方法。（4）Mini-CEX評價(jià)。帶教老師采用Mini-CEX量表，對實(shí)習(xí)醫(yī)生開展考核，依據(jù)考核結(jié)果來實(shí)施分配；組織實(shí)習(xí)醫(yī)生定期進(jìn)行門診處方的抄寫（1～2次/周），選擇胸外科相關(guān)病例開展問診及體格檢查等操作，且每隔1周圍繞實(shí)習(xí)醫(yī)生開展一次Mini-CEX考核，指導(dǎo)其依據(jù)Mini-CEX量表當(dāng)中的各項(xiàng)要求，對新入院胸外科病例實(shí)施診療，然后帶教老師對實(shí)習(xí)醫(yī)生的不足之處進(jìn)行點(diǎn)評，叮囑其及時(shí)依據(jù)帶教老師的點(diǎn)評來不斷改進(jìn)，定期上交學(xué)習(xí)心得及反饋意見。

（三）觀察指標(biāo)

對比兩組臨床綜合能力考核成績，另對比兩組教學(xué)滿意度、壓力指數(shù)、職場正念評分。1.臨床綜合能力考核成績[2]。采用Mini-CEX量表來進(jìn)行評定，內(nèi)容為實(shí)習(xí)醫(yī)生的整體臨床能力、組織效能、臨床綜合判斷、醫(yī)療面談表達(dá)技能、臨床專業(yè)態(tài)度、醫(yī)患溝通技巧及體格檢查技能等，各項(xiàng)總分為0～10分，分值越低，提示實(shí)習(xí)醫(yī)生有著越差的臨床綜合能力。2.教學(xué)滿意度。在實(shí)習(xí)結(jié)束后，開展教學(xué)滿意度調(diào)查，由實(shí)習(xí)醫(yī)生圍繞臨床教學(xué)來打分，總分為100分，如果分值在80～100分之間，即十分滿意，60～79分為滿意，小于59分：不滿意。非常滿意、滿意例數(shù)相加之和與總例數(shù)的比值，即為總滿意率。3.壓力指數(shù)[3]。采用工作壓力源量表來進(jìn)行評定，總分區(qū)間為0～10分，分值越高，提示壓力越大。4.職場正念評分[4]。采用職場正念評分量表實(shí)施評估，滿分為1～5分，分值越高越好。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS22.0處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，針對計(jì)量資料，用t來檢驗(yàn)；而對于計(jì)數(shù)資料，則用χ2來檢驗(yàn)，若組間經(jīng)比對，差異明顯，由P＜0.05予以表示。

二、結(jié)果

（一）兩組臨床綜合能力考核成績對比

觀察組體格檢查技能、醫(yī)療面談表達(dá)技能、臨床綜合判斷、臨床專業(yè)態(tài)度、組織效能、醫(yī)患溝通技巧、整體臨床能力成績相比對照組，均顯著偏高（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組臨床綜合能力考核成績（±s，分）

表1 對比兩組臨床綜合能力考核成績（±s，分）

組別 人數(shù)體格檢查技能醫(yī)療面談表達(dá)技能臨床綜合判斷臨床專業(yè)態(tài)度組織效能醫(yī)患溝通技巧整體臨床能力成績對照組30 7.68±0.63 7.56±0.61觀察組30 8.53±0.94 7.47±0.65 7.51±0.74 7.75±0.66 7.41±0.60 7.12±0.71 8.47±0.90 t 4.114 3.893 4.477 4.149 4.723 4.672 4.584 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 8.30±0.97 8.56±1.05 8.62±0.94 8.35±0.91 8.28±1.16

（二）兩組臨床教學(xué)滿意度對比

觀察組對臨床教學(xué)的總滿意率為96.67%，相比對照組，明顯偏高（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組臨床教學(xué)滿意度

（三）兩組職場正念評分、壓力指數(shù)對比

教學(xué)前，兩組職場正念評分、壓力指數(shù)對比，差異并不明顯（P＞0.05）；教學(xué)后，兩組壓力指數(shù)評分與教學(xué)前相比，顯著偏低，而職場正念評分較教學(xué)前，明顯偏高（P＜0.05），且觀察組較之對照組，顯著偏優(yōu)（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組職場正念評分及壓力指數(shù)（±s，分）

表3 對比兩組職場正念評分及壓力指數(shù)（±s，分）

組別 治療前 治療后 t P值壓力指數(shù)對照組觀察組7.52±1.71 5.77±1.33 4.425 ＜0.05 7.40±1.84 4.46±1.08 7.548 ＜0.05 t 0.262 4.188 P值 ＜0.05 ＜0.05職場正念評分對照組 2.34±0.59 3.16±0.81 4.482 ＜0.05觀察組 2.45±0.62 4.05±0.84 8.394 ＜0.05 t 0.704 4.177 P值 ＜0.05 ＜0.05

三、討論

傳統(tǒng)教學(xué)方法經(jīng)常采用的“單向知識傳授”方式，也就是教師授課，對那些與臨床緊密相關(guān)的知識點(diǎn)進(jìn)行講解，輔導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)教學(xué)課件。因缺乏對臨床實(shí)踐的直觀感受，學(xué)生往往會(huì)有枯燥、乏味感產(chǎn)生，而且還會(huì)對帶教老師有比較強(qiáng)的依賴性，難以將主觀能從性充分發(fā)揮出來，而且對實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)不利，因而難以提高教學(xué)質(zhì)量[5]。以問題為中心的教學(xué)模式實(shí)為一種雙向研討式教學(xué)模式，首先，教師將問題提出，并且給予假設(shè)；其次，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生對資料進(jìn)行收集，且對假設(shè)進(jìn)行論證；最后，帶教老師歸納、總結(jié)。對于此教學(xué)方法而言，其以問題為基礎(chǔ)，實(shí)習(xí)醫(yī)生之間進(jìn)行交互式學(xué)習(xí)，并且相互合作，在此驅(qū)動(dòng)下，針對那些有較大惰性的實(shí)習(xí)醫(yī)生，會(huì)從之前的被動(dòng)接受，積極轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)。另外，此方法需實(shí)習(xí)醫(yī)生在面對問題時(shí)，大量收集相關(guān)資料，且進(jìn)行反復(fù)研討，持續(xù)探索答案，各問題均需進(jìn)行大量的研究、剖析工作，因此，這對于實(shí)習(xí)醫(yī)生來講，實(shí)為一項(xiàng)十分龐大且繁雜的功能，易對實(shí)習(xí)醫(yī)生的積極性進(jìn)行消磨，對學(xué)生更好地掌握理論知識與技能不利，對此，可與其他手段相配合，以此來獲得更好的教學(xué)效果。

20世紀(jì)60年代末，著名神經(jīng)病學(xué)教授Barrow（美國）提出了一種新型的教學(xué)模式，即PBL教學(xué)法，而在1993年，此方法在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議當(dāng)中得到廣泛推廣。針對此教學(xué)法而言，其基于傳統(tǒng)教學(xué)模式，秉持以學(xué)生為中心及以教師為輔助的教學(xué)模式，教師輔助、引導(dǎo)學(xué)生對問題進(jìn)行分析，并找尋假設(shè)、實(shí)施驗(yàn)證，且通過問題設(shè)計(jì)或?qū)W生提出問題來開展討論，最終將問題有效解決掉的教學(xué)方法。需要指出的是，PBL教學(xué)把基礎(chǔ)理論結(jié)合實(shí)際應(yīng)用，輔助學(xué)生在特定時(shí)間內(nèi)掌握、學(xué)會(huì)與自身專業(yè)相適合的知識與技能作為主要目的，以此來幫助強(qiáng)化終身學(xué)習(xí)、發(fā)展方面的能力。因此，將其應(yīng)用于胸外科教學(xué)當(dāng)中，有助于其教學(xué)質(zhì)量的提高，幫助學(xué)生更好理解、掌握相關(guān)知識。但需強(qiáng)調(diào)的是，雖然PBL教學(xué)方法實(shí)用且有效，但卻存在缺乏效果評價(jià)的有效手段，知識相關(guān)教學(xué)難以持久開展。有研究[6]指出，Mini-CEX作為一種新型評價(jià)工具，在評價(jià)臨床教學(xué)綜合能力方面，有著突出效能。

Mini-CEX實(shí)為美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開發(fā)的一種用于評價(jià)實(shí)習(xí)生臨床能力的測評工具，有著比較高的可信性與信度。早在2011年，國內(nèi)便已經(jīng)把Mini-CEX融入護(hù)理工作當(dāng)中，從中發(fā)現(xiàn)，其在護(hù)士考核當(dāng)中，能夠獲得比較理想的效果，能夠?qū)鹘y(tǒng)模式當(dāng)中所存在的諸多不足給消除掉。近年，Mini-CEX考核模式在臨床教學(xué)中開始得到廣泛應(yīng)用，其所采用的Mini-CEX量表實(shí)為一種評價(jià)工具，多用作評價(jià)臨床綜合能力。需指出的是，在此模式教學(xué)當(dāng)中，借助Mini-CEX量表來對實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)施考核，且依據(jù)最終的考核成績，指導(dǎo)其依據(jù)Mini-CEX量表當(dāng)中的各項(xiàng)要求來開展臨床學(xué)習(xí)與實(shí)踐，更加全面、深入地學(xué)習(xí)胸外科臨床實(shí)踐技能，有助于實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)效率的提升。Mini-CEX與傳統(tǒng)考核方法相比，更重視“實(shí)時(shí)反饋”，因而能夠幫助被考核者更加詳細(xì)地知曉自己的優(yōu)缺點(diǎn)；此外，Mini-CEX開展1次所需要的時(shí)間通常僅為20～30min，除了客觀真實(shí)之外，還有著較短的用時(shí)，因而在PBL教學(xué)中更具適用性。有學(xué)者[7]強(qiáng)調(diào)，在骨科實(shí)習(xí)教學(xué)中，實(shí)施以Mini-CEX評價(jià)為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)方法，能夠提高實(shí)習(xí)者的職業(yè)技能，減輕其實(shí)習(xí)壓力，使其能夠正視教學(xué)及自身情況，因而能為自身長遠(yuǎn)發(fā)展提供助力。

從本文結(jié)果可知，與對照組進(jìn)行比較，觀察組無論是臨床綜合能力考核成績各項(xiàng)評分上，還是臨床教學(xué)滿意度，再或者是職場正念評分，均明顯偏好，而壓力指數(shù)評分顯著偏低。由此表明，將以Mini-CEX評價(jià)為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式應(yīng)用在胸外科教學(xué)當(dāng)中，不僅能夠促進(jìn)臨床教學(xué)效果的提升，而且還能夠幫助胸外科實(shí)習(xí)醫(yī)生更好地對胸外科臨床工作技巧進(jìn)行掌握，對胸外科臨床工作壓力的減輕有利，而且還能夠幫助其樹立臨床工作信心。

綜上，將基于Mini-CEX評價(jià)的PBL教學(xué)模式應(yīng)用在胸外科教學(xué)中，不僅能提高其臨床綜合能力，而且還能提高臨床教學(xué)的滿意度，減輕工作壓力，促進(jìn)職場正念的提高，綜合應(yīng)用效能顯著。