王海燕 丁志丹 秦愛敏

食管癌發(fā)生與吸煙、飲酒、環(huán)境、各種慢性刺激、食管的化學(xué)和物理?yè)p傷等因素有關(guān)[1]。早期實(shí)施根治性手術(shù)切除是治療食管癌的主要手段，因食管解剖位置特殊，手術(shù)需經(jīng)腹腔和胸腔進(jìn)行，手術(shù)操作用時(shí)長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷大，術(shù)側(cè)肺組織受擠嚴(yán)重，術(shù)后易發(fā)生多種肺部并發(fā)癥[2-3]。急性呼吸衰竭(ARF)是其最為嚴(yán)重的一種，會(huì)直接影響手術(shù)治療效果，還是食管癌術(shù)后死亡的重要因素之一[4]。了解、掌握食管癌術(shù)后并發(fā)ARF相關(guān)危險(xiǎn)因素，能夠更好的指導(dǎo)臨床實(shí)施針對(duì)性的防治措施，預(yù)防ARF發(fā)生，對(duì)提高手術(shù)治療效果、延長(zhǎng)患者生存期至關(guān)重要。本研究分析分析食管癌術(shù)后并發(fā)ARF的相關(guān)影響因素，為臨床制定防治措施提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年1月在本院行手術(shù)治療的168例食管癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為食管癌；臨床資料完整者；年齡>18歲；認(rèn)知功能正常，可配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不平穩(wěn)；凝血功能障礙者；精神疾患；未接受根治性手術(shù)治療者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

①意識(shí)狀態(tài)改變；②動(dòng)脈血?dú)怙@示pH減低，存在明顯呼吸性酸中毒癥狀；③存在急性呼吸困難；④靜息狀態(tài)、海平面、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg診斷為Ⅰ型ARF；若同時(shí)伴有二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg則診斷為Ⅱ型ARF。

1.3 方法

經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者資料，包括年齡、性別、吸煙史、體重指數(shù)(BMI)、飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、冠心病等)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、吻合部位、TNM分期、病變部位、分化程度、術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、肺部感染等)等資料。

1.4 觀察指標(biāo)

分析食管癌術(shù)后并發(fā)ARF的相關(guān)影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 食管癌術(shù)后并發(fā)ARF情況

168例食管癌術(shù)后并發(fā)ARF 30例(17.86%)。

2.2 食管癌術(shù)后并發(fā)ARF的單因素分析

單因素分析顯示：年齡、吸煙史、TNM分期、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肺部感染與食管癌術(shù)后并發(fā)ARF有關(guān)(P<0.05)；性別、BMI、飲酒史、合并高血壓、冠心病和手術(shù)方式、術(shù)中出血量、吻合部位、病變部位、分化程度、術(shù)后吻合口瘺與食管癌術(shù)后并發(fā)ARF無(wú)關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 食管癌術(shù)后并發(fā)ARF的單因素分析(例，%)

2.3 食管癌術(shù)后并發(fā)ARF的多因素分析

多因素分析顯示：年齡≥70歲、吸煙史、TNM分期Ⅱ～Ⅲ期、糖尿病、手術(shù)時(shí)間>3 h、術(shù)后肺部感染是食管癌術(shù)后并發(fā)ARF的高危因素(P<0.05),見表2-3。

表2 食管癌術(shù)后并發(fā)ARF的影響因素變量賦值情況

3 討論

食管癌早期發(fā)病隱匿，無(wú)明顯臨床癥狀，不易受到患者注意，隨著腫瘤不斷增長(zhǎng)，食管局部病變影響可造成食管管腔狹窄，阻礙食物通過(guò)，引起進(jìn)行性吞咽困難，甚至誘發(fā)飲水困難[6]。早期接受根治性手術(shù)切除是阻礙病情進(jìn)展、延長(zhǎng)患者生存期的重要的手段，但食管癌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)中易損傷周圍重要組織與器官，部分患者術(shù)后會(huì)發(fā)生ARF[7]。ARF會(huì)增加原發(fā)病治療難度，影響食管癌手術(shù)預(yù)后，且此類患者需轉(zhuǎn)送至ICU實(shí)施呼吸機(jī)輔助呼吸治療，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí){患者生命安全[8]。有效防止食管癌術(shù)后并發(fā)ARF已成為食管癌手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥70歲、吸煙史、TNM分期Ⅱ～Ⅲ期、糖尿病、手術(shù)時(shí)間>3 h、術(shù)后肺部感染是食管癌術(shù)后并發(fā)ARF的高危因素。分析原因在于：①年齡≥70歲。高齡患者各器官功能出現(xiàn)程度不一的退行性變，支氣管黏膜萎縮，保護(hù)性咳嗽反射敏感性、黏膜纖毛功能及肺組織彈性明顯下降，大大降低肺組織的順應(yīng)性，嚴(yán)重影響肺功能；加上術(shù)后切口疼痛、肺活量降低、體弱等因素影響，無(wú)法及時(shí)咳出聚集在支氣管與肺泡內(nèi)的分泌物，易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，同時(shí)膈肌、肋間肌的完整性受到破壞，抑制呼吸功能，會(huì)增加ARF發(fā)生率[9-10]。②吸煙史。香煙中含有一氧化碳、尼古丁、苯并芘等有害物質(zhì)，長(zhǎng)期吸煙者，上述物質(zhì)可在支氣管內(nèi)聚集，造成支氣管黏膜纖毛變短、受損，破壞其自我清潔能力，痰液易堵塞氣管，引起通氣/血流比例失調(diào)、通氣不足等，增加ARF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。多種有害物質(zhì)的沉積還可促使T淋巴細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞活化，釋放多種趨化因子、蛋白酶、氧自由基，可能會(huì)引起肺間質(zhì)纖維化、損害肺泡壁間隔，也會(huì)可引起ARF。③TNM分期Ⅱ～Ⅲ期。TNM分期越高者病情越嚴(yán)重，行根治性手術(shù)治療時(shí)，術(shù)中切除病灶的范圍較大，且需行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃以避免術(shù)后復(fù)發(fā)，進(jìn)而延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間，加大手術(shù)創(chuàng)傷，增加ARF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④糖尿病。糖尿病患者體內(nèi)糖代謝紊亂，且易出現(xiàn)胰島素抵抗，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激會(huì)造成下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)失衡，增加圍術(shù)期血糖波動(dòng)，提高血糖水平，可能會(huì)對(duì)肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬功能形成抑制，降低機(jī)體抵抗力，易導(dǎo)致肺部感染，增加ARF發(fā)生概率。⑤手術(shù)時(shí)間>3 h。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，肺組織受揉搓、擠壓風(fēng)險(xiǎn)越大，易引起術(shù)后痰液分泌增多、肺水腫，阻礙血?dú)饨粨Q，加上胸壁、膈肌受損和術(shù)后疼痛限制排痰功能，易引起肺彌散功能障礙，致使肺缺氧，而誘發(fā)ARF。⑥術(shù)后肺部感染。肺部感染者易發(fā)生ARF，可能與其會(huì)對(duì)肺換氣與通氣功能造成嚴(yán)重影響有關(guān)。

表3 食管癌術(shù)后并發(fā)ARF的多因素分析

綜上所述，年齡≥70歲、吸煙史、TNM分期Ⅱ-Ⅲ期、糖尿病、手術(shù)時(shí)間>3 h、術(shù)后肺部感染是食管癌術(shù)后并發(fā)ARF的高危因素，針對(duì)各危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)防治措施，可能減少ARF發(fā)生。