周 平 鄧 燕 劉開軍 李進(jìn)榜 湯朝陽 王 輝

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是一種受同側(cè)面神經(jīng)支配肌肉不自主抽搐為特征的腦神經(jīng)疾?。?-3］，面神經(jīng)根部被血管壓迫是其最常見的病因［4-6］。面神經(jīng)微血管減壓術(shù)因其并發(fā)癥少、治療效果佳在臨床上廣泛應(yīng)用。研究顯示，當(dāng)壓迫血管與椎動脈相關(guān)時行微血管減壓術(shù)存在技術(shù)困難［7-8］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料分析患者臨床特點(diǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)以及術(shù)后結(jié)果：術(shù)中患者分為2組，A組669例，責(zé)任血管為小血管。由于小腦前下動脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）及 小 腦 后 下 動 脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）均為小血管，其直徑小于椎動脈（vertebral artery，VA），故稱為小血管或微血管。B組責(zé)任血管為椎動脈或椎動脈合并其他微血管者。

1.2 手術(shù)方法全麻條件下，患者取側(cè)臥位，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測異常肌反應(yīng)及聽覺腦干電位。手術(shù)采取枕下乙狀竇后入路，術(shù)中確認(rèn)責(zé)任血管為微血管將其納入微血管組。將微血管與面神經(jīng)根部游離，在微血管與面神經(jīng)根部之間置入特氟龍棉片?？傮w而言，這種類型的面肌痙攣?zhàn)顬槌Ｒ?，手術(shù)并不復(fù)雜。對于責(zé)任血管為椎動脈相關(guān)者，通常為椎動脈建立間接支撐：打開后組腦神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，逐漸到面神經(jīng)平面，充分游離椎動脈，特氟龍棉片放置在后組腦神經(jīng)水平，置于腦干與椎動脈之間，間接緩解其對面神經(jīng)壓力，充分暴露手術(shù)空間。當(dāng)面神經(jīng)根部充分暴露后，大多數(shù)情況椎動脈下面的小血管也能辨別為責(zé)任血管，在神經(jīng)電生理監(jiān)測之下，責(zé)任血管與面神經(jīng)之間置入特氟龍棉片。

1.3 隨訪所有患者均通過電話或門診隨訪，隨訪時間16～65個月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 23.0，2 組比較通過卡方檢驗(yàn)及獨(dú)立t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、發(fā)病時間、手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥情況見表1，術(shù)后6個月并發(fā)癥仍存在定義為永久并發(fā)癥。2 組患者性別、年齡、發(fā)病時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.063），椎動脈相關(guān)面肌痙攣患者左側(cè)發(fā)病率高于微血管相關(guān)面肌痙攣者（P＜0.001），術(shù)后即刻緩解率A 組高于B 組（P=0.002），B 組術(shù)后腦神經(jīng)損傷并發(fā)癥高于A 組（表2～3）。平均隨訪42.6 個月，2組手術(shù)遠(yuǎn)期治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.072，表3），另外，2 組永久性腦神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.72，表3）。

表1 2組患者臨床特點(diǎn)及手術(shù)結(jié)果比較Table 1 Comparison of clinical characteristics and surgical results of two groups

表3 2組腦神經(jīng)損傷情況 ［n（%）］Table 3 Cranial nerve injury of two groups ［n（%）］

3 討論

面肌痙攣患者發(fā)病通常在40～60 歲，男性發(fā)病率為7.4/100 000，女性發(fā)病率為14.5/100 000，女性更為常見［9-11］。相對于微血管壓迫導(dǎo)致的面肌痙攣，椎動脈相關(guān)性面肌痙攣更傾向于左側(cè)發(fā)?。?］，與本組病例結(jié)果相同。

文獻(xiàn)［12-14］認(rèn)為左側(cè)發(fā)病率高是由于左側(cè)椎動脈直徑通常大于右側(cè)，其血流方向?qū)е伦髠?cè)椎動脈延伸擴(kuò)展，從而壓迫椎動脈；解剖變異及椎動脈擴(kuò)張也能導(dǎo)致此類疾病。目前，微血管減壓術(shù)是治療面肌痙攣的有效方法［15-17］，但有效率及并發(fā)癥發(fā)生率各家報(bào)道不一［18-20］，這是由于責(zé)任血管的辨認(rèn)及充分的減壓仍是微血管減壓術(shù)的關(guān)鍵。當(dāng)責(zé)任血管為AICA 及PICA 時，常規(guī)減壓手術(shù)并不困難，但對于椎動脈相關(guān)性面肌痙攣，微血管減壓術(shù)就會變得困難，且手術(shù)效果有時達(dá)不到預(yù)期效果。由于椎動脈相關(guān)性面肌痙攣病例的面神經(jīng)根部受到壓力較大，常規(guī)辦法不一定能有效、安全及充分減壓。有些研究者［8］采用新的手術(shù)方法，如生物膠粘貼法、懸吊法及椎動脈包裹法等。

SLNDOU 等［4］介紹的懸吊技術(shù)被認(rèn)為是減少椎動脈對面神經(jīng)根部搏動性壓迫的可靠辦法。然而，這種技術(shù)可能導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率，并不是適合每個椎動脈相關(guān)性面肌痙攣患者。此外，如果減壓效果不滿意，被生物膠固定的血管很難再次移動。ZAIDI 等［3］認(rèn)為單獨(dú)使用特氟龍棉片足以解決絕大部分病例，我們也認(rèn)為單純特氟龍棉片足以達(dá)到充分減壓的效果。本組病例中，對于手術(shù)無效及術(shù)后復(fù)發(fā)病例，將特氟龍棉片盡量置入責(zé)任血管及面神經(jīng)根部，而不是置于腦干和血管之間。對于微血管壓迫導(dǎo)致的面肌痙攣，充分解剖松解責(zé)任血管，獲得足夠手術(shù)區(qū)間，隨后面神經(jīng)根部的減壓就會變得簡單［21-22］。對于椎動脈相關(guān)性面肌痙攣患者，在深部狹小空間對粗大堅(jiān)硬椎動脈強(qiáng)行操作非常危險(xiǎn)［23-24］，此時應(yīng)在后組腦神經(jīng)水平充分先松解椎動脈，隨后使用特氟龍棉團(tuán)置于腦干及椎動脈之間，起到支撐左側(cè)的作用，從而暴露面神經(jīng)根部，并減輕其對面神經(jīng)根部的壓力，這樣就產(chǎn)生足夠的手術(shù)空間。

與文獻(xiàn)［25］報(bào)道一致，本組病例中大部分椎動脈相關(guān)性面肌痙攣患者椎動脈下方可發(fā)現(xiàn)伴行小血管，這正是責(zé)任血管，隨后將特氟龍棉片置入其與面神經(jīng)根部之間。手術(shù)過程中將特氟龍棉片置入正確位置，且不能置入太多特氟龍棉片，以避免減壓不充分或產(chǎn)生新的壓迫。有文獻(xiàn)報(bào)道，90%椎動脈相關(guān)性面肌痙攣患者能通過微血管減壓術(shù)完全緩解癥狀。通過2 a的隨訪，椎動脈相關(guān)性面肌痙攣患者手術(shù)有效率與非椎動脈相關(guān)性面肌痙攣差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MASUOKA 等［6］報(bào)道，86%的椎動脈相關(guān)性面肌痙攣患者術(shù)后面肌痙攣完全消失，同樣認(rèn)為椎動脈相關(guān)性面肌痙攣病例手術(shù)有效率與普通組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例中，小血管壓迫導(dǎo)致的面肌痙攣患者即刻緩解率明顯高于椎動脈相關(guān)組，但最終有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，推測B組病例容易出現(xiàn)延遲緩解的問題，這可能是由于椎動脈壓迫導(dǎo)致面神經(jīng)根部曾受更大的壓迫，從而面神經(jīng)恢復(fù)延遲以及面神經(jīng)運(yùn)動核興奮性降低所致［11-12，26-29］。由于椎動脈相關(guān)性面肌痙攣病例解剖關(guān)系復(fù)雜，壓力高，因此，術(shù)者為解除血管與神經(jīng)之間的壓迫，通常需要進(jìn)行更多的手術(shù)操作及花費(fèi)更多手術(shù)時間。

本研究顯示，椎動脈相關(guān)性面肌痙攣病例術(shù)后即刻發(fā)生腦神經(jīng)損傷發(fā)生率較高，與文獻(xiàn)［13，24，29-30］報(bào)道一致。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)盡量輕柔、細(xì)致。有報(bào)道［13，25，27-28］認(rèn)為，懸吊技術(shù)能有效治療椎動脈相關(guān)性面肌痙攣，但深部懸吊技術(shù)需要更為復(fù)雜的操作，可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率增加。本組中所有病例均使用特氟龍棉片減壓，對于椎動脈相關(guān)性面肌痙攣患者，應(yīng)盡量避免直接在面神經(jīng)根部過度手術(shù)操作，間接建立支撐，緩解其對面神經(jīng)根部壓力，并為減壓制造手術(shù)空間提供了有效辦法［31-33］。

目前回顧性研究集中在不同血管相關(guān)性面肌痙攣，尤其是椎動脈相關(guān)性面肌痙攣。微血管減壓術(shù)是治療面肌痙攣安全有效的方法，與微小血管壓迫導(dǎo)致的面肌痙攣相比，椎動脈相關(guān)性面肌痙攣術(shù)后延遲緩解發(fā)生率及暫時性腦神經(jīng)損傷發(fā)生率較高，同時，手術(shù)操作難度及時間更長，術(shù)中應(yīng)更為耐心細(xì)致，以達(dá)到最好的結(jié)果。