王雅明 項(xiàng)文平 牛翻燕 岳雅蓉 付琨燕

1）包頭醫(yī)學(xué)院中心臨床醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 0140402）包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040 3）巴彥淖爾市醫(yī)院，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000

腦卒中在全球范圍內(nèi)是第二大死因，是中國居民致死、致殘的首位病因，嚴(yán)重危害國民健康［1］。偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）又稱卒中后肩痛，是指患者肩部在靜止或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的疼痛［2］，研究報(bào)道HSP 的發(fā)生率為16%～84%［3］。HSP可以在卒中后2 周左右出現(xiàn)，但通常發(fā)生在卒中后2～3個(gè)月［4］。

HSP的病因復(fù)雜，大致可歸納為神經(jīng)因素、機(jī)械因素和心理因素，臨床較為常見的有上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失、感覺異常、粘連性囊炎［4］、肩痙攣［5］、肩關(guān)節(jié)半脫位［2，4］等，這些病因可獨(dú)立出現(xiàn)，也可同時(shí)存在。HSP 可導(dǎo)致卒中患者疼痛延緩、阻礙上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)、住院時(shí)間延長、生活質(zhì)量降低，對患者產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，同時(shí)加重醫(yī)療總負(fù)擔(dān)，所以，臨床越來越重視卒中患者HSP 的防治。因此，根據(jù)不同的病因選取合適、有效的評估是防治HSP 的關(guān)鍵。在腦卒中康復(fù)治療過程中，評估也是干預(yù)過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)，良好可靠的康復(fù)評定是卒中康復(fù)治療的基礎(chǔ)。本文對近年來國內(nèi)外卒中后HSP相關(guān)評估方法進(jìn)行綜述，為HSP 評估方法的優(yōu)化和進(jìn)一步探索提供依據(jù)。

1 主觀評估（量表）

1.1 視覺模擬評分量表視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）是一種主觀的心理學(xué)方法，用于疼痛評估，使用靈活、方便且易于掌握，被廣泛應(yīng)用于臨床，其有效性、可靠性及靈敏度也在相關(guān)研究中被證實(shí)［6］?；痉椒ㄊ鞘褂靡粭l長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受最劇烈的疼痛，患者根據(jù)感受到的疼痛去移動(dòng)標(biāo)尺，0點(diǎn)到標(biāo)記點(diǎn)的長度代表患者的疼痛水平，分值越高，代表疼痛程度越嚴(yán)重［7］。目前國內(nèi)外有眾多研究采用VAS 評估卒中患者的肩痛程度［8-13］，然而，在不同年齡的慢性疼痛患者中，其表面效度相對于FPS、VDS、NRS 最低［14］；此外，在中度疼痛的患者中，有研究表明其精確度有限，波動(dòng)范圍22～65 mm［15］，其測量結(jié)果可信性有待考量；再者，VAS 較為主觀抽象，需要被測者具有一定的抽象理解能力，由于兒童和老年人可能存在理解能力不足的情況，使得VAS 在這兩類人群中的應(yīng)用受到限制，所以，對于老年人使用VAS 的有效性存在爭議，因僅這一點(diǎn)就可能對卒中人群產(chǎn)生影響［16］。CHUANG 等［17］提出，VAS 不推薦給有認(rèn)知或視覺空間障礙的卒中患者，因此，使用VAS評估HSP患者仍需進(jìn)一步研究。

1.2 數(shù)值評分量表數(shù)值評分量表（numerical rating scale，NRS）是臨床上最常用的疼痛量表之一，是一種可靠的疼痛評估工具［18］，類似于VAS采用0～10 數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度，較適用于老人和文化程度低的患者［16］，且受非疼痛強(qiáng)度因子影響較小［19-20］；同時(shí)，在成人疼痛評估中的信度、效度、反應(yīng)性高于其他量表，但在兒童中容易出現(xiàn)偏差［16］。目前已有許多研究 采 用NRS 評 估 卒 中 患 者 的 肩 痛 程 度［3，21-22］。FERREIRA-VALENTE 等［18］通過比較VAS、NRS、主訴疼痛分級法（verbal rating scale，VRS）和修訂版面部表情疼痛量表（faces pain scale-revised，F(xiàn)PS-R）在檢測疼痛刺激差異性和反應(yīng)性的相對效應(yīng)方面得出，在其他條件相同的情況下，4 種量表中的任何一種都可以用來檢測疼痛的變化，但當(dāng)需要特別敏感的疼痛強(qiáng)度測量時(shí)，NRS 和VAS 可能會被首先考慮。此外，也有研究通過比較NRS、VAS、VDS 發(fā)現(xiàn)，NRS的反應(yīng)性和可比性明顯高于另外兩者［16］，因此，基于其他考慮，研究人員可能會在許多設(shè)置中選擇NRS 而不是VAS。然而KIM 等［22］的研究提到，由于存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙而無法描述疼痛的患者，所以無法預(yù)測這些人的HSP。未來的研究應(yīng)設(shè)計(jì)出一種評估認(rèn)知障礙患者肩痛的方法。

1.3 肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)肩關(guān)節(jié)疼痛和功能 障 礙 指 數(shù)（shoulder pain and disability index，SPAID）是一種自我評估工具，該評分系統(tǒng)最大特點(diǎn)是主觀問卷式，包括13 個(gè)問題，由5 個(gè)疼痛問題和8個(gè)功能問題組成，問題的答案是開放式的，答案是一條標(biāo)有兩個(gè)極端的橫線，患者根據(jù)自身情況在橫線上畫出位置，每個(gè)問題均使用VAS方式評分，通過公式換算，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)疼痛功能障礙程度越重，0分為正常［14］。它是一種有效記錄患者因肩痛引起的疼痛和能力喪失的工具，特別是與NRS 結(jié)合使用時(shí)，SPADI 總分也可作為肌腱套撕裂所致的慢性疼痛患者神經(jīng)性疼痛的預(yù)后因素［23］。該量表篇幅短，易于理解，完成及評分時(shí)間不超過5 min，對時(shí)間較短的臨床醫(yī)生具有一定的參考價(jià)值。由于不同國家的文化差異，許多國家都對本國譯版的可靠性或反應(yīng)性進(jìn)行了研究，中國也不例外。YAO 等［24］對中文版SPADI 的心理測量特性進(jìn)行了評估，得出它是有效和可靠的，可用于測量漢語患者肩痛的疼痛和殘疾程度。WANG等［25］在癥狀性肩痛上也得出相同的結(jié)論。目前國內(nèi)外已有研究者應(yīng)用SPAID 評估HSP患者的肩部疼痛和殘疾程度［22］。然而CLAUSEN等［26］發(fā)現(xiàn)，在肩峰下撞擊綜合征患者中存在盂肱力量和主動(dòng)外展活動(dòng)度的明顯缺陷，而SPADI 評分主要反映疼痛程度，而不是肩峰下撞擊綜合征患者的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度損傷，因此，用SPADI評估因肩峰下撞擊綜合征導(dǎo)致肩部疼痛的卒中患者可能存在不足。

1.4 ShoulderQShoulderQ 是一種系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的工具，專門用于獲得性腦損傷人群。在一群可能難以完成問卷的獲得性腦損傷患者［60%有認(rèn)知和（或）溝通缺陷］中進(jìn)行的心理測量評估顯示，ShoulderQ的重測信度均為中等［27］。它包括語言和視覺圖形評分量表問題，簡單地為卒中后的語言/視覺空間缺陷患者提供。ShoulderQ旨在評估有認(rèn)知和溝通障礙的偏癱患者的肩關(guān)節(jié)疼痛［28-29］。

1.5 卒中后面部疼痛量表補(bǔ)充縱向數(shù)值疼痛評定量表（NPRS-FPS）人們提倡將縱向疼痛數(shù)值評定量表（Numerical Pain Rating Scale，NPRS）和面部疼痛量表（Face Pain Scale，F(xiàn)PS）相結(jié)合來測量卒中后的疼痛。NPRS 比VAS 更實(shí)用、易于管理和記錄，不需要清晰的視覺、靈巧度、紙或筆。FPS 由6 種不同的面部表情組成，從微笑到哭泣，去表達(dá)不同的疼痛強(qiáng)度，使用簡單、直觀，不同年齡段的人都易于理解［16］。NPRS-FPS 的可靠性相當(dāng)高，具有更好的敏感性，提供了更準(zhǔn)確的疼痛評估，相比口頭評分量表，穩(wěn)定性更高，隨時(shí)間變化不大。CHUANG等［17］研究表明，測量卒中后疼痛的垂直NPRS-FRS 的最小真實(shí)差異為1.87，且NPRS-FPS 的相對可靠性在右側(cè)腦損傷患者中似乎優(yōu)于左側(cè)腦損傷患者，不過該實(shí)驗(yàn)也有局限性：參與者的疼痛強(qiáng)度從無疼痛到中度疼痛不等，只檢查了少數(shù)無疼痛到中度疼痛的參與者，不能代表卒中患者的一般人群，所以，由于其排除標(biāo)準(zhǔn)，該結(jié)果不能推廣到有認(rèn)知缺陷的卒中患者中。

2 肩關(guān)節(jié)軟組織觸診法

肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeral subluxation，GHS）是偏癱肩痛的常見病因之一，表現(xiàn)為肱骨頭自肩關(guān)節(jié)盂向前、向下滑動(dòng)，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷，臨床上常采用肩部觸診初步評估患者是否有肩關(guān)節(jié)半脫位，且指診法的可信度和有效性已被證實(shí)［29］。操作方法：患者取坐位，雙上肢自然垂于體側(cè)，操作者用示指去測量患側(cè)肩峰與肱骨頭上緣的距離，診斷界限為半個(gè)橫指，以可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。指診法因操作容易、判斷快速的優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛應(yīng)用于評估HSP 患者是否存在GHS［30-31，45］。然而，這種方法較適用于GHS的初步判斷，對于有陽性體征或體征不明顯的患者，判斷不明時(shí)則會選擇X 線進(jìn)一步明確，再有指診法受患者肩部肌肉的發(fā)達(dá)程度、緊張狀態(tài)以及檢查者手指粗細(xì)、觸診力度不均勻等因素的影響，檢查結(jié)果可能存在誤差，且指診法缺乏檢測GHS 早期癥狀或輕微半脫位的敏感性［45］，所以，臨床常會選擇精確度的X線明確診斷GHS。

3 肩關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度

關(guān)節(jié)活動(dòng)度是評定肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍和功能程度的常用重要指標(biāo)。卒中患者偏癱側(cè)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度在卒中發(fā)作后的第1周內(nèi)出現(xiàn)下降，并在最初幾個(gè)月內(nèi)趨于惡化［35］。活動(dòng)性疼痛評估能使HSP患者的疼痛得到有效重視，有利于提高患者的疼痛管理質(zhì)量［8］。由于卒中患者的偏癱側(cè)上肢往往存在功能障礙及肌力下降問題，所以通常無法很好地完成肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，因此，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（passive range of motion，PROM）相對于主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度更具有客觀性和可靠性。研究發(fā)現(xiàn)，偏癱側(cè)疼痛會導(dǎo)致肩部（前屈、外展、外旋、內(nèi)旋、后伸）相應(yīng)方向關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）受限［22］，所以，通常采用量角器測量卒中患者偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)這5 個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)度，量角器由一個(gè)固定臂及一個(gè)普通長度尺（移動(dòng)臂）組成，兩臂的交點(diǎn)為軸心。測量方法：患者取立位、坐位或仰臥位，以肩關(guān)節(jié)起始位為0°記錄；正?；顒?dòng)范圍：外展90°，前屈70°～90°，后伸40°～45°，外旋45°～0°，內(nèi)旋45°～70°［32］。在患者剛出現(xiàn)疼痛時(shí)記錄度數(shù)，研究員常測兩次取平均值。周媚媚等［32］的研究指出，腦卒中早期偏癱肩痛與肩關(guān)節(jié)5個(gè)方向的被動(dòng)活動(dòng)度之間有明顯相關(guān)性，尤其在被動(dòng)外旋上。同時(shí)，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍的減少（尤其是外展時(shí)）已證明會增加HSP 的風(fēng)險(xiǎn)［33］，所以，必須進(jìn)行正確的肩部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍運(yùn)動(dòng)（passive range of motion exercise，PROME），以最大限度地減少HSP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。許多偏癱患者活動(dòng)手臂的能力有限，對這些人來說，患臂PROME 成為維持肩部活動(dòng)、防止肌肉攣縮、減輕疼痛的主要手段［33］。

4 影像學(xué)方法

4.1 關(guān)節(jié)腔造影關(guān)節(jié)腔造影（arthrography）測量包括關(guān)節(jié)囊體積和形態(tài)，臨床上常被用來評估患者是否具有粘連性囊炎或肩袖損傷。正常情況下關(guān)節(jié)腔體積＞10 mL，關(guān)節(jié)囊邊緣輪廓光滑，存在腋窩隱窩，關(guān)節(jié)腔造影顯示肩關(guān)節(jié)內(nèi)變化［34］。若向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入的空氣＜10 mL，則可對粘連性囊炎作出明確診斷，與粘連性囊炎相關(guān)的其他關(guān)節(jié)內(nèi)改變包括腋窩隱窩減少或缺失和囊膜邊緣不規(guī)則。CHENG 等［35］研究得出，超聲關(guān)節(jié)造影診斷粘連性囊炎的敏感性分別為關(guān)節(jié)填充缺損（91.1%）、滑膜樣異常（75.6%）、肩胛部韌帶增厚＞3 mm（64.4%）、下囊增厚＞3.5 mm（66.7%）。丁國勇等［36］通過MR平掃和MR間接造影對粘連性囊炎的診斷發(fā)現(xiàn)，后者能夠顯示滑膜增生、韌帶增厚、關(guān)節(jié)間隙脂肪墊渾濁征，具有明確的診斷優(yōu)勢。王志斌等［37］發(fā)現(xiàn)，相比MRI和超聲，肩關(guān)節(jié)造影對于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型肩袖損傷有較高的檢出率和準(zhǔn)確性。造影劑從盂肱關(guān)節(jié)囊滲漏提示肩袖撕裂，關(guān)節(jié)造影對肩袖撕裂的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)99%［34］，所以，它被認(rèn)為是診斷肩袖撕裂的標(biāo)準(zhǔn)。OMOUMI等［38］研究發(fā)現(xiàn)，CT 和MR 關(guān)節(jié)造影在評估肩袖撕裂具有相似的診斷性能，幾乎完全一致。一項(xiàng)meta 分析證實(shí)了超聲、MRI和MR關(guān)節(jié)造影在肩關(guān)節(jié)疼痛患者的全層肩袖撕裂特征上具有相似的高度準(zhǔn)確性，在考慮準(zhǔn)確性、成本和安全性時(shí)，超聲則是最佳選擇［39］。劉圣源等［40］的研究指出，常規(guī)MRI異常時(shí)再行MR關(guān)節(jié)造影能顯示的額外陽性信息很少，這類患者可不做MR關(guān)節(jié)造影；常規(guī)MRI為陰性患者再行MR關(guān)節(jié)造影可發(fā)現(xiàn)額外異常結(jié)果。雖然關(guān)節(jié)造影是評估偏癱患者肩關(guān)節(jié)變化的有力診斷工具，然而，由于該技術(shù)耗時(shí)較長、價(jià)格昂貴，需注射造影劑，具有創(chuàng)傷性，可能會引起術(shù)后不適，且關(guān)節(jié)造影可能會漏掉部分法氏囊側(cè)肌腱撕裂，以及其他可以在MR成像中識別的軟組織疾?。?4］，所以，它在臨床中作為常規(guī)檢查存在一定的局限性［41］。

4.2 X線攝影X線常用來評估HSP患者是否存在肩關(guān)節(jié)半脫位［42-43］，通過對比雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X 線片，以確定肩關(guān)節(jié)半脫位和其他表現(xiàn)。X 線評估肩關(guān)節(jié)半脫位的測量方法［44］：在肩部X線片正側(cè)位上，對比兩側(cè)肩峰外端下緣和肱骨頭中點(diǎn)水平線的垂直距離，患側(cè)肩峰與肱骨頭之間的間隙（acromio humeral interval，AHI）值＞14 mm 或患側(cè)AHI 值＞健側(cè)10 mm則可診斷為肩關(guān)節(jié)半脫位［42］。然而X線無法評定肩關(guān)節(jié)是否存在軟組織損傷，僅能發(fā)現(xiàn)有無半位和骨性結(jié)構(gòu)的改變，所以用來評估由軟組織損傷引起的HSP 存在嚴(yán)重不足［45］。X 線在評估肩關(guān)節(jié)半脫位上被認(rèn)為是客觀的，具有很高的可靠性和有效性，但成本、時(shí)間和輻射固有風(fēng)險(xiǎn)等問題限制了其在臨床環(huán)境中的應(yīng)用。

4.3 磁共振成像磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有良好的軟組織分辨率，有多方位切層、多脈沖成像的能力，無創(chuàng)且沒有X 線電離輻射，不需要打造影劑，同時(shí)MRI 對肩關(guān)節(jié)周圍的骨骼、韌帶、肌肉等組織的診斷均有較多優(yōu)勢，所以，MRI 已廣泛用于評估HSP。MRI 能夠顯示盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)退行性變、肩峰下/三角肌下滑囊炎和岡上肌腱炎［46］。在評估患者肩部肌腱套撕裂的大小和位置上，MRI也具有較高的敏感性和特異性（91.1%）［47］。POMPA 等［48］通過增強(qiáng)MRI 檢測到HSP 患者在囊膜增厚以及滑膜囊增強(qiáng)和盂肱腔積液上具有較高的發(fā)生率，這些炎癥異常提示粘連性囊炎。TáVORA等［49］

評估了偏癱側(cè)和對側(cè)無癥狀肩部的MRI和X線表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，MRI對于滑膜囊增厚、滑膜囊強(qiáng)化和肩袖間隙強(qiáng)化的異常表現(xiàn)更為常見。張立寧等［5］的研究提示，肩關(guān)節(jié)攣縮的HSP患者通過MRI顯示出更為嚴(yán)重的軟組織和軟骨損傷，建議患者盡早預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)攣縮。吳龍等［50］通過MRI觀察HSP患者腋囊形態(tài)變化發(fā)現(xiàn)，MRI-T2WI 脂肪抑制技術(shù)對偏癱肩后肩周炎診斷具有特征性價(jià)值，并發(fā)現(xiàn)腋囊厚度可能是限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的重要因素。雖然MRI擁有許多優(yōu)勢，更有人認(rèn)為應(yīng)將MRI作為HSP首選的檢查方法［30］，但HSP患者由于肩痛導(dǎo)致活動(dòng)受限不能配合做出正常體位，以至于MRI不能動(dòng)態(tài)評估某些部位損傷，且耗時(shí)長，花費(fèi)高，所以MRI一般不推薦作為評估HSP的首選［36］。

4.4 肌肉骨骼超聲（musculoskeletal ultrasound）超聲檢查是一種相對成熟的評估偏癱肩部的工具［30］，它可以在不暴露于電離輻射的情況下進(jìn)行連續(xù)測量，可以用便攜式掃描儀在床邊完成，可以直接測量距離，不需要校正射線放大率，同時(shí)可以診斷并發(fā)的軟組織損傷，對微小病變的敏感性也較高［10，35］。它 在 評 估GHS 方 面 也 具 有 重 要 的 優(yōu) 勢［10，29，51］，KUMAR 等［29］通過比較超聲和指診法測量GHS 得出結(jié)論，超聲可以檢測到輕微的不對稱（0.5 cm），在識別輕微GHS 上比指診法更具優(yōu)勢。此外，肌肉骨骼超聲在評估軟組織病理改變上具有很高的敏感性和準(zhǔn)確性，所以，一些研究使用超聲評估HSP患者肩部軟組織損傷，包括肩袖肌腱疾病、岡上肌腱病變［23］、肱二頭肌肌腱炎［10，23，36］、滑囊炎［52］、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎［23］。吳順林等［53］通過對存在軟組織病變的HSP患者進(jìn)行X 線和超聲對比發(fā)現(xiàn)，實(shí)施超聲診斷十分可行，診斷率高于X 線，同時(shí)具備很好的重復(fù)性。KORKMAZ等［10］研究發(fā)現(xiàn)，超聲對肩部軟組織病變的評估，特別是對運(yùn)動(dòng)功能和睡眠質(zhì)量較差的老年患者，可提供更有建設(shè)性和個(gè)性化的康復(fù)應(yīng)用。有研究提出超聲雖在檢測肩袖破裂方面具有較高的靈敏度和特異性，但超聲在確定破裂尺寸方面仍有局限性，尤其是在病變微小的情況下［54］。超聲也可對運(yùn)動(dòng)功能水平下降［36-37］、肌張力異常［6］、臂叢神經(jīng)損傷［55］等上述HSP 病理生理機(jī)制進(jìn)行早期評估。因此，正是由于超聲設(shè)備方便易攜、無創(chuàng)、費(fèi)用低廉，可在關(guān)節(jié)活動(dòng)下動(dòng)態(tài)評估，必要時(shí)可與對側(cè)同時(shí)作對照研究，患者的可及性也較好，所以，目前認(rèn)為超聲是檢查偏癱患者肩部病變的首選方法［41］。

5 結(jié)論與展望

由于HSP 的病因十分復(fù)雜，國內(nèi)外學(xué)者探索的腳步從未止歇，雖然繁多的評估方法代表著人們的重視程度，但同時(shí)也給醫(yī)學(xué)研究的討論帶來困難，目前世界上還沒有一個(gè)綜合性、系統(tǒng)性的針對HSP 患者肩關(guān)節(jié)功能的評估方法。我們往往推薦多種評估方法聯(lián)合使用，獲得更為準(zhǔn)確、可靠的評估結(jié)果，但這些方法仍存在一定缺陷，還需要大量的研究進(jìn)一步證實(shí)。隨著人類對HSP 的不斷深入研究，相信終有一天能夠準(zhǔn)確地選出合適的方法評估偏癱患者，從而防治HSP，減輕患者痛苦，使其重拾生活信心與希望。