袁 磊 曾建強(qiáng) 黃金華

江西省贛州市腫瘤醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000

經(jīng)右側(cè)開胸單肺通氣下縱隔腫瘤切除術(shù)會導(dǎo)致嚴(yán)重的難以忍受的術(shù)后急性疼痛。開胸術(shù)后無法控制的急性疼痛會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率并延長住院時間。如不給予充分有效的治療，可導(dǎo)致開胸術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，延長患者的康復(fù)時間。以往，胸段硬膜外阻滯是開胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式。然而胸段硬膜外阻滯可以阻滯交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維，使小動脈擴(kuò)張，周圍阻力下降，加之血液淤積于周圍血管系，靜脈回心血量減少，心排血量下降而照成血壓下降。當(dāng)阻滯平面高至T以上時心臟交感神經(jīng)部分被阻滯，迷走神經(jīng)呈相對亢進(jìn)，將導(dǎo)致心率緩慢，心臟射血力量減弱。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)在麻醉科的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯得以實(shí)現(xiàn)。近幾年一種新的神經(jīng)阻滯方法，即超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，它主要是在腋中線的前鋸肌淺層或前鋸肌的深層肌間隙注射局麻藥，通過阻斷肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支來為半側(cè)胸廓提供鎮(zhèn)痛作用?；诖耍狙芯窟x取40 例全麻下經(jīng)右側(cè)開胸單肺通氣下縱隔腫瘤切除手術(shù)患者作為研究對象，探討超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月江西省贛州市腫瘤醫(yī)院收治的40 例全麻下經(jīng)右側(cè)開胸單肺通氣下縱隔腫瘤切除手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為前鋸肌平面阻滯組（S 組）和胸段硬膜外阻滯組（E 組），每組各20 例。兩組患者的性別、年齡、體重、身高等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)江西省贛州市腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[【2021】醫(yī)準(zhǔn)審第（2）號]，患者和家屬已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為縱隔腫瘤且腫瘤位置靠近右側(cè)；②需要進(jìn)行經(jīng)右側(cè)開胸單肺通氣下縱隔腫瘤切除手術(shù)治療；③穿刺部位無感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位有感染者；②精神病、嚴(yán)重神經(jīng)癥等不能合作的患者；③止血功能異常的患者；④嚴(yán)重低血容量的患者。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

1.2 方法

手術(shù)前一天常規(guī)進(jìn)行術(shù)前訪視患者，了解病情特別是縱隔腫瘤對其周圍組織、血管、重要器官壓迫的情況和手術(shù)要求，決定穿刺部位。全麻術(shù)前準(zhǔn)備，入室后給與鹽酸右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：22012531）0.5 μg/kg 加入100 ml 0.9%生理鹽水緩慢靜脈點(diǎn)滴。連接心電監(jiān)測儀，測定血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度。輸入晶體液5 ml/（kg·h）。所有麻醉操作和神經(jīng)阻滯都是由同一人完成。E 組在麻醉誘導(dǎo)前患者清醒狀態(tài)下置入胸段硬膜外導(dǎo)管（T），這樣可以避免神經(jīng)和脊髓的損傷。操作方法：患者取左側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁。頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，背部與創(chuàng)面垂直，平齊手術(shù)臺邊緣。擬定T～T棘突間隙穿刺，硬膜外穿刺針斜面朝向頭端并置硬膜外管4 cm?；爻闊o血無腦脊液后給與試驗(yàn)劑量0.25%甲磺酸羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：09200101）3 ml，5 min 后無全脊麻等并發(fā)癥后分2 次追加0.25%甲磺酸羅哌卡因5 ml，間隔15 min。S 組患者采用仰臥位，術(shù)側(cè)手臂外展90°，穿刺前步驟同E 組，采用高頻線陣探頭縱軸放置術(shù)側(cè)腋中線第5 肋，辨識背闊肌、前鋸肌、第5肋及其深面胸膜，常規(guī)消毒皮膚針，針尖指向頭側(cè)，突破背闊肌和前鋸肌后到達(dá)第五肋骨表面回抽無氣無血后注射0.2%甲磺酸羅哌卡因注射液30 ml；可見藥液在筋膜間擴(kuò)散。

兩組患者麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：MD200907）0.15 mg/kg、丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射用液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：E22020810）1.0～2.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：01A10011）0.3 μg/kg、苯磺順式阿曲庫銨（杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，生產(chǎn)批號：22022511）0.5 mg/kg。經(jīng)口插入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號：202101013）后用纖維支氣管鏡定位良好后固定導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。調(diào)節(jié)潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12 次/ min。麻醉維持：丙泊酚中/長鏈脂肪乳、苯磺順式阿曲庫銨靜脈泵注和吸入1%七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20112031）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者入室時（T）、開胸前5 min（T）、開胸后5 min（T）血流動力學(xué)指標(biāo)：心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。②比較兩組術(shù)后4、8、12 h VAS 評分，即視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），VAS 評分采用10 cm 長的尺子，刻度為0～10，分別計為0～10 分，0 分代表無疼痛，10 分代表最嚴(yán)重的疼痛，患者可根據(jù)自己感受程度在直線某一點(diǎn)作記號，以表示疼痛強(qiáng)度。7～10 分代表疼痛劇烈，難以忍受；4～6 分代表疼痛尚能忍受；0～3 分代表輕微疼痛；評分越高，表明疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T1、T2、T3 時候血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

E 組患者不同時期的MAP、HR 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。S 組患者不同時期的MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。E 組患者T、T的MAP、HR 低于T，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組T時的MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T、T時E 組患者M(jìn)AP、HR 低于S 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者T1、T2、T3 血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后4、8、12 h VAS 評分的比較

兩組患者不同時期的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。E 組術(shù)后4、8 h VAS 評分低于S 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后12 h的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后4、8、12 h VAS 評分比較（分，±s）

3 討論

縱隔腫瘤是臨床上常見的胸部腫瘤，大部分為良性，但如不及時治療，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多個系統(tǒng)的障礙，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，經(jīng)右側(cè)開胸單肺通氣下縱隔腫瘤切除術(shù)是一種常見的縱隔腫瘤手術(shù)治療方法。但該方法不僅對患者的創(chuàng)傷大，而且患者術(shù)后疼痛時間持續(xù)較長，術(shù)后長時間的疼痛會妨礙患者深呼吸及排痰這樣必然導(dǎo)致分泌物墜積或肺不張。因此，如何最大限度地控制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛是麻醉醫(yī)師圍手術(shù)時期管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

以往，胸段硬膜外阻滯作為開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”得到了廣泛的臨床應(yīng)用。然而，胸段硬膜外阻滯后患者往往發(fā)生低血壓、心動過緩、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生的概率較高。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是近幾年來一種精確的局部鎮(zhèn)痛方法，該方法具有可視化、定位準(zhǔn)確、安全性高、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)。在超聲引導(dǎo)下在穿刺過程中可以實(shí)時看到穿刺針的進(jìn)針方向和深度，避免損傷血管及周圍組織；及時了解局麻藥在預(yù)設(shè)組織間隙的分布和滯留情況，可以減少局麻藥的用量，減少局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生。如超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯被應(yīng)用于胸科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。該技術(shù)操作簡單、不良反應(yīng)少。前鋸肌起于第1～9 肋骨的外側(cè)面，止于肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣。背闊肌覆蓋于前鋸肌的部分表面，形成前鋸肌淺層的筋膜空間，其間有肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng)主干經(jīng)過。前鋸肌的深層為肋骨外緣和肋間外肌。以右側(cè)腋中線第4 肋間前鋸肌深面給藥為例，前鋸肌深層阻滯是指將局麻藥注射在前鋸肌深面，即肋間外肌和前鋸肌之間。由于前鋸肌的解剖位置比較淺，所以選用高頻探頭引導(dǎo)穿刺，明確前鋸肌和近鄰組織解剖關(guān)系，提高穿刺準(zhǔn)確度，邊給藥邊觀察局麻藥在前鋸肌平面內(nèi)的擴(kuò)散情況，同時患者仰臥位可實(shí)施操作，有效提高患者舒適度。有研究將亞甲藍(lán)注射到6 具尸體的前鋸肌深面的間隙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支全部被染色，提示前鋸肌平面阻滯可通過阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果顯示，T、T時E 組患者的MAP、HR均低于本組T，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因?yàn)樾囟斡材ね庾铚矫娌缓每刂疲铚矫娓?、范圍廣。除感覺神經(jīng)被阻滯外，交感神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)也遭阻滯，由此可引起一系列生理紊亂。最常見的是血壓下降，呼吸抑制。嚴(yán)重者可因腦供血不足而出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、躁動不安等癥狀。另外，由于靜脈壓下降，右房壓下降，通過靜脈心臟反射致心率減慢，此時的靜脈心臟反射的活躍性超過頸總動脈及主動脈反射的活躍度，發(fā)生低血壓后則不易再通過壓力反射而增快心率。本研究結(jié)果顯示，T、T時E 組患者M(jìn)AP、HR 低于S 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。胸段硬膜外阻滯會發(fā)生自主神經(jīng)阻滯，從而影響患者的血流動力學(xué)。然而超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯則不會，這就是本次研究中T、T時患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的原因。本次研究還發(fā)現(xiàn)E 組和S 組術(shù)后4、8 h VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯能對肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支起到明顯的阻滯作用，如果是前鋸肌淺層給予局麻藥的話，還能阻滯該區(qū)域內(nèi)的胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)。這樣就可以達(dá)到對經(jīng)右側(cè)開胸縱隔腫瘤切除手術(shù)的前外側(cè)胸壁提供良好的鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯與胸段硬膜外阻滯在經(jīng)右側(cè)開胸單肺通氣下縱隔腫瘤切除手術(shù)中都有鎮(zhèn)痛效果，但超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯能更好地穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)。對患者術(shù)后前12 h的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯相當(dāng)。有望成為未來開胸縱隔腫瘤切除手術(shù)鎮(zhèn)痛的首選方法。