毛海飛 梅楷波 汪啟明 劉芳蘭

1.江西省上饒市人民醫(yī)院麻醉科，江西上饒 334000；2.江西醫(yī)學高等?？茖W校，江西上饒 334000

創(chuàng)傷性截肢術(shù)后患者常因不同程度的軀體殘疾和缺陷， 會給患者帶來嚴重的生理功能障礙和心理失衡反應(yīng)。幻肢痛是創(chuàng)傷性截肢術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，屬于神經(jīng)性疼痛的一種類型， 是主觀感覺已切除的患肢仍然存在，并伴有不同程度、不同性質(zhì)疼痛的幻覺現(xiàn)象。給創(chuàng)傷性截肢術(shù)后患者帶來嚴重的身心痛苦，嚴重影響患者睡眠及肢體功能康復(fù)。目前臨床上治療幻肢痛主要以緩解疼痛為主，常用的止疼藥物以阿片μ 受體激動劑（如芬太尼）為主，該藥物起效迅速而作用時間短，常適用于各種疼痛中鎮(zhèn)痛。但由于阿片類藥物的長期大劑量的使用會加重不良反應(yīng)發(fā)生率（惡心、嘔吐、抑制呼吸），故需尋找更佳的鎮(zhèn)痛方法。艾司氯胺酮是近年來新研究的一種N-甲基-D 天冬氨酸（Nmethyl-D-aspartate，NMDA）受體拮抗劑，對阿片類藥物具有較強的親和力，能增加鎮(zhèn)痛效果，同時還具有抗抑郁作用。本研究將艾司氯胺酮與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，觀察其對創(chuàng)傷性截肢術(shù)后幻肢痛患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上饒市人民醫(yī)院2019年6月至2020年8月收治84 例創(chuàng)傷性截肢術(shù)后幻肢痛患者作為研究對象，按抽簽法分為對照組和觀察組，每組各42 例。對照組中，男22 例，女20 例；年齡30～70 歲，平均（52.69±5.38）歲；截肢位置：上肢18 例，下肢24 例。觀察組中，男23 例，女19 例；年齡為30～70 歲，平均（53.25±4.98）歲；截肢位置：上肢15 例，下肢27 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①檢查確診為創(chuàng)傷性患者且需行截肢術(shù)；②均為單個肢體截肢；③患者及家屬知情同意書。排除標準：①凝血功能障礙的患者；②合并有其他惡性腫瘤者； ③對本研究中所用的藥物過敏者；④存在嚴重的肝腎功能障礙等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（YHHF-00-12），所有參與本研究的患者均為自愿參與。

1.2 治療方法

兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，微量泵容量100 ml，輸注速度為2 ml/h。對照組采用芬太尼鎮(zhèn)痛，具體為芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：20190408）8 μg/kg+0.9% 100 ml 生理鹽水以微量泵靜脈泵入，維持50 h。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用艾司氯胺酮，具體為芬太尼+艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司， 批號：200417BL）50 mg+0.9% 100 ml生理鹽水以微量泵靜脈泵入，同樣維持50 h。在輸注時監(jiān)測患者生命體征，同時觀察患者有無惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者疼痛情況。用藥前后根據(jù)采用簡化McGill 疼痛問卷評估疼痛，該量表分為由疼痛分級指數(shù)（pain rating index，PRI）、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）及疼痛強度評定分數(shù)（present pain intensity，PPI）組成，PRI 有11 個感覺性詞與4 個情緒性詞，每項程度分為無、輕、中、重4 級，分別計0、1、2、3 分， 可計算出PRI 感覺分、 情緒分和總分；VAS 以一條常10 cm 的線段表示，0 分表示無痛，10分表示難以耐受的疼痛；PPI 分為無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6 個級別，分別以0、1、2、3、4、5 分表示，總分越高，表示疼痛越劇烈。②比較兩組服藥前后睡眠質(zhì)量，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表對睡眠質(zhì)量進行評定，量表包括入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能6個項目，每個子項目評分范圍為0～4 分，得分越高，表示患者睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛情況的比較

兩組患者治療前的疼痛情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組的PRI、VAS、PPI 評分低于治療前，且觀察組PRI、VAS、PPI 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后疼痛情況的比較（分，±s）

2.2 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量的比較

兩組患者治療前睡眠質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能評分均低于治療前，且治療后觀察組入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量的比較（分，±s）

3 討論

創(chuàng)傷性截肢術(shù)后幻肢痛屬于一種神經(jīng)病理性疼痛，外周和中樞神經(jīng)的損傷可能是引發(fā)幻肢痛的重要原因。幻肢痛其實是一種幻覺性疼痛，主要指當軀體的感覺傳入部位被切除后，仍會感到疼痛，且疼痛性質(zhì)較多，以電擊樣、切割樣疼痛為主，常為陣發(fā)性的，可遷延數(shù)十年不等。臨床上靜脈鎮(zhèn)痛是治療截肢術(shù)后幻肢痛的一種極為重要的方法。芬太尼是臨床上常用的阿片類藥物，起效較為迅速且具有較強的鎮(zhèn)痛效果，但其本身存在較多的不良反應(yīng)，如過度鎮(zhèn)靜和呼吸循環(huán)抑制等。艾司氯胺酮作為NMDA 受體拮抗劑，具有較強的麻醉鎮(zhèn)痛效果，同時對呼吸抑制作用較輕， 且有研究表明NMDA 受體在聯(lián)用阿片類藥物后能明顯增加阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果顯示， 治療后觀察組PRI、VAS、PPI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示芬太尼+艾司氯胺酮治療后， 對于減輕患者幻肢疼痛效果更優(yōu)?？紤]原因為芬太尼+艾司氯胺酮可產(chǎn)生協(xié)同或累加的鎮(zhèn)痛效果，更有效地緩解創(chuàng)傷性截肢術(shù)后患者的幻肢痛情況。芬太尼具有較強的鎮(zhèn)痛而廣泛用于臨床，但由于幻肢痛患者個體差異，會有部分患者存在較長的疼痛發(fā)作周期，若長時間大劑量使用芬太尼鎮(zhèn)痛，會使芬太尼在血液中藥物濃度增高，經(jīng)腦脊液以較快的速度向周圍脂肪組織轉(zhuǎn)移，引起呼吸抑制反應(yīng)加重。而艾司氯胺酮主要通過NMDA 受體產(chǎn)生分離麻醉、鎮(zhèn)痛和遺忘作用，且與阿片類藥物具有較強的親和力，與阿片類藥物芬太尼聯(lián)用可以增強其藥效，同時減少芬太尼用藥劑量和藥物不良反應(yīng)，同時艾司氯胺酮作為一種興奮性谷氨酸受體參與疼痛信號的傳遞，能夠抑制其受體通道開放，進而抑制中樞敏化，還能保留自主呼吸，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。且有研究表明，芬太尼易誘發(fā)痛覺過敏，導(dǎo)致患者對疼痛的敏感性增加，而艾司氯胺酮則可有效抑制芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏，因此，同時應(yīng)用芬太尼+艾司氯胺酮可更有效地緩解患者的幻肢疼痛情況。

本研究還顯示，治療后觀察組睡眠質(zhì)量評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示芬太尼+艾司氯胺酮治療后，能明顯提高患者睡眠質(zhì)量。考慮原因為芬太尼+艾司氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用治療不僅可以減輕患者疼痛， 還可以改善患者的不良情緒促進睡眠。創(chuàng)傷性截肢術(shù)后幻肢痛患者不僅生理上存在疼痛，更因肢體殘缺障礙，會出現(xiàn)一些負面心理癥狀，如抑郁、焦慮等情緒， 兩者都會嚴重影響到患者睡眠質(zhì)量?；弥词腔颊叩囊环N主觀感覺，且焦慮、抑郁等心理會加重患者的幻肢痛， 芬太尼+艾司氯胺酮治療后通過增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性疼痛抑制，從而減低中樞興奮性，可達到較為明顯減輕患者疼痛的作用，且艾司氯胺酮還具有抗抑郁作用，對患者情感反應(yīng)較為明顯，能改善患者的抑郁情緒，來提高患者睡眠質(zhì)量。

綜上所述，司氯胺酮聯(lián)合芬太尼治療創(chuàng)傷性截肢術(shù)后幻肢痛患者后，能有效緩解其疼痛，提高睡眠質(zhì)量，促進患者盡快康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。