郭雪峰

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆 烏魯木齊， 830002）

急性心肌梗死（AMI）屬于冠心病患者較為嚴(yán)重的疾病類(lèi)型之一，早期患者多表現(xiàn)出胸前壓榨感、胸痛以及胸悶現(xiàn)象，同時(shí)伴隨放射性疼痛和出汗等癥狀。急性ST段抬高型心肌梗死是急性冠脈綜合征的一種，與其他心梗的癥狀相同，主要表現(xiàn)為心電圖不同，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，該病由于透壁性的心梗受累的心肌比較多，心肌缺血的范圍比較廣泛，容易出現(xiàn)很?chē)?yán)重的并發(fā)癥。負(fù)荷STEMI是一種臨床常見(jiàn)的心血管疾病危重癥，發(fā)病率逐年上升，且呈現(xiàn)年輕化的態(tài)勢(shì)。有研究指出，負(fù)荷STEMI的發(fā)病機(jī)制與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，突發(fā)性斑塊破裂或血管內(nèi)皮侵蝕和閉塞性血栓可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流中斷，使得患者出現(xiàn)持續(xù)性心肌壞死和急性心肌壞死等癥狀。負(fù)荷STEMI患者的病灶區(qū)域比較特殊，如果不引起足夠的重視，易增加患者病死率。PIC是當(dāng)前臨床上治療負(fù)荷STEMI患者的有效手段，能夠明顯增加患者冠狀動(dòng)脈血管再通情況。因此本研究隨機(jī)選取2019年1月～2022年1月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院收治的120例高血栓負(fù)荷STEMI患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2022年1月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院收治的120例高血栓負(fù)荷急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法分為觀(guān)察組與對(duì)照組，每組60例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合溶栓適應(yīng)證，無(wú)溶栓絕對(duì)禁忌證；經(jīng)急診冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少存在1支冠狀動(dòng)脈急性閉塞而且管腔直徑大于2.5 mm；發(fā)病時(shí)間小于12 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：參與其他臨床研究的患者；有冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)史的患者；對(duì)于臨床研究藥物過(guò)敏的患者；嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；沒(méi)有控制的嚴(yán)重高血壓患者；已經(jīng)進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者。

1.3 方法

兩組患者在溶栓治療之前，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換藥物、β受體阻滯藥物以及硝酸鹽類(lèi)藥物等進(jìn)行相關(guān)治療。之后使用阿司匹林（生產(chǎn)企業(yè)：廣東九明制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021139，規(guī)格：300 mg/片），首次劑量300 mg/次，隨后應(yīng)用100 mg/次，1次/d。靜脈注射肝素（生產(chǎn)企業(yè)：天津生物化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020505，規(guī)格：2 mL∶1.25 IU/支），首次劑量是4 000 U，之后2 d維持700～1 000 U/h治療。

對(duì)照組患者在上述治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用尿激酶進(jìn)行治療，具體方法：150萬(wàn) U尿激酶（生產(chǎn)企業(yè)：南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H32023290，規(guī)格：10萬(wàn) U/支）加入到0.9%氯化鈉溶液100 mL中，進(jìn)行靜脈滴注，確保在20 min之內(nèi)靜脈滴注完畢。

觀(guān)察組患者給予重組人尿激酶原[生產(chǎn)企業(yè)：天士力生物醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003，規(guī)格：5 mg（50萬(wàn)IU）/支]進(jìn)行溶栓治療，具體方法：將20 mg重組人尿激酶原加入0.9%氯化鈉溶液10 mL中，進(jìn)行靜脈注射，確保在3 min內(nèi)完成。另外應(yīng)用30 mg重組人尿激酶原加入0.9%氯化鈉溶液90 mL中，進(jìn)行靜脈滴注，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。兩組均連續(xù)治療30 d。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察并記錄兩組患者左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）心功能表達(dá)水平。在患者治療前與治療后30 d應(yīng)用心臟多普勒超聲來(lái)評(píng)估患者心功能。

在治療前與治療30 d后分別應(yīng)用彩色多普勒超聲，觀(guān)察并記錄兩組患者ST段回落率、心肌染色分級(jí)（MBG）3級(jí)、校正TIMI計(jì)幀數(shù)（CTFC）和無(wú)復(fù)流（NR）發(fā)生率。

TIMI血流分級(jí)：0級(jí)，血管閉塞遠(yuǎn)端未出現(xiàn)前向血流；1級(jí)，造影劑可部分通過(guò)閉塞區(qū)域，但無(wú)法充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)，造影劑可使冠脈遠(yuǎn)端完全充盈，但造影劑充盈和清除的速度緩慢；3級(jí)，造影劑可完全而迅速地充盈遠(yuǎn)端血管，且清除迅速。

觀(guān)察并記錄兩組患者房顫、心力衰竭和心律失常不良反應(yīng)發(fā)生情況?？偘l(fā)生率=（房顫+心力衰竭+心律失常）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較

兩組患者治療前左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），兩組患者治療后LVESD、LVEDD、LVEF心功能相關(guān)指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），治療后兩組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈血流比較

兩組患者治療前0～1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)冠狀動(dòng)脈血流情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后，觀(guān)察組患者0～1級(jí)冠狀動(dòng)脈血流情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），觀(guān)察組2級(jí)動(dòng)脈血流人數(shù)低于對(duì)照組，3級(jí)動(dòng)脈血流人數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組心肌灌注情況比較

兩組患者治療后，觀(guān)察組ST段回落率、MBG 3級(jí)比例明顯高于對(duì)照組，CTFC和NR發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組的不良心血管事件比較

兩組患者不良心血管事件總發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

當(dāng)前臨床上針對(duì)STEMI患者多采取再灌注治療，通過(guò)手術(shù)、介入治療或者溶栓藥物，開(kāi)通閉塞血管，從而對(duì)缺血組織進(jìn)行再灌注。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)STEMI患者盡早采取再灌注治療措施，能夠及時(shí)恢復(fù)患者心肌血供，減少心肌缺血壞死，進(jìn)而降低STEMI患者的病死率。

重組人尿激酶原是一種新的溶栓藥物，是尿激酶的前體，進(jìn)入人體后被激肽釋放酶激活，轉(zhuǎn)化為活性尿激酶，作用于局部血栓，發(fā)揮其溶栓作用，具有很強(qiáng)的纖溶能力和良好的血栓定位特異性。研究發(fā)現(xiàn)，重組人尿激酶原與以往常用的尿激酶相比，重組人尿激酶原可提高冠狀動(dòng)脈的再通率，促進(jìn)ST回落。耿宏旭通過(guò)回歸分析得出結(jié)論，對(duì)于不能及時(shí)采取介入治療的STEMI患者，選擇普友克靜脈溶栓治療可以保證冠脈再通率和安全性。

本研究結(jié)果表明，兩組治療后LVESD、LVEDD、LVEF心功能相關(guān)指標(biāo)均明顯改善，治療后兩組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），由此證明，兩種治療方案都可以改善患者的心功能。分析原因：①尿激酶原存在一定局部特異性溶栓效果，能夠作用在血栓部位的纖維蛋白處，從而促使血栓逐漸溶解，另外尿激酶在作用之后產(chǎn)生的溶解產(chǎn)物，能夠放大級(jí)聯(lián)效應(yīng)，進(jìn)一步增強(qiáng)尿激酶活性，繼而產(chǎn)生強(qiáng)大的溶栓效果；②本研究在基礎(chǔ)治療中增加了冠狀動(dòng)脈內(nèi)推藥物治療，能夠通過(guò)微導(dǎo)管進(jìn)到血栓體部位之后，確保溶栓藥物能夠有效通過(guò)血流，和血栓形成直接接觸，避免血流阻斷之后，溶栓藥物沒(méi)有辦法更好地達(dá)到遠(yuǎn)端。另外，還能夠使藥物對(duì)小的血栓產(chǎn)生持續(xù)高壓刺激，增加溶栓作用，有效解除血管痙攣狀態(tài)，改善心肌循環(huán)，進(jìn)一步提升心功能。兩組患者心功能指標(biāo)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），這可能是因?yàn)榛颊哐ㄘ?fù)荷比較大，無(wú)論是尿激酶和重組人尿激酶都有著一定溶栓作用。兩組患者治療前冠狀動(dòng)脈血流情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后觀(guān)察組患者冠狀動(dòng)脈血流情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。有研究顯示，TMPFC計(jì)數(shù)法應(yīng)用于心臟核磁對(duì)于冠脈微循環(huán)出現(xiàn)障礙的結(jié)果評(píng)價(jià)比較一致，且對(duì)于患者的預(yù)后情況具有重要指導(dǎo)作用。兩組患者治療后，ST段回落率、MBG 3級(jí)比較明顯高于對(duì)照組，CTFC和NR發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。由此證明，應(yīng)用重組人尿激酶原靜脈溶栓能夠進(jìn)一步降低患者機(jī)體冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷，并且在減少無(wú)復(fù)流和血流的同時(shí)，提升患者心肌灌注情況。研究顯示，心肌酶和早期心電圖表現(xiàn)的ST段回落水平能夠及時(shí)反映出患者的心肌再灌注情況，從而評(píng)價(jià)患者的治療效果和預(yù)后情況。兩組患者不良心血管事件總發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），冠脈內(nèi)給予小劑量注射重組人尿激酶原不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加MACE事件，安全性高。

綜上所述，重組人尿激酶原靜脈溶栓可提高患者血管再通情況，改善冠脈血流及心肌灌注，效果確切，安全性好。