郭廣生，張 勇，周煥勉，文 靜，劉勇堅(jiān)，劉益朋

（1 廣州和睦家醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 510000）

（2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 510000）

椎管內(nèi)麻醉是目前臨床外科手術(shù)中較為常用麻醉方式之一，具有起效時(shí)間短、區(qū)域鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)呼吸循環(huán)影響小，患者清醒積極配合、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。但是椎管內(nèi)麻醉往往會(huì)受到患者的體型的影響，對(duì)于肥胖患者而言，由于其腰部脂肪蓄積，難以通過(guò)骨性解剖結(jié)構(gòu)確定椎間隙，反復(fù)試探性椎管內(nèi)穿刺不僅穿刺成功率低，且易于增加并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來(lái)，超聲在麻醉學(xué)科應(yīng)用發(fā)展迅速，日益成為臨床監(jiān)測(cè)、定位、引導(dǎo)安全有效的工具，提高了麻醉安全性和患者滿意度。臨床研究證明，在外科手術(shù)中常采用超聲引導(dǎo)下定位椎間隙及行椎管內(nèi)麻醉，能夠顯著提高一次穿刺成功率。本研究旨在探究超聲在肥胖患者椎管內(nèi)麻醉的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年4 月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行椎管內(nèi)麻醉手術(shù)的肥胖患者90 例，采用隨機(jī)數(shù)表法均分為超聲引導(dǎo)定位組和傳統(tǒng)定位組各45 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①體重指數(shù)（body mass index, BMI）≥32 kg/m；②年齡18 ～55 歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)；④對(duì)局部麻醉藥不過(guò)敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②脊柱畸形，肝、腎功能不全；③外周神經(jīng)病變及神經(jīng)支配皮區(qū)感覺異常；④精神異常。超聲引導(dǎo)定位組中男性18 例，女性27 例；年齡18 ～55 歲，平均年齡（37.4±2.7）歲；ASA Ⅱ級(jí)21 例，Ⅲ級(jí)24 例；BMI（31.1±3.3）kg/m。傳統(tǒng)定位組中男性20 例，女性25 例；年齡18 ～55 歲，平均年齡（38.2±3.1）歲；ASA Ⅱ級(jí)23 例，Ⅲ級(jí)22 例；BMI（30.6±2.7）kg/m。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 90 例椎管內(nèi)麻醉手術(shù)肥胖患者一般資料比較

1.2 方法

患者入院后行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前8 h 禁食，2 h 禁水，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG 及SpO，開放靜脈補(bǔ)液。患者于手術(shù)床上取側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺(tái)邊沿相齊，頭向前胸部屈曲、手包膝位，盡量腰部向后彎曲。超聲引導(dǎo)定位組在超聲引導(dǎo)下及行椎管內(nèi)麻醉：（1）麻醉穿刺前應(yīng)用便攜式二維超聲儀（型號(hào)：M-Turbo，超聲凸陣探頭頻率5 MHz ～10 MHz）定位L-L椎間隙。（2）以短軸切面將探頭置于臀溝上方的骶骨脊柱，融合的骶骨在超聲下是強(qiáng)回聲凹凸不平的表面影像，逐漸向頭端移動(dòng)探頭，定位L棘突，L棘突位置相對(duì)較深，持續(xù)移動(dòng)探頭顯示L、L棘突，并做標(biāo)記。（3）確定好L、L棘突后，旋轉(zhuǎn)超聲探頭，使探頭在正中線上處于長(zhǎng)軸切面，將兩個(gè)棘突之間的間隙定位在屏幕中央。（4）做一條垂直于探頭正中的標(biāo)記線，與之前標(biāo)記的棘突中線垂直相交，兩條線交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。傳統(tǒng)定位組采用傳統(tǒng)手法定位：（1）腰椎棘突連線的后正中線和兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線的交會(huì)處為L(zhǎng)椎間隙或L棘突，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)行椎管內(nèi)穿刺操作，并在皮膚上標(biāo)記。（2）常規(guī)消毒、鋪洞巾，1%的利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)注皮丘及皮下浸潤(rùn)麻醉。（3）采用16 號(hào)Tuohy 穿刺針垂直刺入皮膚，突破黃韌帶時(shí)應(yīng)用注射器注射無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液阻力消失技術(shù)判斷是否進(jìn)入硬膜外腔，然后置入腰麻針，如見腦脊液流出，則穿刺成功。（4）若L-L椎間隙連續(xù)3 次穿刺仍不能見腦脊液流出，則更換間隙重新穿刺，若重新穿刺連續(xù)3 次仍不成功則改變麻醉方式。兩組由同1 位醫(yī)師應(yīng)用同一超聲儀器完成所有超聲操作，由另1 位麻醉主治醫(yī)生完成所有椎管內(nèi)麻醉穿刺操作。各項(xiàng)觀察指標(biāo)均由另一位麻醉醫(yī)師判定并記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者超聲探頭或傳統(tǒng)方法從觸摸皮膚開始到確定好穿刺位點(diǎn)的L、L椎間隙的定位時(shí)間。（2）比較兩組患者局部麻醉針接觸皮膚到可視化腦脊液流出的穿刺時(shí)間。（3）比較兩組患者定位接觸患者開始至硬膜外置管完畢所用總時(shí)間。（4）比較兩組患者穿刺次數(shù)（硬膜外針每退至皮下變換方向即為1 次）與穿刺點(diǎn)的個(gè)數(shù)。（5）記錄并比較穿刺過(guò)程中兩組患者下肢異感不適（如下肢有觸電感或發(fā)麻等）、出血及術(shù)后腰痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者定位時(shí)間、穿刺時(shí)間和總用時(shí)比較

超聲引導(dǎo)定位組定位時(shí)間、穿刺時(shí)間和總用時(shí)均明顯短于傳統(tǒng)定位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者定位時(shí)間、穿刺時(shí)間和總用時(shí)比較（± s, min）

2.2 兩組患者穿刺次數(shù)和穿刺點(diǎn)個(gè)數(shù)比較

超聲引導(dǎo)定位組一次穿刺成功率（82.2%）高于傳統(tǒng)定位組（53.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組穿刺點(diǎn)個(gè)數(shù)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組患者穿刺次數(shù)和穿刺點(diǎn)個(gè)數(shù)比較[n（%）]

2.3 兩組患者穿刺異感等并發(fā)癥比較

超聲引導(dǎo)定位組總并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)定位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者穿刺異感及并發(fā)癥比較[n（%）]

3.討論

超聲在椎管內(nèi)麻醉的臨床應(yīng)用包括椎間隙的定位、穿刺針深度和穿刺難度的預(yù)測(cè)及椎管內(nèi)麻醉穿刺的實(shí)時(shí)引導(dǎo)等。在椎管內(nèi)麻醉開展的過(guò)程中，通常采用人工手法進(jìn)行患者腰椎間隙進(jìn)行定位，隨后完成穿刺操作。但是對(duì)于大體重肥胖患者而言，其腹部脂肪層較厚，受到軟組織影響，人工定位極為困難，故而在開展麻醉定位工作的過(guò)程中往往需要通過(guò)輔助技術(shù)配合完成。在外科麻醉開展的過(guò)程中，對(duì)肥胖患者開展椎管內(nèi)麻醉穿刺極為困難，手法定位需要花費(fèi)較長(zhǎng)的定位時(shí)間，且一次穿刺的成功率較低，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰椎損傷等一系列的并發(fā)癥。隨著便攜式超聲儀器的臨床應(yīng)用普及，新超聲輔助下椎管內(nèi)麻醉廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)麻醉中，通過(guò)超聲儀器能夠?qū)τ诨颊叩难甸g隙進(jìn)行準(zhǔn)確的麻醉，受軟組織影響程度低，從而實(shí)現(xiàn)了快速定位與準(zhǔn)確定位。

本文將超聲引導(dǎo)定位應(yīng)用于肥胖患者椎管內(nèi)麻醉的穿刺中，在兩組患者的定位時(shí)間、穿刺時(shí)間和總用時(shí)方面，超聲引導(dǎo)定位組定位時(shí)間為（3.4±1.2）min，穿刺時(shí)間為（4.9±1.1）min，總用時(shí)為（14.5±4.3）min，傳統(tǒng)定位組定位時(shí)間為（5.9±2.1）min，穿刺時(shí)間為（8.1±2.7）min，總用時(shí)為（16.4±3.9）min，經(jīng)對(duì)比超聲引導(dǎo)定位組定位時(shí)間、穿刺時(shí)間和總用時(shí)均明顯短于傳統(tǒng)定位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），與ARZOLA 等結(jié)果相近。提示椎管內(nèi)穿刺時(shí)使用超聲，雖然定位時(shí)間延長(zhǎng)，但是穿刺時(shí)間明顯縮短，明顯縮短有創(chuàng)操作時(shí)間。BALKI 等研究表明，相對(duì)于傳統(tǒng)觸診法，超聲首次穿刺成功率（65% vs.32%）明顯提高，重復(fù)穿刺次數(shù)和穿刺點(diǎn)個(gè)數(shù)明顯減少。本文結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)定位組一次穿刺成功率（82.2%）高于傳統(tǒng)定位組（53.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組穿刺點(diǎn)個(gè)數(shù)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。超聲引導(dǎo)定位組總并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)定位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示椎管內(nèi)穿刺時(shí)，使用超聲定位技術(shù)，可以使操作者辨識(shí)脊柱的結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確定位椎間隙，提高了椎管內(nèi)穿刺成功率，縮短了穿刺時(shí)間，減少了反復(fù)穿刺及其并發(fā)癥。值得注意的是，超聲在椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用關(guān)鍵是定位清楚棘突，若棘突顯示不清，可以緩慢移動(dòng)探頭先顯示出棘突的陰影部分，順著陰影向淺表部分尋找直到辨別出棘突高亮白色的骨性結(jié)構(gòu)。

綜上所述，通過(guò)超聲來(lái)定位肥胖患者的穿刺位置，預(yù)測(cè)穿刺路徑，顯著降低了穿刺失敗的數(shù)量，減少了麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者滿意度，值得臨床應(yīng)用。