王瑋佳 李昌寧 吳天林 張鑾弟 林巧璇 周騰翔

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院骨傷科，福建福州 350108

由于生活節(jié)奏的加快以及工作環(huán)境的轉(zhuǎn)變，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）已成為困擾人類的主要疾病之一，其主癥為腰腿痛、下肢感覺(jué)障礙及活動(dòng)受限，給個(gè)人及社會(huì)造成了嚴(yán)重影響。目前對(duì)LDH 的治療手段多種多樣，臨床醫(yī)生多以對(duì)癥處理為主，但復(fù)發(fā)率高。 而選擇手術(shù)的患者中，仍有多數(shù)出現(xiàn)術(shù)后綜合征，原因可能與術(shù)后脊柱力學(xué)平衡的重建或微循環(huán)破壞等有關(guān)。因此中醫(yī)藥在LDH的治療中逐漸嶄露“頭角”，其療效顯著，且安全性高。

中醫(yī)認(rèn)為，LDH 發(fā)病歸于督脈陽(yáng)氣虛衰，致精血虧虛，筋骨失養(yǎng)；陽(yáng)衰則衛(wèi)陽(yáng)不固，外邪易侵襲致病。其中肝腎虧虛型為L(zhǎng)DH 常見(jiàn)證型，治療以益氣補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨為主。 故防治LDH 的關(guān)鍵在于，使督脈通達(dá)，以振奮人體陽(yáng)氣，強(qiáng)壯脊柱功能。而“通督強(qiáng)脊、調(diào)理臟腑、扶固陽(yáng)氣”的觀點(diǎn)很早就出現(xiàn)在中醫(yī)發(fā)展的歷程中，并在脊柱病的治療中得到較好運(yùn)用。 故課題組基于“通督強(qiáng)脊”理論，選取就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院骨傷科的60 例肝腎虧虛型LDH 患者作為研究對(duì)象， 通過(guò)點(diǎn)按督脈法與補(bǔ)腎壯筋湯“內(nèi)外”結(jié)合，追本溯源，從“扶陽(yáng)”上治療肝腎虧虛型LDH。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院骨傷科的60 例肝腎虧虛型LDH 患者作為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30 例。試驗(yàn)組中，男13例，女17 例；年齡32～60 歲，平均（46.99±6.39）歲；病程5～17 個(gè)月，平均（11.33±5.40）個(gè)月；對(duì)照組中，男18 例，女12 例；年齡19～55 歲，平均（42.93±7.18）歲；病程6～16 個(gè)月，平均（11.07±4.79）個(gè)月。 兩組患者年齡、性別、病程等一般資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。 本研究已通過(guò)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2021-kl-033）， 同時(shí)所有受試者均自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的西醫(yī)診斷符合《腰椎間盤突出癥診療中國(guó)疼痛專家共識(shí)》中擬定的LDH 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的肝腎虧虛型LDH 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②患者的年齡在19～70 歲，性別不限；③患者的腰3/4、腰4/5 及腰5/骶1 椎間盤單節(jié)段或多節(jié)段突出或膨出，突出物直徑在0.3～0.5 cm；④患者就診時(shí)簡(jiǎn)化版麥吉爾疼痛量表評(píng)估后至少為中度以上疼痛程度[疼痛分級(jí)指數(shù)（pain rating index，PRI）>4 分；視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）>15 分]；⑤患者在療程內(nèi)未接受其他針對(duì)該病的診療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者，或腰椎管狹窄、腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫和脊柱感染等；②腰椎間盤脫出或中央型椎間盤突出者突出程度超過(guò)椎管前后徑1/2 者；③伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病控制不佳或心、腦、肺、腎等重要臟器病變者；④精神病患者和妊娠期婦女；⑤1 個(gè)月內(nèi)有服用非甾體類藥物、激素類藥物治療者。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者采用點(diǎn)按督脈法結(jié)合補(bǔ)腎壯筋湯治療，療程為2 周，總共治療1 個(gè)療程。具體操作如下。 （1）點(diǎn)按督脈法。 ①體位：患者俯臥于治療床上。 ②定位：用甲紫標(biāo)記出風(fēng)府、大椎、至陽(yáng)、命門、腰陽(yáng)關(guān)。③操作步驟：術(shù)者站于患者右側(cè)，沉肩、垂肘、懸腕，用一手拇指指尖（如單手指力不足時(shí)，可用另一手拇指重疊輔以按壓） 逐一點(diǎn)按上述選好的5 個(gè)穴位，要求指端在穴位處逐漸加壓，由輕到重，穩(wěn)而持續(xù)。每穴0.5～1 min，力量以患者出現(xiàn)發(fā)熱、酸脹、傳導(dǎo)為度。④頻次：每2 天治療1 次，療程內(nèi)治療7 次。 （2）補(bǔ)腎壯筋湯內(nèi)服治療：組方為熟地黃15 g，懷山藥12 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，山萸肉9 g，牡丹皮9 g，當(dāng)歸12 g，牛膝9 g，川續(xù)斷12 g，杜仲9 g，白芍9 g，延胡索9 g，青皮6 g，五加皮9 g。 以上藥物混合后加水1 L，煮至150 ml，共煎煮2 次，混合后于早晚分服，1 劑/d。 共服用14 d。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用單純口服補(bǔ)腎壯筋湯治療，療程為2 周，總共治療1 個(gè)療程。 組方、煎藥方式及服藥方法同試驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后的PRI、VAS、 腰椎活動(dòng)度、直腿抬高角度及治療效果，其中PRI 和VAS 均為麥吉爾疼痛量表中的評(píng)分項(xiàng)目，用以評(píng)定治療前后疼痛減輕程度。

（1）PRI：分為感覺(jué)項(xiàng)（A）、情感項(xiàng)（B）與總分（T），A 包含11 個(gè)感覺(jué)性詞，B 包含4 個(gè)情緒性詞，程度分為無(wú)痛、輕、中、重度，分別以0、1、2、3 分表示，T 為A和B 的總和。 分值高低表示疼痛輕重程度，其中疼痛輕度為1～15 分， 疼痛中度為16～30 分， 疼痛重度為31～45 分。 （2）VAS：用1 條10 cm 的直線表示疼痛程度，一端為0，表示無(wú)痛；一端為10，表示劇痛；中間部分代表不同程度的疼痛。其中，疼痛輕度為1～3 分，疼痛中度為4～6 分，疼痛重度為7～10 分。 （3）腰椎活動(dòng)度：用電子肢體角度尺（型號(hào)：82311-300，桂林市晶瑞傳感技術(shù)有限公司） 分別測(cè)量?jī)山M患者的腰椎活動(dòng)度，分為前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈，其中前屈正常范圍在0°～90°，后伸正常范圍在0°～30°，左、右側(cè)屈正常范圍在0°～30°。（4）直腿抬高試驗(yàn)：通過(guò)電子肢體角度尺（型號(hào)：82311-300，桂林市晶瑞傳感技術(shù)有限公司）測(cè)量?jī)山M患者直腿抬高角度，測(cè)量方法——患者仰臥位，檢查者一手托患側(cè)足跟，另一手按于同側(cè)膝前以保持膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高患肢，若出現(xiàn)患側(cè)的下腰或臀部疼痛，并沿坐骨神經(jīng)分布向遠(yuǎn)端放射，即為陽(yáng)性，記錄下此時(shí)的髖關(guān)節(jié)屈曲角度。 正常人直腿抬高可達(dá)80°～90°，并且不發(fā)生疼痛。（5）療效評(píng)價(jià)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，標(biāo)準(zhǔn)具體如下。 ①治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作；②好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，但腰椎功能仍存在活動(dòng)障礙，直腿抬高試驗(yàn)角度50°～69°，可承擔(dān)較輕工作；③未愈：癥狀、體征無(wú)改善?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PRI、VAS 評(píng)分的比較

兩組患者治療前的感覺(jué)項(xiàng)評(píng)分、情感項(xiàng)評(píng)分、PRI總分、VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后的感覺(jué)項(xiàng)評(píng)分、情感項(xiàng)評(píng)分、PRI 總分、VAS 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者治療后的感覺(jué)項(xiàng)評(píng)分、情感項(xiàng)評(píng)分、PRI總分、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后PRI、VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者治療前后腰椎活動(dòng)度的比較

兩組患者治療前的前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈腰椎活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 兩組患者治療后的前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈腰椎活動(dòng)度高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 試驗(yàn)組患者治療后的前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈腰椎活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后腰椎活動(dòng)度的比較（°，±s）

2.3 兩組患者治療前后直腿抬高角度的比較

兩組患者治療前的直腿抬高角度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 兩組患者治療后的直腿抬高角度高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 試驗(yàn)組患者治療后的直腿抬高角度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后直腿抬高角度的比較（°，±s）

2.4 兩組患者治療效果的比較

試驗(yàn)組患者治療后的總有效率為83.3%，高于對(duì)照組的56.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表4 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

3 討論

LDH 屬于脊柱病一類，在中醫(yī)屬“骨痹”，病位在腰，內(nèi)舍于腎，腎又與督脈交會(huì)，故督脈與腰脊病變密切相關(guān)；且從解剖學(xué)角度分析，督脈經(jīng)絡(luò)的分布與人體脊柱相吻合，椎管內(nèi)靜脈系統(tǒng)又與孫絡(luò)的生理功能相聯(lián)系，因此，督脈的病理變化與LDH 的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)。 此外，對(duì)于發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的LDH 患者，從中醫(yī)病機(jī)分析，系手術(shù)雖解除了阻絡(luò)之痰瘀，但肝腎虧虛之本未得到糾正， 手術(shù)又損傷局部氣血，致氣血兩傷，筋脈失卻濡養(yǎng)，御邪無(wú)力，風(fēng)、寒、濕之邪易侵襲督脈腎府，出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀再發(fā)。因此，治療LDH 的關(guān)鍵即在于補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨，兼以輔助行氣活血通絡(luò)之法。

“通督強(qiáng)脊”理論，強(qiáng)調(diào)通調(diào)督脈，振奮督陽(yáng)，溫煦臟腑，增強(qiáng)氣血運(yùn)行，激發(fā)五臟六腑和腦的功能活動(dòng)，對(duì)脊柱病變的治療有指導(dǎo)意義。 如龔德貴等利用推拿手法分期分度治療36 例LDH 患者，歸納出“通督強(qiáng)脊三步七法”治療方案，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在PRI評(píng)分、VAS 評(píng)分及腰椎活動(dòng)度上均優(yōu)于對(duì)照組， 可見(jiàn)通督強(qiáng)脊三步七法能有效減輕LDH 患者痛苦及改善患者生活質(zhì)量。 補(bǔ)腎壯筋湯作為治療肝腎虧虛型LDH 的經(jīng)典古方之一，首載于《傷科補(bǔ)要》，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功效。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)，參與LDH 炎癥反應(yīng)的主要因子有外周血單核細(xì)胞核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（nucleotide binding oligomerization domain-like receptor protein 3 in peripheral blood mononuclear cells，NLRP3）炎癥小體，可促進(jìn)白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等因子生成，導(dǎo)致腰腿痛的發(fā)生。 而補(bǔ)腎壯筋湯可對(duì)NLRP3 炎癥小體的表達(dá)過(guò)程進(jìn)行干預(yù)， 顯著抑制IL-1β、IL-6 炎癥細(xì)胞因子水平，從而緩解根性神經(jīng)痛的癥狀。

本次臨床試驗(yàn)主要研究“通督強(qiáng)脊”理論對(duì)肝腎虧虛型LDH 治療的指導(dǎo)意義。 試驗(yàn)組在“通督強(qiáng)脊”理論指導(dǎo)下， 運(yùn)用點(diǎn)按督脈法結(jié)合補(bǔ)腎壯筋湯治療，研究結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組患者治療后的感覺(jué)項(xiàng)評(píng)分、情感項(xiàng)評(píng)分、PRI 總分、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組患者治療后的前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈腰椎活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組患者治療后的直腿抬高角度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 提示“通督強(qiáng)脊”理論指導(dǎo)下運(yùn)用點(diǎn)按督脈法結(jié)合補(bǔ)腎壯筋湯對(duì)肝腎虧虛型LDH 進(jìn)行治療， 能夠極大程度地緩解患者的痛苦，提高活動(dòng)能力。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的治療總有效率為83.3%，高于對(duì)照組的56.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示患者滿意度高，說(shuō)明基于“通督強(qiáng)脊”理論指導(dǎo)下運(yùn)用點(diǎn)按督脈法聯(lián)合補(bǔ)腎壯筋湯治療肝腎虧虛型LDH 的臨床效果優(yōu)于單純口服補(bǔ)腎壯筋湯。

綜上所述，基于“通督強(qiáng)脊”理論的指導(dǎo)運(yùn)用點(diǎn)按督脈法結(jié)合補(bǔ)腎壯筋湯治療肝腎虧虛型LDH， 能顯著緩解患者腰腿痛的癥狀， 促進(jìn)腰部功能的恢復(fù)，提高患者的生活和工作質(zhì)量。既能體現(xiàn)中醫(yī)“治病求本”的特點(diǎn)，又結(jié)合內(nèi)外兼治的手段，共奏通督強(qiáng)脊、調(diào)理肝脾腎、扶固陽(yáng)氣之療效，對(duì)臨床工作具有指導(dǎo)意義，值得在臨床推廣使用。