江南禹 黎肖笑 肖 霞

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院兒科，江西萍鄉(xiāng) 337000

早產(chǎn)兒是指懷孕37 周前降生的新生兒， 據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，我國每年早產(chǎn)兒占新生兒出生數(shù)的比例為5%～10%。 李蕊等的研究顯示，早產(chǎn)新生兒的死亡率比足月新生兒高10 倍。國外研究表明，發(fā)育支持性護理可以幫助早產(chǎn)兒改善呼吸功能、減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率、促進生長發(fā)育、提高臨床結(jié)局。 發(fā)育支持性護理是一種為了減少早產(chǎn)兒應(yīng)激、促進其生長發(fā)育以及自我調(diào)節(jié)的能力而實施的干預(yù)措施，包括改變對早產(chǎn)兒的照顧方式和環(huán)境等。 雖然在國外已經(jīng)廣泛將發(fā)育支持性護理應(yīng)用于對早產(chǎn)兒的護理工作中，但其使用和實施情況在世界范圍內(nèi)并不相同。 嬰兒體位評估工具是一個教學依據(jù)和教育工具，用來規(guī)范新生兒監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）早產(chǎn)兒發(fā)育支持定位標準。 但是，目前國內(nèi)對將嬰兒體位評估工具指導下的發(fā)育支持性護理使用于早產(chǎn)兒的研究較少。本研究探討基于嬰兒定位評估工具的體位管理結(jié)合發(fā)育支持性護理對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受和臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年2月在江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院出生的60 例早產(chǎn)兒作為研究對象， 按隨機數(shù)字表法將其分為研究組（n=30）和對照組（n=30）。研究組中，男19 例，女11 例；胎齡30～34 周，平均（32.5±0.8）周；出生體重1403～2510 g，平均（1890.3±309.9）g。 對照組中，男20 例，女10 例；胎齡30～33周，平均（32.8±0.8）周；出生體重1382～2549 g,平均（1886.8±316.6）g。 兩組早產(chǎn)兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（HHYI-02-301），早家兒家屬對本研究均知情同意。納入標準：①滿足早產(chǎn)兒診斷指征，胎齡為30～36 周，出生體重為1.5～2.5 kg；②早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定；③早產(chǎn)兒家屬簽署知情同意書。排除標準：①早產(chǎn)兒存在遺傳性疾?。虎谠绠a(chǎn)兒有其他嚴重的疾病，如：先心病和腸閉鎖等；③早產(chǎn)兒家屬存在精神類疾病且無法正確表達。 脫落標準： ①早產(chǎn)兒在護理干預(yù)期間需要進行手術(shù)治療；②早產(chǎn)兒在護理干預(yù)期間發(fā)生病情突然加重或者死亡；③早產(chǎn)兒家屬自愿放棄治療。

1.2 方法

兩組早產(chǎn)兒均給予常規(guī)的發(fā)育支持性護理，對照組采用鳥巢體位支持，研究組使用嬰兒體位評估工具（infant position assessment tool，IPAT） 指導嬰兒鳥巢體位擺放，干預(yù)周期為2 周。

（1）常規(guī)的發(fā)育支持性護理包括。 ①避免噪音以及光線刺激： 為防止對早產(chǎn)兒聽力和視力造成損害，病室內(nèi)聲音保持在30 dB 以內(nèi)，不得超過60 dB。護理操作遵循“四輕”的原則，并將護理工作集中進行，避免多次打擾早產(chǎn)兒。 采用日光燈創(chuàng)建24 h日夜循環(huán)，在確保早產(chǎn)兒安全的基礎(chǔ)上，可以在溫箱上蓋一層黑布，避免光線直射早產(chǎn)兒，對眼睛造成危害，在需要打開黑布時，可用眼罩保護早產(chǎn)兒眼睛。②撫觸護理：選擇早產(chǎn)兒清醒狀態(tài)時，進行撫觸護理，溫水盆浴，盆浴后進行撫觸按摩，先在早產(chǎn)兒全身涂抹撫觸油，按摩頭面部，前胸腹部、手腳、后背部依次按摩，每天按摩1～2 次，每次時間15 min 左右。 ③非營養(yǎng)性吸吮：在早產(chǎn)兒不接受經(jīng)口喂養(yǎng)、喂養(yǎng)不耐受、接受侵入性治療以及哭鬧時， 使用安撫奶嘴來緩解早產(chǎn)兒的緊張情緒。

（2）體位管理護理。①對照組：早產(chǎn)兒以鳥巢作為體位支持。用干凈無菌的松軟棉質(zhì)兒童浴巾來模擬鳥巢，將兩張浴巾對角滾筒式向下卷好，制成一個外形似“鳥巢”的橢圓形，將“鳥巢”放置在嬰兒溫箱中，控制“鳥巢”內(nèi)溫度為30～34℃。 “鳥巢”的大小、溫度等可以根據(jù)早產(chǎn)兒情況進行調(diào)整。 ②研究組：使用IPAT指導鳥巢體位擺位。IPAT的理想體位：早產(chǎn)兒肩部向前；頭位于中線位，保持10°左右的前屈，雙手自由活動，能可以觸摸到臉部；髖部置于中線位不外旋；下肢對齊，自然柔軟的屈曲。 IPAT 包含6 個指標（肩部、手、髖部、下肢、頭部和頸部），各指標采用0～3 分的評分法，符合IPAT 理想體位得3 分，總分0～12 分。早產(chǎn)兒在進入暖箱時開始使用IPAT 進行評分后擺放體位，擺放體位后再次進行評分。每班結(jié)束交接班時，由兩名責任護士對其進行評估，IPAT 得分為2 名護士評分的平均分， 得分低于10 分的早產(chǎn)兒應(yīng)重新擺放體位，擺放體位后再次評分。 在每次接觸早產(chǎn)兒后都應(yīng)重新擺放體位，直至早產(chǎn)兒出暖箱后即可停止。 每次擺放體位前都要給予IPAT 評分， 擺放體位時動作應(yīng)柔和， 使早產(chǎn)兒身體各部位都接近理想的擺放體位。擺放體位順序為由大肌群開始，然后分別為髖-下肢-頭-頸-肩-手。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組早產(chǎn)兒干預(yù)后營養(yǎng)支持情況、 喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況以及臨床結(jié)局。 （1）營養(yǎng)支持情況。記錄兩組早產(chǎn)兒住院期間胃管留置、 全腸內(nèi)營養(yǎng)、呼吸機使用的總時間。（2）喂養(yǎng)情況。①開始和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時的表現(xiàn)，包括熟練度（熟練度=進食初5 min攝入奶量/醫(yī)囑奶量×100%）、攝入奶量比（攝入奶量比=單次經(jīng)口攝入奶量/醫(yī)囑奶量×100%）、 喂養(yǎng)速率（喂奶速率=經(jīng)口總奶量/所用時間）。 觀察早產(chǎn)兒9、12、15、18 時的喂養(yǎng)情況， 采用4 次喂養(yǎng)表現(xiàn)的平均值。 ②喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率結(jié)合鄧永鋒等對喂養(yǎng)不耐受的定義，早產(chǎn)兒發(fā)生以下任一種情況即診斷為喂養(yǎng)不耐受,a.嘔吐：≥3 次/d；b.腹脹：每天腹部圍度增加達到1.5 cm，伴隨腸型；c.胃潴留：潴留量大于上次喂養(yǎng)量的1/3，每天發(fā)生次數(shù)超過2 次；d.胃內(nèi)容物性狀為咖啡色樣；e.大便潛血試驗結(jié)果為陽性；f.呼吸暫停和心動過緩發(fā)生次數(shù)較前一天增多≥50%。 （3）生長發(fā)育情況。測量早產(chǎn)兒出生時與第14 天體重、身長、頭圍情況。（4）臨床結(jié)局。統(tǒng)計兩組早產(chǎn)兒住院期間敗血癥、視網(wǎng)膜病變、貧血、腦室周圍白質(zhì)軟化、支氣管肺發(fā)育不良、膽汁淤積癥等的發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持情況的比較

干預(yù)后，研究組早產(chǎn)兒的胃管留置時間、全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、呼吸機使用時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持情況的比較（±s）

2.2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)狀態(tài)的比較

干預(yù)后，研究組早產(chǎn)兒開口及完全經(jīng)口喂養(yǎng)的熟練度、攝入奶量比、喂養(yǎng)速率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)狀態(tài)的比較（±s）

2.3 兩組早產(chǎn)兒胃腸不耐受情況的比較

干預(yù)后，研究組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組早產(chǎn)兒胃腸不耐受情況的比較[n（%）]

2.4 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況的比較

干預(yù)前，兩組早產(chǎn)兒體重、身長和頭圍比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 14 d 后，兩組早產(chǎn)兒的體重、身長和頭圍均大于本組出生時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組早產(chǎn)兒的體重、身長和頭圍增長大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況的比較（±s）

2.5 兩組早產(chǎn)兒臨床結(jié)局的比較

干預(yù)后，研究組早產(chǎn)兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組早產(chǎn)兒臨床結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

近年來，我國早產(chǎn)兒的出生率呈上升趨勢。 大多數(shù)發(fā)生于產(chǎn)褥期感染、高齡產(chǎn)婦、妊娠期高血壓等產(chǎn)婦。 早產(chǎn)兒由于神經(jīng)、運動、消化系統(tǒng)均和溫度調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟， 出生后容易發(fā)生視網(wǎng)膜病變、膽汁淤積等多種并發(fā)癥，大大降低了早產(chǎn)兒的存活率和生活質(zhì)量。

由于早產(chǎn)兒身體發(fā)育不完全， 四肢肌肉張力低下，導致早產(chǎn)兒四肢疲軟無力，呈伸直狀，長期處于肌張力低下狀態(tài)， 容易導致早產(chǎn)兒運動功能發(fā)育遲緩，甚至導致發(fā)育畸形。 新生兒發(fā)育支持護理的核心要素包括體位管理，這對早產(chǎn)兒出生后的生長發(fā)育至關(guān)重要。 合適的體位姿勢能提高早產(chǎn)兒的肌肉張力，使四肢恢復(fù)其生理性屈曲。早期對早產(chǎn)兒的不良體位進行矯正，給予適當?shù)陌l(fā)育支撐，可以促進早產(chǎn)兒的正常生長發(fā)育。

本研究應(yīng)用IPAT 指導早產(chǎn)兒體位擺放后， 干預(yù)組早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持情況、喂養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，體重、身長和頭圍增長大于對照組（P＜0.05）。 提示基于IPAT 的體位管理與發(fā)育支持性護理相結(jié)合，有利于提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受度程度，促進生長發(fā)育，改善臨床結(jié)局。分析原因， 可能是經(jīng)過IPAT 指導早產(chǎn)兒鳥巢體位擺放后，其頭頸部處于中間的位置，頭部保持10°左右的前屈，避免早產(chǎn)兒的頭頸部過度伸直，可以促進下頜部的肌肉生長發(fā)育，提高早產(chǎn)兒的肌肉力量，增強早產(chǎn)兒的吸吮、吞咽能力，提高早產(chǎn)兒自行吃奶的能力，使其能更快地拔除胃管；其次，在合適的體位擺放下用“鳥巢”包圍早產(chǎn)兒，可以使其感到更加舒適和安全，可以改善消化功能，減少腹脹、胃潴留和嘔吐的發(fā)生，讓胃管留置和腸內(nèi)靜脈營養(yǎng)更早停用。 最佳的早產(chǎn)兒擺放體位應(yīng)該是模擬胎兒在母親子宮內(nèi)的體位，將早產(chǎn)兒的手擺放在可以接觸到臉部的位置，有益于早產(chǎn)兒頭部與手的相互作用， 便于早產(chǎn)兒吸吮手指，吸吮手指不僅可以達到自我安慰的目的，還可以提高早產(chǎn)兒的吸吮能力， 進而提高早產(chǎn)兒自行吃奶能力，減少喂養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象，促進體重的增加，改善營養(yǎng)，促進生長發(fā)育，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。 本研究結(jié)果與閆春梅等的研究結(jié)果一致。

綜上所述，將基于嬰兒體位評估的體位管理結(jié)合發(fā)育支持性護理應(yīng)用于對早產(chǎn)兒的護理中，可以改善治療情況、喂養(yǎng)不耐受狀況，促進生長發(fā)育，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得廣泛應(yīng)用和推廣。 但本研究因為樣本數(shù)偏少，研究時間短，故遠期療效無法獲取，今后仍需加大樣本數(shù)，延長研究時間，獲取此種護理在干預(yù)早產(chǎn)兒的長遠效果與價值，為早產(chǎn)兒護理干預(yù)提供更可靠支撐。