梁 博 劉 鵬 黃 艷 鄭 彪 孫培偉 鞏 鵬

深圳大學(xué)總醫(yī)院普外科，廣東深圳 518055

腹腔鏡手術(shù)是一種獨(dú)特的外科技術(shù)，被認(rèn)為是外科發(fā)展史上的里程碑。 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，許多普通外科手術(shù)都可以通過(guò)腹腔鏡手術(shù)完成。一些疾病的內(nèi)鏡手術(shù)甚至已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為外科手術(shù)的黃金標(biāo)準(zhǔn)。然而，腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線漫長(zhǎng)而艱難，以患者為手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)對(duì)象的方法已不再適應(yīng)時(shí)代的要求。 在傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)中，沒(méi)有對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化的腹腔鏡培訓(xùn)。 在腹腔鏡手術(shù)的教學(xué)過(guò)程中， 教師很少允許學(xué)生進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，導(dǎo)致臨床教學(xué)與實(shí)際工作脫節(jié)，這對(duì)傳統(tǒng)的外科教學(xué)方法提出了新的挑戰(zhàn)。 本研究針對(duì)高仿真腹腔鏡模擬教學(xué)培訓(xùn)體系在普外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行調(diào)查和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年10月于深圳大學(xué)總醫(yī)院普外科實(shí)習(xí)的60 名本科生作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組， 每組各30 名。 研究組中，男17 名，女13 名；年齡24～29 歲，平均（26.21±2.11）歲。對(duì)照組中，男19 名，女11 名，年齡24～29 歲，平均（26.33±2.08）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 實(shí)習(xí)生均簽署知情同意書， 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)生在參與研究之前，均未接受腹腔鏡相關(guān)教學(xué)；②配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有類似培訓(xùn)經(jīng)歷者；②因不可抗因素?zé)o法參與研究者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)： 采取傳統(tǒng)教材教學(xué)方式，按照課時(shí)設(shè)定進(jìn)行相關(guān)理論講述，課堂上由教師講述為主，輔助視頻與圖片等，課后留思考題與討論題。

研究組采用高仿真腹腔鏡模擬教學(xué)培訓(xùn)體系：①腹腔鏡外科基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)：通過(guò)授課的方式使學(xué)生了解微創(chuàng)外科發(fā)展歷史與現(xiàn)狀，樹立微創(chuàng)意識(shí)。 了解腹腔鏡設(shè)備的技術(shù)原理、配件構(gòu)成、參數(shù)設(shè)置，重點(diǎn)掌握常規(guī)手術(shù)一般步驟。 ②臨床見(jiàn)習(xí)階段：經(jīng)過(guò)理論培訓(xùn)后，學(xué)生已對(duì)腹腔鏡技術(shù)有了初步了解，在教師指導(dǎo)下，用高仿真腔鏡教模擬訓(xùn)練器體會(huì)操作，增加學(xué)生對(duì)腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)興趣。 觀摩手術(shù)錄像，為學(xué)生提供立體形象和全面的疾病知識(shí)和腹部解剖相關(guān)圖像。 再由帶教老師進(jìn)行相應(yīng)講解與指導(dǎo)，使親學(xué)生自感受腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，初步建立腹腔鏡手術(shù)的印象。③臨床實(shí)習(xí)階段：使用高仿真腔鏡模擬訓(xùn)練器進(jìn)行模擬訓(xùn)練，培養(yǎng)腹腔鏡下的空間感及觸感。 正確識(shí)別重要的解剖標(biāo)志及病理部位。安全有效地使用腹腔鏡器械，包括紗布鉗、沖洗吸引器、單極/雙極電刀、施夾鉗等。利用高仿真腹腔鏡中“精確定位模塊”進(jìn)行腔鏡下雙手配合、視覺(jué)轉(zhuǎn)換及縱深感的練習(xí)；利用其“縫合打結(jié)模塊”進(jìn)行手眼配合、縫合打結(jié)技能練習(xí)。 學(xué)生經(jīng)歷前期的腹腔鏡模擬后，可進(jìn)入手術(shù)室觀摩手術(shù)，充分了解真實(shí)腹腔鏡手術(shù)的畫面和操作要點(diǎn)， 同時(shí)充分感知腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床中的優(yōu)勢(shì)。 再用高仿真腔鏡模擬訓(xùn)練器反復(fù)練習(xí)，在練習(xí)中插入“闌尾切除術(shù)”“膽囊切除術(shù)”等模擬病案，提升學(xué)生的腔鏡操作熟練度，學(xué)習(xí)多種切除和解剖技能，包括出血控制和術(shù)中并發(fā)癥處理。 最終深入到臨床中感知腔鏡術(shù)后患者具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時(shí)間段等優(yōu)點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)、教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)自主性評(píng)分。①培訓(xùn)后考核成績(jī)：培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行系統(tǒng)考核，由系統(tǒng)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行全面分?jǐn)?shù)記錄與評(píng)分。②培訓(xùn)前后學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)自主性評(píng)分：結(jié)合心理專家指導(dǎo)，制作評(píng)估表對(duì)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)態(tài)度進(jìn)行培訓(xùn)前后的觀察與評(píng)估，共包括2 項(xiàng)調(diào)查維度，均為20 分滿，分?jǐn)?shù)增加則學(xué)習(xí)態(tài)度改善，信度系數(shù)為0.79。③教學(xué)方法滿意度：制作實(shí)習(xí)生教學(xué)方法滿意度調(diào)查問(wèn)卷， 通過(guò)網(wǎng)絡(luò)匿名填寫方式進(jìn)行，分為滿意、一般滿意、不滿意，信度系數(shù)為0.89；總滿意度=（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生培訓(xùn)后考核成績(jī)的比較

研究組培訓(xùn)后的切割、釘轉(zhuǎn)移、雙手動(dòng)作得分高于對(duì)照組，打結(jié)用時(shí)、連接縫合用時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組實(shí)習(xí)生培訓(xùn)后考核成績(jī)的比較（±s）

2.2 兩組實(shí)習(xí)生培訓(xùn)前后學(xué)習(xí)興趣、 學(xué)習(xí)自主性評(píng)分的比較

兩組培訓(xùn)前的學(xué)習(xí)興趣、 學(xué)習(xí)自主性評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組培訓(xùn)后的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)自主性評(píng)分高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組培訓(xùn)后的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)自主性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組實(shí)習(xí)生培訓(xùn)前后學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)自主性評(píng)分的比較（分，±s）

2.3 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)方法滿意度的比較

研究組的教學(xué)滿意度高于對(duì)照組， 且研究組的總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)方法滿意度的比較[n（%）]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于腹部外科的臨床診斷和治療活動(dòng)中，并逐漸成為腹部外科醫(yī)生的必備技能之一。在我國(guó)，由于腹腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)不能在醫(yī)學(xué)院的教室里進(jìn)行，只能由相應(yīng)的教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行，臨床實(shí)踐課程往往不能及時(shí)跟上新技術(shù)的發(fā)展，且缺乏教學(xué)實(shí)踐器材，導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法進(jìn)行實(shí)踐操作練習(xí)，最終理論與實(shí)踐脫軌。

本研究結(jié)果顯示，研究組培訓(xùn)后的切割、釘轉(zhuǎn)移、雙手動(dòng)作得分高于對(duì)照組，打結(jié)用時(shí)、連接縫合用時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組培訓(xùn)前的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)自主性評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組培訓(xùn)后的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)自主性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 以往開展腹腔鏡技能培訓(xùn)一般運(yùn)用的模擬器為初代的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱，該模擬器屬于最初用于腔鏡訓(xùn)練的模型，肉眼直視下或連接攝像頭使用，缺點(diǎn)為空間感及視覺(jué)效果不佳，器械操作受力反饋差，從而延長(zhǎng)的初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線。 近些年來(lái)，模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的出現(xiàn)，有效地解決了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式面臨的上述問(wèn)題。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指利用醫(yī)學(xué)教學(xué)模式、標(biāo)準(zhǔn)化病人等模擬教學(xué)方法進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育，它是現(xiàn)代數(shù)字醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，將開創(chuàng)性的方法帶入到了腹腔鏡技能訓(xùn)練中，在高仿真解剖結(jié)構(gòu)的環(huán)境中提供有激勵(lì)性的精簡(jiǎn)關(guān)鍵步驟的培訓(xùn)。 高仿真腹腔鏡模擬器包括一個(gè)跟人體比例一樣的腹部模型，該模型可以用來(lái)根據(jù)培訓(xùn)的案例調(diào)整為頭高腳低位或頭低腳高位等，多種入路的自由選擇可以讓學(xué)員使用不同的戳卡放置來(lái)學(xué)習(xí)器械操作，仿真模擬器可真實(shí)地還原腹腔內(nèi)手術(shù)畫面，三維立體感強(qiáng)，各案例均可自由探查完整腹腔及所有器官， 鏡下畫面高清逼真，可高度還原手術(shù)室體驗(yàn)，自帶傳感器，操作過(guò)程能感覺(jué)到器械與組織器官的觸碰感。 在教學(xué)中采取高仿真腹腔鏡模擬訓(xùn)練體系進(jìn)行培訓(xùn)，可以加強(qiáng)對(duì)普外科實(shí)習(xí)生的技能培訓(xùn)，促進(jìn)實(shí)習(xí)生腹腔鏡操作技術(shù)逐漸熟練，在規(guī)范化操作同時(shí)，與理論知識(shí)結(jié)合，促進(jìn)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣增加，為后續(xù)普外科腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量提供保證。本研究結(jié)果還顯示，研究組的教學(xué)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在教學(xué)中使用高仿真腹腔鏡模擬教學(xué)培訓(xùn)體系可以降低教學(xué)難度，促進(jìn)實(shí)習(xí)生的理解程度，改善實(shí)習(xí)生的接受度等。

綜上所述，對(duì)普外科本科實(shí)習(xí)生，采取高仿真腹腔鏡模擬教學(xué)培訓(xùn)體系可促進(jìn)實(shí)習(xí)生專業(yè)技能提升，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，改善實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方法滿意度，具備一定價(jià)值。