靳鳳彬 李文治 鄭延龍 王德興

1.青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，山東青島 266500；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300000；3.青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復科，山東青島 266500

早在希波克拉底時代，膿毒癥就為古希臘人所知，在當時的認知中，它是一種沒有微生物聯系而導致身體腐敗的疾病，之后波斯醫(yī)生Avicenna 首次將膿毒癥描述為發(fā)熱伴組織腐敗，此后開啟了膿毒癥機制研究的新時期。凝血障礙是膿毒癥病程進展中重要的一環(huán)，這一過程的發(fā)生除了病原體誘導的凝血激活外，包括損傷相關分子模式、中性粒細胞外誘捕網、胞外小泡和糖萼損傷等同樣參與了膿毒癥誘導凝血障礙的發(fā)病。

在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中，并沒有與膿毒癥相對應的病名，多歸在“傷寒”及“溫病”的范疇中進行相應的辨證論治。 在病因方面，我國2008年發(fā)布的《膿毒癥中西醫(yī)結合診治專家共識》中，一定程度上規(guī)范了膿毒癥的辯證及治療。 共識指出膿毒癥的發(fā)病機制主要是由于正氣不足，外邪入侵，抗邪無力從而導致熱度內陷，毒熱、瘀血、痰濁內阻，瘀滯脈絡，進而令各器官受邪而損傷。 在辨證論治方面，多采用“四證四法”，即膿毒癥早期為毒熱證（全身炎癥反應綜合征），繼而傳變，若熱入營血，損壞血管內皮、破壞凝血平衡，則可出現血瘀證[如微循環(huán)障礙、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等]；若熱邪傷正，則出現急性虛證（休克、多器官功能障礙）；而膿毒癥全程均可能出現腑實證（胃腸道功能障礙）。其中熱入營血，由毒熱證轉變?yōu)檠鲎C被認為是病程最重要的轉折點。相對應的四法主要是：清熱解毒法、活血化瘀法、扶正固本法及通里攻下法。 中醫(yī)的四證分類與西醫(yī)膿毒癥的病程分類基本吻合，其中膿毒癥相關凝血功能障礙（sepsis-induced coagulopathy，SIC）多歸在血瘀證這一階段。 在臨床治療及體外試驗的研究中，扶正化瘀法對于SIC 的干預有一定的效果，經過對既往文獻的研究，筆者總結扶正化瘀法治療SIC 的機制主要是分為以下幾個方面。

1 維持內皮完整，減緩內皮損傷

在膿毒癥發(fā)病過程中，炎癥因子及氧化應激對內皮細胞的過度刺激導致內皮細胞過度凋亡，內皮祖細胞（endothelial progenitor cells，EPCs）補充不及時，從而導致血管內皮屏障的破壞。扶正化瘀法主要是通過減少EPCs 向血內的釋放、 抗氧化應激及抗內皮細胞凋亡三個方面來維持內皮完整，減緩內皮損傷。

1.1 促進EPCs 向血內釋放

EPCs 是血管內皮細胞的前體細胞，是具有增殖、遷移、 黏附和分化為血管內皮細胞潛能的干細胞，成人外周血EPCs 主要來源于骨髓，參與受損血管內皮的修復和再生。

賀爽等在對單味中藥與EPCs 相關性的研究中發(fā)現：能夠促進EPCs 增殖，改善其黏附、遷移、體外形成血管能力的中藥復方中多含有活血化瘀藥、 補虛藥，能夠促進EPCs 功能的有效成分亦為補氣活血類中藥的有效成分，如：黃芪的主要成分黃芪甲苷、黃芪多糖；丹參的主要成分丹參素、丹酚酸B、丹參酮ⅡA；丹參的主要成分川芎嗪等。 Hu 等研究發(fā)現：丹紅注射液能促進EPCs 的動員，減輕內皮損傷，促進受損血管內皮的恢復。

在對中藥復方的研究中發(fā)現：當歸補血湯在脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）誘導的內皮損傷中有效，其機制主要是通過調控PI3K/Akt 信號通路從而調節(jié)EPCs 的數量和功能，動員并促進其遷移、歸巢、粘附至受損血管內皮處， 增殖分化為成熟的內皮細胞，促進血管內皮的修復。 同時當歸補血湯還能促進血管內皮生長因子及血管內皮生長因子受體1、 血管內皮生長因子受體2 的表達， 抑制血管內皮生長因子受體1 和血管內皮生長因子受體2 的表達，雙向調節(jié)不同狀態(tài)下血管內皮細胞的增殖作用，能夠促進正常血管內皮細胞及缺氧血管內皮細胞的增殖。另外，張彤等研究發(fā)現補腎活血中藥能使外周血中EPCs 數量明顯增加，且高劑量組比低劑量組更明顯。肖青在研究中發(fā)現：活血通絡，益氣養(yǎng)陰兼清熱解毒法能夠升高PI3K/p-AKT 的表達，促進EPCs 的增殖與遷移。

1.2 抗氧化應激，減少內皮細胞損傷

氧化反應是維持機體能量供應的重要一環(huán)，在正常條件下，線粒體是細胞活性物質的主要來源。 在膿毒癥時，炎癥的刺激導致血管內皮細胞氧自由基快速積聚并得不到有效的排泄，機體氧化-抗氧化失衡，損傷糖萼與內皮細胞，導致血管通透性增加，加劇膿毒癥的進展；導致血管內皮的氧化應激損傷，妨礙內皮細胞功能，降低內皮細胞的抗凝血調節(jié)能力。

在中藥單藥及中藥提取物的研究中，李釗飛在實驗中發(fā)現燈盞花素對HO損傷的人臍靜脈內皮細胞 （human umbilical vein endothelial cells，HUVECs）具有明顯的保護作用，且能夠抑制損傷細胞的脂質過氧化，提高機體抗氧化酶的活性，促進一氧化氮（nitric oxide，NO）的合成從而抑制氧化應激損傷。 王銘銘在研究中發(fā)現西洋參莖葉總皂苷能夠上調內皮細胞PI3K/Akt 通路，從而降低氧化應激反應，維護細胞功能。

在中藥復方的研究中，李然等發(fā)現丹參聯合生脈注射液能夠通過白介素 （interleukin，IL）-23/IL-17軸降低輔助性T 細胞17 （T helper cell 17，Th 17）占比，調節(jié)Treg/Th17 平衡，從而發(fā)揮減輕膿毒癥早期炎癥反應的作用，進而減輕內皮損傷。 何建卓在研究中發(fā)現血必凈能夠通過干預NF-κB 通路， 增加一氧化氮合酶（NO synthetase，NOS）的表達，從而減輕血管內皮氧化應激損傷。 李臻發(fā)現益氣養(yǎng)陰法能夠通過上調過氧化酶的活性，下調丙二醛的濃度從而達到抗氧化應激的作用。 同樣，馬暉在研究中發(fā)現益氣養(yǎng)陰活血法也能通過上調氧化應激相關酶從而抑制氧化應激反應，保護血管內皮。 在對當歸補血的挖掘研究中，秦臻等發(fā)現當歸補血湯含藥血清可上調內皮型NOSmRNA 的表達，促進NO 的分泌，增強細胞抗氧化能力。

1.3 抗內皮凋亡

哺乳動物細胞凋亡的兩種途徑分別是通過活化的Caspase 家族蛋白導致細胞裂解以及B 淋巴細胞瘤-2（B cell lymphoma-2，Bcl-2）家族蛋白調控的線粒體途徑。 Bcl-2 位于線粒體外膜，其高表達可以保護線粒體膜的完整性， 避免線粒體內細胞色素C 等凋亡因子的釋放，從而發(fā)揮抗細胞凋亡功能。膿毒癥條件下，內皮細胞線粒體損傷，從而釋放細胞色素C，這有助于凋亡小體的形成；凋亡小體與Caspase 的反應通過DNA 斷裂和染色質凝聚啟動細胞凋亡，進一步破壞血管內皮的完整性。

李偉在實驗中發(fā)現丹參酮ⅡA 能夠抑制人臍靜脈內皮細胞的凋亡。 李釗飛發(fā)現燈盞花素對糖氧剝奪所致的大鼠腦微血管內皮細胞損傷具有明顯的保護作用，并抑制細胞凋亡，提高細胞凝血與纖溶調節(jié)能力。 胡佳在中藥復蘇合劑對LPS 誘導的膿毒癥大鼠急性呼吸窘迫綜合征治療效果的研究中發(fā)現，復蘇合劑能夠降低腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、Caspse酶的濃度， 從而達到抗內皮細胞凋亡的作用。

2 解除血液高凝狀態(tài)

在膿毒癥發(fā)生時， 大量的炎癥因子釋放入血，激活內源性及外源性兩條凝血途徑，使凝血系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)， 大量凝血物質消耗后機體進入低凝狀態(tài)，最終出現繼發(fā)的纖溶亢進。 在凝血功能紊亂初期，解除血液的高凝狀態(tài)，減少凝血消耗，能夠阻礙病情的進一步發(fā)展，減少DIC 的發(fā)生。

2.1 抗血小板聚集

膿毒癥發(fā)生時，血管內皮的破壞，膠原組織暴露以及炎癥因子的激活， 均可導致血小板的活化和聚集，從而加劇血液高凝狀態(tài)和血栓的形成，同時對血小板進行消耗，為低凝狀態(tài)的發(fā)生打下基礎。

在中藥抗血小板聚集的研究中，活血行氣藥物可抑制血小板的聚集，同時能通過不同的機制來保護血管內皮。 如張倩在體外實驗中發(fā)現：川芎提取物中，洋川芎內酯A 和Z-篙本內酯能明顯抑制凝血酶（thrombin，THR）誘導的洗滌血小板聚集，是強烈的血小板聚集抑制劑，且2 個活性成分是川芎提物中含量最高的成分。 同時從丹紅混煎液中共找出了12 個靶向抗血小板成分，并通過體外試驗證實了其中3 個化合物紫草酸、丹酚酸A 和丹酚酸B 對不種激動劑THR、ADP、U46619 誘導的血小板聚集的直接抑制作用。大黃兼具清熱瀉火，逐瘀通經之效，在現代研究中發(fā)現：大黃可抑制血小板聚集、黏附，清除氧自由基，減輕對血管內皮的損傷。 以敏等在桃仁改善不同類型血液循環(huán)障礙的研究中發(fā)現：桃仁能抑制血小板聚集、多種炎癥細胞因子的釋放，降低炎癥引起的血管通透性，減少肺血管內皮的損傷。李麗君在研究中發(fā)現：當歸可以松弛氣管平滑肌，清除自由基，并能抑制血小板聚集和血栓素等炎癥介質的釋放，對抗微血栓形成，具有保護血管內皮的作用。

2.2 抗凝血作用

膿毒癥時， 血管內皮細胞也合成的抗凝血酶-Ⅲ（antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ） 是血漿中最重要的生理性抗凝物質，它通過與凝血酶等凝血因子形成共價化合物從而滅活凝血因子產生抗凝作用。 大量實驗證明，活血化瘀藥物可通過抑制凝血因子活性，增加抗凝血酶及纖溶酶原的含量，激活蛋白C 系統(tǒng)，而抑制內、外源性凝血途徑，延長凝血酶時間（thrombin time，TT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT） 和活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT），具有顯著抗凝血作用。

李釗飛等在研究中發(fā)現燈盞花素能夠提高細胞凝血與纖溶的調節(jié)能力。 阮灝等在研究中發(fā)現益氣活血法能夠增加抗凝血酶Ⅲ，激活蛋白C 系統(tǒng)，升高纖溶酶原的含量升高，從而增強抗凝系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)活性。 于海鷹等研究發(fā)現預防性給予益氣活血中藥復方制劑芪丹通脈片可顯著提高血管內皮細胞損傷大鼠血漿AT-Ⅲ活性。

諸多研究表明通過合用扶正化瘀之生脈+血必凈注射液，能明顯改善SIC 患者凝血指標，降低患者死亡風險，改善患者預后。 張雷在研究中發(fā)現，扶正化瘀法能夠通過提高纖維蛋白原、 血小板水平，降低PT、TT、APTT 水平來改善膿毒癥患者的高凝狀態(tài)，改善機體微循環(huán)及凝血功能。 周智恩等自擬扶正化瘀之清源生化湯能明顯改善膿毒癥患者PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體等凝血指標。 周慧君在SIC 患者的治療中使用扶正化瘀之參芪化瘀湯明顯降低了患者D-二聚體水平，改善了患者凝血功能紊亂。張冉等在研究中發(fā)現：消栓通絡方（川芎、丹參、黃芪、澤瀉等）可顯著延長大鼠PT 和APTT，其可能通過抑制內外源凝血途徑從而抑制血栓的形成。王曉晨等在研究中發(fā)現水蛭素及水蛭纖溶酶均可直接作用于纖維蛋白及凝血酶，從而發(fā)揮抗凝血作用。 由水蛭及地龍?zhí)崛∥镏瞥傻氖柩ㄗ⑸湟嚎裳娱LPT、APTT、TT，提高AT-Ⅲ活性，減低纖維蛋白原含量，提示其在一定程度上能夠干預凝血，促進纖溶功能。

直至今日，無數的科學家為膿毒癥發(fā)病機制及診治的研究進行著不懈的努力。 然而，膿毒癥在發(fā)病率及致死率方面并未有明顯的下降，仍舊是人類生命健康重要威脅。 在膿毒癥的發(fā)病過程中，難以控制的炎癥反應、凝血功能障礙以及微循環(huán)衰竭被認定為三大特征性病理生理改變機制。 在膿SIC 的發(fā)病過程中，內皮損傷和凝血-纖溶系統(tǒng)功能障礙是疾病進展的重要步驟。

膿毒癥時, 微生物及其致病成分通過病原相關分子模式（pathogen-associated molecular patterns，PAMP），與免疫細胞上的模式識別受體結合，誘導單核細胞和巨噬細胞表面的組織因子表達。 同時，血漿中大量的炎癥介質如TNF-α、IL-1β 和γ 干擾素等通過刺激內皮細胞上的組織因子表達增加從而觸發(fā)了凝血級聯反應， 通過組織因子+內皮-微粒途徑實現促凝作用。組織因子與凝血因子ⅥA、ⅩA 因子、凝血酶和纖維蛋白一起被認為是膿毒癥凝血的主要引發(fā)因子。 另外，炎癥刺激導致內皮細胞啟動線粒體誘導的細胞凋亡，進一步釋放出組織因子和促進凝血因子。由于內皮細胞的損傷和凋亡， 導致內皮細胞釋放的抗凝血酶、組織型纖溶酶原激活物及血栓調節(jié)蛋白（thrombomodulin TM）減少，故而導致蛋白C 系統(tǒng)、凝血纖溶系統(tǒng)功能障礙。另一方面，由于炎癥的刺激，組織因子可以直接激活外源性凝血系統(tǒng)和中性粒細胞外誘捕網，激活血小板并誘導血小板的聚集，促進血栓的形成。 同時由于肝功能的受損，抗凝血酶的生成減少，故而進一步加重凝血功能的障礙。

凝血功能異常是膿毒癥患者常見的并發(fā)癥，嚴重時可并發(fā)DIC，凝血功能障礙可以作為膿毒癥患者病程轉歸的重要拐點來看待。 但目前SIC 的治療和管理尚無統(tǒng)一標準。 中醫(yī)藥提倡辯證論治，膿毒癥相關凝血障礙處于正氣不足以驅邪外出，熱毒入血之機，常用的中藥注射液有血必凈、參附、參麥、痰熱清注射液等。 在諸多臨床試驗中可以發(fā)現，益氣扶正中藥及活血化瘀中藥在維護血管內皮完整性及解除血液高凝狀態(tài)中效果肯定。從以上對中藥及中藥提取物作用機制的總結來看，其作用靶點具有多樣性，為臨床治療SIC 帶來了新的希望。但目前多為小規(guī)模臨床試驗，想要進一步擴大臨床用藥，開發(fā)相對成熟的用藥藥對或中成藥制劑，還需要更大規(guī)模的臨床及藥物提取實驗。