靳鳳彬 李文治 鄭延龍 王德興

1.青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，山東青島 266500；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300000；3.青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，山東青島 266500

早在希波克拉底時代，膿毒癥就為古希臘人所知，在當時的認知中，它是一種沒有微生物聯(lián)系而導(dǎo)致身體腐敗的疾病，之后波斯醫(yī)生Avicenna 首次將膿毒癥描述為發(fā)熱伴組織腐敗，此后開啟了膿毒癥機制研究的新時期。凝血障礙是膿毒癥病程進展中重要的一環(huán)，這一過程的發(fā)生除了病原體誘導(dǎo)的凝血激活外，包括損傷相關(guān)分子模式、中性粒細胞外誘捕網(wǎng)、胞外小泡和糖萼損傷等同樣參與了膿毒癥誘導(dǎo)凝血障礙的發(fā)病。

在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，并沒有與膿毒癥相對應(yīng)的病名，多歸在“傷寒”及“溫病”的范疇中進行相應(yīng)的辨證論治。 在病因方面，我國2008年發(fā)布的《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》中，一定程度上規(guī)范了膿毒癥的辯證及治療。 共識指出膿毒癥的發(fā)病機制主要是由于正氣不足，外邪入侵，抗邪無力從而導(dǎo)致熱度內(nèi)陷，毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀滯脈絡(luò)，進而令各器官受邪而損傷。 在辨證論治方面，多采用“四證四法”，即膿毒癥早期為毒熱證（全身炎癥反應(yīng)綜合征），繼而傳變，若熱入營血，損壞血管內(nèi)皮、破壞凝血平衡，則可出現(xiàn)血瘀證[如微循環(huán)障礙、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等]；若熱邪傷正，則出現(xiàn)急性虛證（休克、多器官功能障礙）；而膿毒癥全程均可能出現(xiàn)腑實證（胃腸道功能障礙）。其中熱入營血，由毒熱證轉(zhuǎn)變?yōu)檠鲎C被認為是病程最重要的轉(zhuǎn)折點。相對應(yīng)的四法主要是：清熱解毒法、活血化瘀法、扶正固本法及通里攻下法。 中醫(yī)的四證分類與西醫(yī)膿毒癥的病程分類基本吻合，其中膿毒癥相關(guān)凝血功能障礙（sepsis-induced coagulopathy，SIC）多歸在血瘀證這一階段。 在臨床治療及體外試驗的研究中，扶正化瘀法對于SIC 的干預(yù)有一定的效果，經(jīng)過對既往文獻的研究，筆者總結(jié)扶正化瘀法治療SIC 的機制主要是分為以下幾個方面。

1 維持內(nèi)皮完整，減緩內(nèi)皮損傷

在膿毒癥發(fā)病過程中，炎癥因子及氧化應(yīng)激對內(nèi)皮細胞的過度刺激導(dǎo)致內(nèi)皮細胞過度凋亡，內(nèi)皮祖細胞（endothelial progenitor cells，EPCs）補充不及時，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮屏障的破壞。扶正化瘀法主要是通過減少EPCs 向血內(nèi)的釋放、 抗氧化應(yīng)激及抗內(nèi)皮細胞凋亡三個方面來維持內(nèi)皮完整，減緩內(nèi)皮損傷。

1.1 促進EPCs 向血內(nèi)釋放

EPCs 是血管內(nèi)皮細胞的前體細胞，是具有增殖、遷移、 黏附和分化為血管內(nèi)皮細胞潛能的干細胞，成人外周血EPCs 主要來源于骨髓，參與受損血管內(nèi)皮的修復(fù)和再生。

賀爽等在對單味中藥與EPCs 相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)：能夠促進EPCs 增殖，改善其黏附、遷移、體外形成血管能力的中藥復(fù)方中多含有活血化瘀藥、 補虛藥，能夠促進EPCs 功能的有效成分亦為補氣活血類中藥的有效成分，如：黃芪的主要成分黃芪甲苷、黃芪多糖；丹參的主要成分丹參素、丹酚酸B、丹參酮ⅡA；丹參的主要成分川芎嗪等。 Hu 等研究發(fā)現(xiàn)：丹紅注射液能促進EPCs 的動員，減輕內(nèi)皮損傷，促進受損血管內(nèi)皮的恢復(fù)。

在對中藥復(fù)方的研究中發(fā)現(xiàn)：當歸補血湯在脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）誘導(dǎo)的內(nèi)皮損傷中有效，其機制主要是通過調(diào)控PI3K/Akt 信號通路從而調(diào)節(jié)EPCs 的數(shù)量和功能，動員并促進其遷移、歸巢、粘附至受損血管內(nèi)皮處， 增殖分化為成熟的內(nèi)皮細胞，促進血管內(nèi)皮的修復(fù)。 同時當歸補血湯還能促進血管內(nèi)皮生長因子及血管內(nèi)皮生長因子受體1、 血管內(nèi)皮生長因子受體2 的表達， 抑制血管內(nèi)皮生長因子受體1 和血管內(nèi)皮生長因子受體2 的表達，雙向調(diào)節(jié)不同狀態(tài)下血管內(nèi)皮細胞的增殖作用，能夠促進正常血管內(nèi)皮細胞及缺氧血管內(nèi)皮細胞的增殖。另外，張彤等研究發(fā)現(xiàn)補腎活血中藥能使外周血中EPCs 數(shù)量明顯增加，且高劑量組比低劑量組更明顯。肖青在研究中發(fā)現(xiàn)：活血通絡(luò)，益氣養(yǎng)陰兼清熱解毒法能夠升高PI3K/p-AKT 的表達，促進EPCs 的增殖與遷移。

1.2 抗氧化應(yīng)激，減少內(nèi)皮細胞損傷

氧化反應(yīng)是維持機體能量供應(yīng)的重要一環(huán)，在正常條件下，線粒體是細胞活性物質(zhì)的主要來源。 在膿毒癥時，炎癥的刺激導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞氧自由基快速積聚并得不到有效的排泄，機體氧化-抗氧化失衡，損傷糖萼與內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致血管通透性增加，加劇膿毒癥的進展；導(dǎo)致血管內(nèi)皮的氧化應(yīng)激損傷，妨礙內(nèi)皮細胞功能，降低內(nèi)皮細胞的抗凝血調(diào)節(jié)能力。

在中藥單藥及中藥提取物的研究中，李釗飛在實驗中發(fā)現(xiàn)燈盞花素對HO損傷的人臍靜脈內(nèi)皮細胞 （human umbilical vein endothelial cells，HUVECs）具有明顯的保護作用，且能夠抑制損傷細胞的脂質(zhì)過氧化，提高機體抗氧化酶的活性，促進一氧化氮（nitric oxide，NO）的合成從而抑制氧化應(yīng)激損傷。 王銘銘在研究中發(fā)現(xiàn)西洋參莖葉總皂苷能夠上調(diào)內(nèi)皮細胞PI3K/Akt 通路，從而降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，維護細胞功能。

在中藥復(fù)方的研究中，李然等發(fā)現(xiàn)丹參聯(lián)合生脈注射液能夠通過白介素 （interleukin，IL）-23/IL-17軸降低輔助性T 細胞17 （T helper cell 17，Th 17）占比，調(diào)節(jié)Treg/Th17 平衡，從而發(fā)揮減輕膿毒癥早期炎癥反應(yīng)的作用，進而減輕內(nèi)皮損傷。 何建卓在研究中發(fā)現(xiàn)血必凈能夠通過干預(yù)NF-κB 通路， 增加一氧化氮合酶（NO synthetase，NOS）的表達，從而減輕血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激損傷。 李臻發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰法能夠通過上調(diào)過氧化酶的活性，下調(diào)丙二醛的濃度從而達到抗氧化應(yīng)激的作用。 同樣，馬暉在研究中發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血法也能通過上調(diào)氧化應(yīng)激相關(guān)酶從而抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護血管內(nèi)皮。 在對當歸補血的挖掘研究中，秦臻等發(fā)現(xiàn)當歸補血湯含藥血清可上調(diào)內(nèi)皮型NOSmRNA 的表達，促進NO 的分泌，增強細胞抗氧化能力。

1.3 抗內(nèi)皮凋亡

哺乳動物細胞凋亡的兩種途徑分別是通過活化的Caspase 家族蛋白導(dǎo)致細胞裂解以及B 淋巴細胞瘤-2（B cell lymphoma-2，Bcl-2）家族蛋白調(diào)控的線粒體途徑。 Bcl-2 位于線粒體外膜，其高表達可以保護線粒體膜的完整性， 避免線粒體內(nèi)細胞色素C 等凋亡因子的釋放，從而發(fā)揮抗細胞凋亡功能。膿毒癥條件下，內(nèi)皮細胞線粒體損傷，從而釋放細胞色素C，這有助于凋亡小體的形成；凋亡小體與Caspase 的反應(yīng)通過DNA 斷裂和染色質(zhì)凝聚啟動細胞凋亡，進一步破壞血管內(nèi)皮的完整性。

李偉在實驗中發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA 能夠抑制人臍靜脈內(nèi)皮細胞的凋亡。 李釗飛發(fā)現(xiàn)燈盞花素對糖氧剝奪所致的大鼠腦微血管內(nèi)皮細胞損傷具有明顯的保護作用，并抑制細胞凋亡，提高細胞凝血與纖溶調(diào)節(jié)能力。 胡佳在中藥復(fù)蘇合劑對LPS 誘導(dǎo)的膿毒癥大鼠急性呼吸窘迫綜合征治療效果的研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇合劑能夠降低腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、Caspse酶的濃度， 從而達到抗內(nèi)皮細胞凋亡的作用。

2 解除血液高凝狀態(tài)

在膿毒癥發(fā)生時， 大量的炎癥因子釋放入血，激活內(nèi)源性及外源性兩條凝血途徑，使凝血系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)， 大量凝血物質(zhì)消耗后機體進入低凝狀態(tài)，最終出現(xiàn)繼發(fā)的纖溶亢進。 在凝血功能紊亂初期，解除血液的高凝狀態(tài)，減少凝血消耗，能夠阻礙病情的進一步發(fā)展，減少DIC 的發(fā)生。

2.1 抗血小板聚集

膿毒癥發(fā)生時，血管內(nèi)皮的破壞，膠原組織暴露以及炎癥因子的激活， 均可導(dǎo)致血小板的活化和聚集，從而加劇血液高凝狀態(tài)和血栓的形成，同時對血小板進行消耗，為低凝狀態(tài)的發(fā)生打下基礎(chǔ)。

在中藥抗血小板聚集的研究中，活血行氣藥物可抑制血小板的聚集，同時能通過不同的機制來保護血管內(nèi)皮。 如張倩在體外實驗中發(fā)現(xiàn)：川芎提取物中，洋川芎內(nèi)酯A 和Z-篙本內(nèi)酯能明顯抑制凝血酶（thrombin，THR）誘導(dǎo)的洗滌血小板聚集，是強烈的血小板聚集抑制劑，且2 個活性成分是川芎提物中含量最高的成分。 同時從丹紅混煎液中共找出了12 個靶向抗血小板成分，并通過體外試驗證實了其中3 個化合物紫草酸、丹酚酸A 和丹酚酸B 對不種激動劑THR、ADP、U46619 誘導(dǎo)的血小板聚集的直接抑制作用。大黃兼具清熱瀉火，逐瘀通經(jīng)之效，在現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)：大黃可抑制血小板聚集、黏附，清除氧自由基，減輕對血管內(nèi)皮的損傷。 以敏等在桃仁改善不同類型血液循環(huán)障礙的研究中發(fā)現(xiàn)：桃仁能抑制血小板聚集、多種炎癥細胞因子的釋放，降低炎癥引起的血管通透性，減少肺血管內(nèi)皮的損傷。李麗君在研究中發(fā)現(xiàn)：當歸可以松弛氣管平滑肌，清除自由基，并能抑制血小板聚集和血栓素等炎癥介質(zhì)的釋放，對抗微血栓形成，具有保護血管內(nèi)皮的作用。

2.2 抗凝血作用

膿毒癥時， 血管內(nèi)皮細胞也合成的抗凝血酶-Ⅲ（antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ） 是血漿中最重要的生理性抗凝物質(zhì)，它通過與凝血酶等凝血因子形成共價化合物從而滅活凝血因子產(chǎn)生抗凝作用。 大量實驗證明，活血化瘀藥物可通過抑制凝血因子活性，增加抗凝血酶及纖溶酶原的含量，激活蛋白C 系統(tǒng)，而抑制內(nèi)、外源性凝血途徑，延長凝血酶時間（thrombin time，TT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT） 和活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT），具有顯著抗凝血作用。

李釗飛等在研究中發(fā)現(xiàn)燈盞花素能夠提高細胞凝血與纖溶的調(diào)節(jié)能力。 阮灝等在研究中發(fā)現(xiàn)益氣活血法能夠增加抗凝血酶Ⅲ，激活蛋白C 系統(tǒng)，升高纖溶酶原的含量升高，從而增強抗凝系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)活性。 于海鷹等研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性給予益氣活血中藥復(fù)方制劑芪丹通脈片可顯著提高血管內(nèi)皮細胞損傷大鼠血漿AT-Ⅲ活性。

諸多研究表明通過合用扶正化瘀之生脈+血必凈注射液，能明顯改善SIC 患者凝血指標，降低患者死亡風(fēng)險，改善患者預(yù)后。 張雷在研究中發(fā)現(xiàn)，扶正化瘀法能夠通過提高纖維蛋白原、 血小板水平，降低PT、TT、APTT 水平來改善膿毒癥患者的高凝狀態(tài)，改善機體微循環(huán)及凝血功能。 周智恩等自擬扶正化瘀之清源生化湯能明顯改善膿毒癥患者PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體等凝血指標。 周慧君在SIC 患者的治療中使用扶正化瘀之參芪化瘀湯明顯降低了患者D-二聚體水平，改善了患者凝血功能紊亂。張冉等在研究中發(fā)現(xiàn)：消栓通絡(luò)方（川芎、丹參、黃芪、澤瀉等）可顯著延長大鼠PT 和APTT，其可能通過抑制內(nèi)外源凝血途徑從而抑制血栓的形成。王曉晨等在研究中發(fā)現(xiàn)水蛭素及水蛭纖溶酶均可直接作用于纖維蛋白及凝血酶，從而發(fā)揮抗凝血作用。 由水蛭及地龍?zhí)崛∥镏瞥傻氖柩ㄗ⑸湟嚎裳娱LPT、APTT、TT，提高AT-Ⅲ活性，減低纖維蛋白原含量，提示其在一定程度上能夠干預(yù)凝血，促進纖溶功能。

直至今日，無數(shù)的科學(xué)家為膿毒癥發(fā)病機制及診治的研究進行著不懈的努力。 然而，膿毒癥在發(fā)病率及致死率方面并未有明顯的下降，仍舊是人類生命健康重要威脅。 在膿毒癥的發(fā)病過程中，難以控制的炎癥反應(yīng)、凝血功能障礙以及微循環(huán)衰竭被認定為三大特征性病理生理改變機制。 在膿SIC 的發(fā)病過程中，內(nèi)皮損傷和凝血-纖溶系統(tǒng)功能障礙是疾病進展的重要步驟。

膿毒癥時, 微生物及其致病成分通過病原相關(guān)分子模式（pathogen-associated molecular patterns，PAMP），與免疫細胞上的模式識別受體結(jié)合，誘導(dǎo)單核細胞和巨噬細胞表面的組織因子表達。 同時，血漿中大量的炎癥介質(zhì)如TNF-α、IL-1β 和γ 干擾素等通過刺激內(nèi)皮細胞上的組織因子表達增加從而觸發(fā)了凝血級聯(lián)反應(yīng)， 通過組織因子+內(nèi)皮-微粒途徑實現(xiàn)促凝作用。組織因子與凝血因子ⅥA、ⅩA 因子、凝血酶和纖維蛋白一起被認為是膿毒癥凝血的主要引發(fā)因子。 另外，炎癥刺激導(dǎo)致內(nèi)皮細胞啟動線粒體誘導(dǎo)的細胞凋亡，進一步釋放出組織因子和促進凝血因子。由于內(nèi)皮細胞的損傷和凋亡， 導(dǎo)致內(nèi)皮細胞釋放的抗凝血酶、組織型纖溶酶原激活物及血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin TM）減少，故而導(dǎo)致蛋白C 系統(tǒng)、凝血纖溶系統(tǒng)功能障礙。另一方面，由于炎癥的刺激，組織因子可以直接激活外源性凝血系統(tǒng)和中性粒細胞外誘捕網(wǎng)，激活血小板并誘導(dǎo)血小板的聚集，促進血栓的形成。 同時由于肝功能的受損，抗凝血酶的生成減少，故而進一步加重凝血功能的障礙。

凝血功能異常是膿毒癥患者常見的并發(fā)癥，嚴重時可并發(fā)DIC，凝血功能障礙可以作為膿毒癥患者病程轉(zhuǎn)歸的重要拐點來看待。 但目前SIC 的治療和管理尚無統(tǒng)一標準。 中醫(yī)藥提倡辯證論治，膿毒癥相關(guān)凝血障礙處于正氣不足以驅(qū)邪外出，熱毒入血之機，常用的中藥注射液有血必凈、參附、參麥、痰熱清注射液等。 在諸多臨床試驗中可以發(fā)現(xiàn)，益氣扶正中藥及活血化瘀中藥在維護血管內(nèi)皮完整性及解除血液高凝狀態(tài)中效果肯定。從以上對中藥及中藥提取物作用機制的總結(jié)來看，其作用靶點具有多樣性，為臨床治療SIC 帶來了新的希望。但目前多為小規(guī)模臨床試驗，想要進一步擴大臨床用藥，開發(fā)相對成熟的用藥藥對或中成藥制劑，還需要更大規(guī)模的臨床及藥物提取實驗。