胡錦波，王順梅，石文韜，段芃嫄，王 斌

(大理大學(xué)，云南 大理 671003)

腎俞穴(BL23)位于第2腰椎棘突下，后正中線旁開1.5寸處，是臨床常用穴位。

嚴(yán)振國[1]通過標(biāo)本解剖研究，認(rèn)為腎俞穴深面為腹后壁，與肝、腎等器官相鄰近，故不宜深刺。邵水金等[2]認(rèn)為腎俞穴若向外斜刺過深，可刺中腎，出現(xiàn)腰痛和尿血。

以往對(duì)腎俞穴與腎相鄰近的認(rèn)識(shí)，主要基于尸體標(biāo)本的傳統(tǒng)解剖學(xué)，而活體的情況如何還缺少實(shí)證數(shù)據(jù)。本研究應(yīng)用磁共振成像技術(shù)，采集腎俞穴水平斷面影像，相當(dāng)于腎俞穴直刺的平面，觀察左腎及右腎的顯示情況，以此了解腎俞穴與腎的位置關(guān)系，提高對(duì)腎俞穴與腎相鄰近的認(rèn)識(shí)，為避免針刺損傷腎提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 測試對(duì)象

160位成年志愿者，男性80例，女性80例，年齡20～43歲。健康，無脊柱側(cè)彎、脊柱畸形等影響測試結(jié)果的疾病。記錄性別、年齡、身高、體重及兩肩胛骨脊柱緣最近間距。志愿者簽署知情同意書，項(xiàng)目研究通過大理大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 磁共振掃描

使用 GE1.5T磁共振掃描儀。預(yù)掃描腰椎矢狀面，厚度4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV300 mm×300 mm，翻轉(zhuǎn)90/T10，NEX2.0，TR3000/TE113。通過矢狀面確定第2腰椎棘突，在棘突下進(jìn)行水平斷面掃描，厚度4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV300 mm×300 mm，翻轉(zhuǎn)90/T10，NEX2.0，TR3000/TE125。見圖1～4。

1.3 確定腎俞穴位置

腎俞位于第2腰椎棘突下，后正中線旁開1.5寸處。1.5寸的數(shù)值確定，根據(jù)兩肩胛骨脊柱緣最近點(diǎn)的距離，即骨度法中的6寸，換算出后正中線旁開1.5寸的實(shí)際數(shù)值，然后使用影像測量定位并標(biāo)識(shí)。見圖1～4箭頭所指處。

1.4 腎位置分析

在采集到的160例志愿者腎俞穴水平斷面圖像上，逐一觀察左右腎的顯示情況，按未見雙腎、僅見右腎、可見雙腎和僅見左腎4種情況進(jìn)行記錄。見圖1～4。

1.4.1 未見雙腎 表明雙腎的下端未達(dá)腎俞穴平面，腎位于腎俞穴水平斷面上方，即針刺直刺時(shí)的平面上方。見圖1。示意圖見圖5-a，該志愿者為女性，23歲，身高155 cm，體質(zhì)量50 kg。

1.4.2 僅見右腎 表明右腎下端達(dá)到腎俞穴平面，左腎下端在腎俞平面上方。見圖2。示意圖見圖5-b，該志愿者為男性，24歲，身高168 cm，體質(zhì)量47.3 kg。

1.4.3 可見雙腎 表明雙腎的下端均達(dá)腎俞穴平面。見圖3。示意圖見圖5-c，該志愿者為女性，25歲，身高152 cm，體質(zhì)量51 kg。

1.4.4 僅見左腎 表明左腎下端達(dá)到腎俞穴平面，而右腎端下未達(dá)腎俞平面。見圖4。示意圖見圖5-d，該志愿者為男性，21歲，身高173 cm，體質(zhì)量76 kg。

1.5 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)

以體質(zhì)量指數(shù)(BMI)作為衡量體型胖瘦程度的依據(jù)。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)采用的標(biāo)準(zhǔn)為[3]，BMI<18.5為體質(zhì)量過輕，18.5≤BMI<24為體重正常，24≤BMI<28為超重，BMI≥28為肥胖。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 腎俞穴平面腎的顯示情況

在腎俞水平斷面圖像上，觀察腎的顯示情況，按未見雙腎、僅見右腎、可見雙腎和僅見左腎4種情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。見表1。腎位置情況構(gòu)成比，男、女之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(n=160，χ2=5.712，P>0.05)。

表1 腎俞與腎位置關(guān)系的觀察結(jié)果

2.2 腎位置與體型的關(guān)系

腎俞穴平面腎位置情況與體型的關(guān)系觀察統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。對(duì)樣本量較多的超重組、正常組進(jìn)行比較，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(n=133，χ2=3.627，P>0.05)。

表2 腎位置與體型關(guān)系的觀察統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 腎的形態(tài)大小

從腎俞水平斷面上腎的顯示情況，可以觀察到不同個(gè)體的腎的大小、軸向等不盡一致。圖2，右腎大小約5.4 cm×4.1 cm；圖3，右腎大小約3.8 cm×2.2 cm,左腎大小約4.0 cm×2.7 cm；圖4，左腎大小約3.1 cm×2.2 cm。

2.4 腎俞到腎的直線距離

依據(jù)影像的比例尺，可以測量腎俞穴體表點(diǎn)到腎表面的最短直線距離。圖2，右腎俞到右腎約5 cm；圖3，右腎俞到右腎約5.8 cm，左腎俞到左腎約5.2 cm；圖4，左腎俞到左腎約9.3 cm。不同個(gè)體存在差異。

3 討論

在正常解剖情況下，腎位于腎俞穴水平斷面上方，腎的下端未達(dá)腎俞直刺時(shí)的平面。腎的正常解剖，左腎上端平第11胸椎體下緣，下端平第2～3腰椎間盤，右腎上端平第12胸椎體上緣，下端平第3腰椎椎體上緣[4],即右腎下端稍低于左腎下端。腎俞穴所在的第2腰椎棘突下緣的水平斷面，約平對(duì)第3腰椎體的中上部,見圖1，雙腎的下端未達(dá)該平面，在觀察的160例中，有62例，占38.75%，屬于這類情況。

腎位置并非固定一致，存在解剖變異的情況，且受體位、呼吸等因素的影響。胡興宇等[5]觀測成年尸體125例與活體123例，觀察兩腎上極與下極同椎骨位置的對(duì)應(yīng)關(guān)系，結(jié)論為左腎在多數(shù)人高于右腎，但有25%的人右腎比左腎高；在生活狀態(tài)腎的位置、大小與在尸體上所見存在差異；腎在三維空間的3個(gè)軸上均有傾斜。朱志超[6]應(yīng)用超聲點(diǎn)追蹤及連續(xù)動(dòng)態(tài)顯示技術(shù)，檢測腎臟在不同體位及不同呼吸深度下的空間位置變化情況。蘭永樹等[7]認(rèn)為腎臟的正常位置主要依賴于腎筋膜、腎周脂肪囊、鄰近器官、腎血管、腹膜及腹壓得以維持，任何原因?qū)е律鲜瞿骋灰蛩匕l(fā)生改變，都可能導(dǎo)致腎臟位置的改變，腎的位置會(huì)受體位、體型和呼吸等因素的影響。袁小旭等[8]從CT影像資料測量仰、俯臥位下腎與結(jié)腸的解剖位置變化和相對(duì)位移，發(fā)現(xiàn)俯臥位時(shí)，左側(cè)腎、結(jié)腸向腹側(cè)明顯移位，右側(cè)腎、結(jié)腸由于肝臟的阻擋，向腹側(cè)移位不明顯。

從160例的觀察結(jié)果可以看出，腎俞穴平面的腎位置情況，按比例高低順序是：未見雙腎(38.75%)、僅見右腎(35.63%)、可見雙腎(21.88%)和僅見左腎(3.75%)。從現(xiàn)有數(shù)據(jù)而言，腎位置下端的高低，男女之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體型正常、超重比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腎的解剖，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明言腎在腰部[9]，《素問·脈要精微論》云:“腰者腎之府。”《靈樞·背腧》曰:“腎俞在十四椎之間?！标P(guān)于腎臟的數(shù)量[10]，《難經(jīng)·四十二難》指出：“腎有兩枚，重一斤一兩?！?/p>

腎俞穴鄰近腎，深刺時(shí)有損傷腎的風(fēng)險(xiǎn)。《刺禁論》云：“刺中腎，六日死?！碧崾玖舜讨袃?nèi)臟的后果很嚴(yán)重，甚至直接危害生命[11]。張仁[12]分析了公開發(fā)表的針刺意外文獻(xiàn)312篇，其中腎損傷2篇，發(fā)生例數(shù)3例。高宇等[13]認(rèn)為腎俞穴解剖深層毗鄰腎臟以及腰動(dòng)靜脈，鄰近肝臟、脾臟，針刺過深或角度不當(dāng)可能致動(dòng)靜脈出血或腎臟損傷。

腎位于腎俞穴的外上方，在腎位置正常的情況下，腎下端未達(dá)腎俞穴水平斷面，腎俞穴直刺過深不會(huì)刺及腎，如本觀察160例患者，未見雙腎62例，占38.75%，約占4成。但腎位置存在解剖變異，變化情況多見，腎下端達(dá)腎俞穴水平斷面的幾率極高，160例中僅見右腎57例(35.63%)、可見雙腎35例(21.88%)和僅見左腎6例(3.75%)，合計(jì)61.25%，約占6成。按單側(cè)計(jì)算，腎俞穴平面顯示右腎92例(57.5%)，左腎41例(25.63%)。因此,腎俞穴針刺時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，不宜深入腹腔，以避免損傷腎。腎俞穴向外上方深刺時(shí)，更易傷及腎。傷及右腎的可能性比左腎更大。

綜上所述，本研究利用現(xiàn)代影像技術(shù)，對(duì)健康成年人腎俞穴與腎鄰近關(guān)系作了實(shí)際測量，初步明確腎俞穴與腎位置的關(guān)系。但兒童、老年人等不同年齡的情況需要進(jìn)一步研究，腎俞穴到腎的距離、角度等問題也需要進(jìn)一步研究，同時(shí)本研究觀察腎俞穴平面腎的顯示情況，只能說明腎下端是否下降到腎俞穴平面，尚不能說明下降的程度。通過本研究有助于明確腎俞穴的解剖特點(diǎn)，提高對(duì)腎俞穴與腎相鄰近的認(rèn)識(shí)，有助于更好地提示針刺風(fēng)險(xiǎn)，避免針刺損傷腎。