吳英寧, 黃莉娜, 古展亮, 葉蘭靜, 李岳勇

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科(廣西百色 533000)

交叉性小腦神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能(crossed cerebellar diaschisis，CCD)被定義為幕上大腦半球功能障礙，引起對側(cè)小腦半球灌注及葡萄糖代謝減低，這種現(xiàn)象可能的發(fā)病機(jī)制是幕上病變引起皮質(zhì)-腦橋-小腦通路興奮性降低有關(guān)[1]。據(jù)文獻(xiàn)[2-5]報道，多種幕上疾病如急性期腦梗死、膠質(zhì)瘤、急性期腦出血等均可誘發(fā)CCD，文獻(xiàn)[6]報道，CCD不僅是一種神經(jīng)放射學(xué)現(xiàn)象，而且還是腦梗死恢復(fù)和治療反應(yīng)的重要預(yù)后指標(biāo)。小腦灌注不足導(dǎo)致的系列病理生理變化和CCD的預(yù)后價值仍不十分清楚。目前關(guān)于腦梗死后是否存在CCD現(xiàn)象的研究主要集中在亞急性和慢性期，關(guān)于急性期的研究資料很少。因此，尋找一種簡便、無創(chuàng)且廣泛可用的成像方法進(jìn)行檢測并深入研究CCD非常有必要。CT灌注(CT perfusion，CTP)是通過靜脈注射對比劑后，對全腦連續(xù)動態(tài)掃描，根據(jù)數(shù)學(xué)模型計算出灌注參數(shù)，如腦血容量(cerebral blood volumn，CBV)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、達(dá)峰時間(time to peak，TTP)、平均通過時間(mean transit time，MTT)；CTP成像方便快捷、禁忌證少等特點(diǎn)，在急性期腦梗死患者是否合并CCD現(xiàn)象具有較大的優(yōu)勢。本研究擬通過CTP技術(shù)對幕上急性期腦梗死患者進(jìn)行研究，探討急性期腦梗死與CCD現(xiàn)象發(fā)生的相關(guān)性，為急性期腦梗死患者的功能恢復(fù)及預(yù)后提供可靠的理論參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年3月在醫(yī)院經(jīng)MRI常規(guī)序列及DWI序列掃描證實(shí)的單側(cè)幕上急性期腦梗死患者88例作為研究對象，所有患者均在急性期行全腦CTP檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI常規(guī)序列及DWI序列證實(shí)為急性期腦梗死；(2)發(fā)病時間>6 h且<3 d；(3)在本院住院并保守治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有幕上腦出血、腦梗死、腦腫瘤、腦外傷病史者；(2)小腦半球梗死、出血或腫瘤患者；(3)CTA發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈血管發(fā)育不良、狹窄及閉塞患者；(4)CTP偽彩圖圖像質(zhì)量較差影響測量者。

最終88例患者納入本研究，與所有患者簽署CTP檢查知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查并通過(YYFY-LL-2021-29)。

1.2 全腦CT灌注掃描技術(shù)及方法 使用256排Revolution螺旋CT掃描儀，(1)掃描范圍：顱底至顱頂；(2)對比劑：370造影劑優(yōu)維顯50 mL，流速4～5 mL/s；(3)掃描方法及參數(shù)：注射對比劑后以同樣流速注射生理鹽水40 mL，在注射對比劑的同時延遲10 s開始全腦灌注掃描，采用非螺旋掃描方式，管電壓為80 kV，管電流為300 mA，連續(xù)掃描18～20次，每次全腦灌注掃描間隔時間為2 s，轉(zhuǎn)速0.5 s/周。

1.3 圖像后處理 將全腦CT灌注所有圖像上傳至GE ADW4.6后處理工作站，使用CT Brain Stroke Perfusion軟件進(jìn)行分析，該軟件自動識別輸入動脈、輸出靜脈，由兩名高年資的主治醫(yī)師判斷軟件自動識別的輸入動脈及輸出靜脈是否準(zhǔn)確，如不準(zhǔn)確需要人工手動選取基底動脈作為輸入動脈，上矢狀竇作為輸出靜脈，由軟件計算并自動生成全腦灌注圖像偽彩圖。

1.4 數(shù)據(jù)處理 本研究主要參數(shù)包括CBV、CBF、TTP、MTT；CCD陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，在CBV、CBF、TTP、MTT偽彩圖上至少一個序列上肉眼觀察對側(cè)小腦半球連續(xù)2個層面出現(xiàn)灌注異常，由2名高年資主治醫(yī)師共同評估顱腦灌注圖像并取得一致意見，分為CCD陽性組及陰性組。由上述兩名醫(yī)師手動勾畫圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，在小腦半球灌注異常區(qū)域進(jìn)行勾畫，每個ROI面積≤50 mm2，利用鏡像方法在對側(cè)小腦半球區(qū)域進(jìn)行相應(yīng)的ROI勾畫，利用Excel表格記錄同側(cè)及對側(cè)小腦半球CBV、CBF、TTP、MTT相應(yīng)參數(shù)值。為了減少個體差異影響，采用不對稱指數(shù)(asymmetry index，AI)值來評價雙側(cè)小腦半球的各參數(shù)灌注差異，具體測量方法如下：AICBV=(同側(cè)CBV-對側(cè)CBV)/同側(cè)CBV×100%，AICBF=(同側(cè)CBF-對側(cè)CBF)/同側(cè)CBF×100%，AITTP=同側(cè)TTP-對側(cè)TTP，AIMTT=同側(cè)MTT-對側(cè)MTT(同側(cè)指幕上腦梗死相同的一側(cè)，對側(cè)指與幕上腦梗死相對的一側(cè)，CCD陽性組測量小腦半球灌注異常最明顯的兩個層面，CCD陰性組測量小腦半球中間兩個層面)，所有數(shù)據(jù)均在為測量后取平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CCD陽性組與CCD陰性組一般臨床資料比較 88例急性期腦梗死患者中，男54例，女34例。其中CCD陽性組36例，CCD陰性組52例，CCD陽性占比40.91%(36/88)，性別構(gòu)成、發(fā)病時間及年齡在兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 CCD陽性組與CCD陰性組一般臨床資料比較

2.2 CCD陽性組患者雙側(cè)小腦半球常用灌注參數(shù)比較 88例腦梗死患者，梗死區(qū)域CBV、CBF較對側(cè)正常腦組織減低，梗死區(qū)域TTP、MTT較對側(cè)正常腦組織延長(圖1-A～D)，36例CCD陽性，對側(cè)小腦半球CBV、CBF較同側(cè)腦組織減低，TTP、MTT較同側(cè)腦組織縮短(圖1-E～H)，CTP發(fā)現(xiàn)對側(cè)小腦半球灌注異常參數(shù)具體分布如下，CBV 31例、CBF 36例、TTP 28例、MTT 29例，對側(cè)與同側(cè)小腦半球的CBV、CBF、MTT比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

注：A：右側(cè)大腦半球CBV較對側(cè)減低；B：右側(cè)大腦半球CBF較對側(cè)減低；C：右側(cè)大腦半球TTP較對側(cè)延長；D：右側(cè)大腦半球MTT較對側(cè)延長；E：左側(cè)小腦半球CBV較對側(cè)減低；F：左側(cè)小腦半球CBF較對側(cè)減低；G：左側(cè)大腦半球TTP較對側(cè)縮短；H：左側(cè)小腦半球MTT較對側(cè)縮短

表2 36例CCD陽性組患者雙側(cè)小腦半球常用灌注參數(shù)比較

2.3 CCD陽性組與CCD陰性組小腦半球AI值比較 CCD陽性組AICBV、AICBF、AITTP、AIMTT均高于CCD陰性組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 CCD陽性組與CCD陰性組小腦半球AI值比較

3 討論

近年來，隨著國內(nèi)高端CT設(shè)備的普遍應(yīng)用，以及國家高級卒中中心不斷成立的需求，CTP應(yīng)用在急性期腦梗死的診斷不斷增多，CCD現(xiàn)象也逐漸被臨床及放射科醫(yī)生所認(rèn)識，但其具體的發(fā)病機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)[7-8]報道，CCD現(xiàn)象可以在急性和慢性腦梗死中觀察到，并且可以分別歸因于功能性神經(jīng)元脫咖啡作用和跨神經(jīng)元變性。CCD現(xiàn)象可以通過以下影像檢查手段識別：CTP、SPECT、PET、3D-ASL等。有研究[9]表明，CCD的嚴(yán)重程度是腦梗死患者恢復(fù)時間和治療結(jié)果的預(yù)后因素，這也能解釋急性期腦梗死臨床與相關(guān)癥狀不符合的原因。

256排GE公司生產(chǎn)的Revolution螺旋CT掃描儀，其16 cm的寬體探測器是該設(shè)備最主要的特點(diǎn)，不需要移動掃描床，一次掃描成像即可覆蓋整個腦組織，保證了全腦灌注成像的圖像質(zhì)量，通過控制管電壓、管電流以及改變迭代重建能有效地控制患者的輻射劑量在有效的安全范圍內(nèi)，減少因輻射劑量問題引起的不必要糾紛。以往文獻(xiàn)[10-12]報道有多種成像技術(shù)應(yīng)用于腦梗死后CCD現(xiàn)象的研究，方法及結(jié)果不盡相同，目前文獻(xiàn)[13-15]普遍認(rèn)為CTP仍是研究腦梗死后CCD現(xiàn)象較好的檢查方法，并且檢出CCD的陽性率相比其他檢查技術(shù)要高。本研究所用的設(shè)備行顱腦CTP檢查，完成平掃及所有的灌注掃描，總時間不超過60 s，后處理工作站軟件測量多個灌注參數(shù)可以全面地反映雙側(cè)小腦半球的血流動力學(xué)變化，能夠作為臨床現(xiàn)象基礎(chǔ)的病理機(jī)制的補(bǔ)充關(guān)鍵，掃描時間短對于急性期腦梗死患者因煩躁而影響圖像質(zhì)量來說是有利的。本研究將CTP技術(shù)應(yīng)用于急性期腦梗死的研究發(fā)現(xiàn)，88例急性期腦梗死患者，出現(xiàn)CCD陽性組36例，CCD陽性占比40.91%，這與文獻(xiàn)[12]報道相符。目前，應(yīng)用CTP技術(shù)評估腦梗死后CCD現(xiàn)象的發(fā)生，主要有以下幾個常用參數(shù)：CBV、CBF、TTP及MTT，這4個參數(shù)可以準(zhǔn)確評估雙側(cè)小腦半球的血流動力學(xué)改變；本研究36例CCD陽性患者中，CTP發(fā)現(xiàn)對側(cè)小腦半球灌注異常參數(shù)具體分布如下，CBV 31例、CBF 36例、TTP 28例、MTT 29例，CBF的診斷敏感性是最高的，與文獻(xiàn)[13]報道相符。在CCD陽性組中，CCD陽性組對側(cè)小腦半球CBV、CBF較同側(cè)明顯降低，MTT明顯縮短。為了減少個體差異影響，本研究將采用AI值來評價CCD陽性組、CCD陰性組兩側(cè)小腦半球的各參數(shù)灌注差異，結(jié)果顯示CCD陽性組AICBV、AICBF、AITTP、AIMTT均高于CCD陰性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。在此，我們需要提出的是，查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)[2，12]報道，發(fā)現(xiàn)很多研究都是將AI值>10%診斷為CCD陽性，如此將會把CCD現(xiàn)象與相關(guān)幕上病變的相關(guān)性放大。因此，綜合各方面考慮，本研究將在CBV、CBF、TTP、MTT偽彩圖上至少一個序列上肉眼觀察對側(cè)小腦半球連續(xù)2個層面出現(xiàn)灌注異常判斷為CCD陽性，由此可以減少CCD假陽性的發(fā)生。

盡管我們發(fā)現(xiàn)急性期腦梗死與CCD現(xiàn)象的相關(guān)性，但本研究仍存在一定的不足，未對相關(guān)影響因素納入研究，如幕上腦梗死的體積、腦梗死發(fā)生的側(cè)別及部位是否與CCD現(xiàn)象有關(guān)，將在今后的研究中繼續(xù)進(jìn)行分組探討。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示幕上急性期腦梗死患者可發(fā)生CCD現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為對側(cè)小腦半球CBV、CBF降低，MTT縮短，CTP多個參數(shù)可定量評估CCD現(xiàn)象，該方法簡單、可靠及有效，為急性期腦梗死CCD現(xiàn)象的診斷、臨床治療提供參考依據(jù)，同時也提醒臨床工作者除了注意腦梗死的發(fā)病時期、部位，對側(cè)小腦半球灌注異常也值得關(guān)注。

利益相關(guān)聲明：所有作者共同認(rèn)可文章無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：研究設(shè)計為吳英寧、李岳勇；研究方案執(zhí)行與實(shí)施為吳英寧、李岳勇；數(shù)據(jù)整理為黃莉娜、古展亮、葉蘭靜；統(tǒng)計分析及論文撰寫。