羅忠燕，湯杏杏，鄭 雄

1990-2017年，心臟瓣膜病(heart valvular disease,HVD)已然成為全球公共衛(wèi)生問題，HVD帶來的負擔在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)出多樣化的變化，其中非風濕性瓣膜病發(fā)生率增加[1]。目前治療HVD的主要有效手段就是人工心臟瓣膜置換術(shù)[2]，每年約有30萬個人工瓣膜被植入人體，通過更換人工瓣膜，可以達到有效改變病人血液動力學，從根源上治療血液循環(huán)問題[3-4]，盡管隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高和心臟外科技術(shù)的進步，瓣膜置換術(shù)后的死亡率呈現(xiàn)遞減趨勢，但其術(shù)后并發(fā)癥問題仍是關(guān)注的難點之一[5]，國外一項多中心研究中[6]顯示，在1 158例主動脈置換術(shù)或經(jīng)導管主動脈置換術(shù)的病人中，有101例(8.7%)營養(yǎng)不良，380例(32.8%)存在營養(yǎng)不良風險，有營養(yǎng)風險的心瓣膜置換手術(shù)病人術(shù)后低心排綜合征、急性腎損傷、譫妄以及各種感染的發(fā)生率均高于無營養(yǎng)風險者[7]。因此，盡早進行瓣膜置換術(shù)后營養(yǎng)評估，明確相關(guān)營養(yǎng)缺失等問題是預防心臟瓣膜置換術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生，阻止病情惡化的重要步驟。而國內(nèi)對于瓣膜置換術(shù)與營養(yǎng)風險相關(guān)的研究較少，更缺乏術(shù)后針對性的營養(yǎng)評估工具，本研究意圖構(gòu)建心臟瓣膜置換術(shù)后營養(yǎng)不良風險預測模型，為臨床護理人員提供干預策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年11月至2021年10月在本院入院并行人工心臟瓣膜置換術(shù)者83例，男48例，女35例；年齡32～78歲，平均年齡(63.12±9.23)歲；病程 5 h～20年，平均病程(1.59±2.18)年。納入標準：年齡≥18歲；配合調(diào)查研究；首次行人工瓣膜置換術(shù)；排除標準：有溝通和認知障礙；不配合研究；既往有器官移植史；合并有大血管手術(shù)；合并精神疾病。本研究已經(jīng)得到病人及家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 自制調(diào)查問卷 咨詢臨床專家，查閱相關(guān)文獻，確定心臟瓣膜置換術(shù)后營養(yǎng)不良風險預測模型變量。根據(jù)變量編制風險調(diào)查問卷，包括(1)病人一般資料：年齡、性別、病程、是否吸煙、是否飲酒、BMI等。(2)病人術(shù)后生化營養(yǎng)指標：血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、前白蛋白(PA)，總膽固醇(TC)。

1.2.2 營養(yǎng)風險篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002) NRS 2002由丹麥營養(yǎng)學會研制，后逐漸被歐洲營養(yǎng)學會認可，推薦為住院病人營養(yǎng)風險篩查的首要工具[8-9]，該量表主要有三部分組成，包括(1)疾病評分：①髖骨折、慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、肝硬化、一般惡性腫瘤者、糖尿病(1分)；②腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤(2分)；③顱腦損傷、骨髓移植、APACHE 10分的ICU病人(3分)。(2)營養(yǎng)狀態(tài)：①BMI<18.5(3分)[嚴重水腫、腹水時，無嚴重肝腎功能異常者，用ALB指標代替，ALB<30g/L(3分)]；②體質(zhì)量下降>5%，3個月內(nèi)(1分)、2個月內(nèi)(2分)、1個月內(nèi)(3分)；③1周內(nèi)進食量，較從前減少25%～50%(1分)、>50%～75%(2分)、>75%～100%(3分)。(3)年齡評分：≥70歲(1分)、<70歲(0分)?？偡譃槿糠衷u分和，總分≥3 分，病人處于營養(yǎng)不良狀態(tài)或者營養(yǎng)不良風險狀態(tài)。在手術(shù)前(入院當天24 h內(nèi))，手術(shù)后(手術(shù)當天24 h內(nèi))進行評估。

1.2.3 營養(yǎng)不良分組方法 根據(jù)病人術(shù)后第1天的ALB檢測值，<3.5 g/dL為營養(yǎng)不良[10]，分為觀察組(ALB值<3.5 g/dL )和對照組(ALB值≥3.5 g/dL)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗和logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究心臟瓣膜術(shù)后第1天ALB<3.5 g/dL者共32例，營養(yǎng)不良發(fā)生率為38.6%。觀察組與對照組病人性別、年齡、是否吸煙、是否飲酒差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組病人病程和置換部位比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 2組一般情況比較

2.2 生化營養(yǎng)指標 2組病人BMI、ALN、HB、PA、TC值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表2)。

表2 觀察組和對照組生化營養(yǎng)指標比較

2.3 NRS 2002 NRS 2002對2組病人進行手術(shù)前和手術(shù)后營養(yǎng)不良風險篩查，結(jié)果顯示其差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05和P<0.01)(見表3)。

表3 2組各時間點NRS 2002比較[n;百分率(%)]

2.4 心臟瓣膜置換術(shù)后營養(yǎng)不良風險預測模型構(gòu)建 以術(shù)后是否發(fā)生營養(yǎng)不良為因變量(否=0，是=1)，將單因素中有意義者為自變量作為納入logistic回歸分析，進行營養(yǎng)不良風險預測模型構(gòu)建，包括病程(原值)、置換部位(主動脈瓣+二尖瓣=0，主動脈瓣=1，二尖瓣=2)、BMI(原值)、ALB(原值)、HB(原值)、PA(賦值為實際值)、TC(原值)和術(shù)前NRS 2002評分(≥3分=0，<3分=1)、術(shù)后NRS 2002評分(≥3分=0，<3分=1)。模型方程如下：LogitP=-4.132+3.512BMI+4.124 ALB+4.911術(shù)前NRS 2002+5.109術(shù)后NRS 2002。此風險預測模型中，BMI、ALB值和術(shù)前、術(shù)后NRS 2002評分是心臟瓣膜置換術(shù)后營養(yǎng)不良風險的獨立預測因素(P<0.01)(見表4)。

表4 心臟瓣膜置換術(shù)后營養(yǎng)不良風險預測模型

3 討論

本研究中，共納入了83例行瓣膜置換術(shù)的病人，術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達38.6%，GOLDFARB等[6]學者在一項接受主動脈瓣置換術(shù)的病人的研究中發(fā)現(xiàn)中，營養(yǎng)不良組，一年的死亡率為27.7%，有營養(yǎng)不良風險組，則是16.3%，營養(yǎng)良好組，死亡率則下降到9.7%；王俊華等[7]研究也顯示有營養(yǎng)風險組的低心排綜合征、譫妄、急性腎損傷、院內(nèi)感染率及入住ICU時間均明顯高于無營養(yǎng)風險組。因此，對營養(yǎng)不良及早識別，及早干預，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高生存率。

3.1 心臟瓣膜術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示2組病人在病程、置換部位、BMI、ALB、HB、PA、TC值及術(shù)前、術(shù)后NRS 2002值比較，差異均有統(tǒng)計學意義。本研究顯示觀察組病程較對照組長(P<0.05)，這與王俊華等[7]的研究結(jié)果一致。且2組病人置換部位比較，觀察組中19例(59.37%)屬于主動脈置換，對照組中16例(31.37%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，據(jù)報道[11]嚴重的主動脈狹窄會導致身體活動的減少，進一步導致食欲下降，從而導致體質(zhì)量減輕較快和肌肉質(zhì)量的下降。一項通過對比不同營養(yǎng)風險篩查量表界定的營養(yǎng)低風險、高風險和無風險組中的營養(yǎng)標志物的研究的meta分析中[12]顯示，BMI區(qū)別營養(yǎng)不良的效力最好，既能篩選MNA、SGA和NRS 2002確定的營養(yǎng)不良高風險的受試者，也能篩選MNA和SGA測定的營養(yǎng)不良風險低的人群，能夠區(qū)別不同量表中的不同風險組的BMI切點。本研究中只是劃分了觀察組(營養(yǎng)不良)和對照組(營養(yǎng)良好),結(jié)果顯示觀察組的BMI低于對照組(P<0.01)，可以在后面的研究中再做細化BMI分組，為進一步確定BMI風險底限做參考。ALB、HB、PA、TC值是是成人營養(yǎng)不良的有用的血液生化標志物，本研究觀察組各值均低于對照組(P<0.01)，其中PA也叫轉(zhuǎn)甲狀腺素，是血漿中的一種半衰期為2天的蛋白質(zhì)，它對蛋白質(zhì)-能量狀態(tài)的變化反應迅速，可能反映飲食攝入量[13]，但也有研究[14]，PA血清水平不僅受營養(yǎng)狀況的影響，還受炎癥、感染、肝損傷、體液狀態(tài)等多種因素的影響，本研究中單因素分析有意義，但在風險預測模型的構(gòu)建中，就被剔除了。

研究顯示術(shù)前、術(shù)后NRS 2002≥3分值的例數(shù)百分比，觀察組均高于對照組(P<0.05)，這與HERSBERGER等[15-16]的研究結(jié)果一致，本研究通過對術(shù)前和術(shù)后2個時間點的評估，發(fā)現(xiàn)其瓣膜病病人術(shù)前術(shù)后的營養(yǎng)風險均有較強的篩查效力。

3.2 心臟瓣膜置換術(shù)后營養(yǎng)不良風險預測模型的構(gòu)建 通過多因素建模分析，最終風險預測模型獨立預測因素為BMI、ALB值和術(shù)前、術(shù)后NRS 2002評分。NRS 2002的評估指標較全，包括疾病情況，營養(yǎng)情況、體質(zhì)量下降情況及一周進食量的減少情況。其中營養(yǎng)情況中就涉及到BMI和ALB值，但在NRS 2002中，BMI<18.5 kg/m2或ALB值<30 g/L才能評3分，缺少其他的值范圍，因此在評定營養(yǎng)不良的程度中，有些欠缺。BMI<18.5 kg/m2者為小體質(zhì)量，張傳煜等[17]研究證明小體質(zhì)量病人較正常體質(zhì)量病人更易心臟瓣膜置換術(shù)后出血、心包積液等并發(fā)癥。模型通過納入BMI、ALB值，彌補NRS 2002的評估指標范圍。使模型更為合理。

3.3 護理干預策略 建議在以后的臨床護理工作中，可以利用預測模型對瓣膜置換術(shù)的病人進行營養(yǎng)風險預測，BMI、ALB值較易獲取，NRS 2002的評估也較為簡單，通過動態(tài)監(jiān)測，NRS 2002的評估≥3分，或者存在分值的動態(tài)增加，以及BMI<18.5 kg/m2，或者BMI、ALB值的動態(tài)減少，要及時進行營養(yǎng)干預，預防病人發(fā)生營養(yǎng)不良。