牛莉娜，林 昕

缺血性腦卒中是腦卒中里最常見(jiàn)的一種，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于出血性腦卒中[1-2]，有研究[3]顯示，到2030年，我國(guó)60歲以上老人中90%以上為缺血性腦卒中，缺血性腦卒中病人的逐年遞增給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)。膳食營(yíng)養(yǎng)與腦卒中發(fā)病和復(fù)發(fā)密切相關(guān)，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況和膳食結(jié)構(gòu)直接影響疾病的康復(fù)和轉(zhuǎn)歸[4-5]，目前，我國(guó)缺血性腦卒中病人膳食營(yíng)養(yǎng)不均衡現(xiàn)象較為突出，臨床中常用的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和指導(dǎo)效果并不明顯[6]。在2型糖尿病合并腦卒中病人的飲食干預(yù)中，實(shí)施中醫(yī)辨證膳食護(hù)理，可有效穩(wěn)定病人血糖水平、改善其營(yíng)養(yǎng)水平，對(duì)促進(jìn)病人機(jī)體各項(xiàng)功能恢復(fù)具有積極意義[7]。食物成分識(shí)別作為一項(xiàng)新的技術(shù)，近幾年逐漸被應(yīng)用于疾病管理中，通過(guò)手機(jī)微信小程序可以輕松識(shí)別食物成分、熱量和營(yíng)養(yǎng)素，方便病人使用[8-13]。本研究將中醫(yī)辨識(shí)護(hù)理和食物成分識(shí)別技術(shù)相結(jié)合，根據(jù)病人的體質(zhì)，借助智能化軟件，幫助病人實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的膳食自我管理，改變自己的膳食結(jié)構(gòu)，為缺血性腦卒中病人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和疾病防治提供一定參考。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣2020年4月至2021年11月入住蚌埠市第三人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合病區(qū)接受康復(fù)治療的缺血性腦卒中病人72例，采用隨機(jī)區(qū)組結(jié)合隨機(jī)數(shù)字表法，按照入院順序每4個(gè)病人設(shè)為一組，按照SPSS軟件中產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字大小分為觀察組和對(duì)照組，各36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組制定的診治指南》要求，經(jīng)我院顱腦CT或MRI確診為缺血性腦卒中病人，入住我科接受康復(fù)治療；(2)年齡18～76歲，擁有且會(huì)使用智能手機(jī)；(3)住院時(shí)間≥5 d；(4)病人生命體征基本穩(wěn)定，意識(shí)正常，具備溝通交流能力；(5)病人入院時(shí)日常生活能力指數(shù)評(píng)分(ADL)≥60分，具備自主行動(dòng)能力；(6)病人及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認(rèn)知或語(yǔ)言障礙；(2)病情危重，生活不能自理或合并惡性腫瘤、重度心臟病等嚴(yán)重慢性疾病者；(3)患有精神疾病，不配合研究者；(4)四肢癱瘓，無(wú)自主活動(dòng)能力者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間<5 d或中途死亡；(2)中途退出或家庭不支持者。本研究經(jīng)醫(yī)院的倫理委員會(huì)審核通過(guò)，符合倫理學(xué)的要求。2組病人一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人一般資料比較[n;百分率(%)]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 2組病人均在科室接受同一批醫(yī)生的同樣的臨床康復(fù)治療。對(duì)照組：病人入院后給予常規(guī)健康教育和飲食指導(dǎo)，為病人發(fā)放宣傳手冊(cè)，內(nèi)容包括中國(guó)居民平衡膳食寶塔和膳食指南的應(yīng)用，常見(jiàn)高血壓和腦卒中的膳食指導(dǎo)及預(yù)防治療措施。觀察組：由科室的營(yíng)養(yǎng)師、高年資護(hù)士、中醫(yī)康復(fù)師與醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)生組成營(yíng)養(yǎng)支持小組，合作完成本研究。(1)病人中醫(yī)體質(zhì)信息采集。中醫(yī)康復(fù)師在病人入院后24 h內(nèi)使用澤熙ZX-ZY5000型中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)儀對(duì)病人實(shí)施中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，根據(jù)中醫(yī)將人的體質(zhì)分為6種類型，每種類型給予不同的飲食建議和指導(dǎo)，便于病人了解自己的體質(zhì)為后期選擇食物提供依據(jù)。具體體質(zhì)類型[7]包括7種即風(fēng)痰火亢證、風(fēng)火上擾證、痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰瘀阻證、痰濕蒙神證、氣虛血瘀證和陰虛風(fēng)動(dòng)證，并根據(jù)體質(zhì)不同分別給予相對(duì)應(yīng)的飲食健康指導(dǎo)，包括宜吃和忌吃的食物種類。(2)個(gè)體化膳食建議和食物營(yíng)養(yǎng)成分查詢。建立微信群，營(yíng)養(yǎng)支持小組醫(yī)護(hù)人員在微信群里根據(jù)病人的體質(zhì)情況和身體成分測(cè)定結(jié)果為病人提供個(gè)體化的膳食建議。此外，幫助并指導(dǎo)病人使用手機(jī)APP“食物熱量營(yíng)養(yǎng)成分表數(shù)據(jù)庫(kù)”，進(jìn)行食物的營(yíng)養(yǎng)成分查詢，點(diǎn)擊食物圖片即可獲取食物所含熱量、脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)、膽固醇、纖維素、各種維生素和微量元素含量等成分?jǐn)?shù)據(jù)，根據(jù)食物中的各種成分含量，根據(jù)病人的飲食喜好，幫助病人對(duì)食物進(jìn)行排序，形成備忘錄，存儲(chǔ)病人手機(jī)，方便病人及時(shí)查看并進(jìn)行食物選擇，實(shí)現(xiàn)膳食自我管理。(3)邀請(qǐng)組內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)專家為病人提供線上咨詢，及定期推送最新的膳食指南和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后對(duì)病人的膳食結(jié)構(gòu)和身體成分進(jìn)行比較。(1)身體成分測(cè)定。干預(yù)前后對(duì)2組病人進(jìn)行身體成分測(cè)定，包括身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比[14-16]。(2)膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查。因?yàn)殛P(guān)于食物成分展示的微信小程序不止一個(gè)，本研究需要選出準(zhǔn)確性最高的一個(gè)，方法是干預(yù)前后同時(shí)使用24 h膳食回顧法結(jié)合微信食物識(shí)別小程序連續(xù)調(diào)查病人3 d內(nèi)攝入食物類別、質(zhì)量。①參照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的2016 版《中國(guó)居民膳食指南》[17]和《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝人量表》[18]，采用《營(yíng)養(yǎng)計(jì)算器(標(biāo)準(zhǔn)版)v2.65》軟件分析食物構(gòu)成、能量、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量等。與微信小程序計(jì)算結(jié)果進(jìn)行比較，選擇最貼近人工計(jì)算結(jié)果的食物成分展示程序作為病人自我管理過(guò)程中使用的指定軟件。②評(píng)估調(diào)查對(duì)象膳食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)是否合理。將攝入食物分為奶類、蛋類、糧谷類、大豆制品、水果、畜禽肉類、蔬菜等，按膳食指南上推薦量分別為：奶類攝入推薦量為 300 g/d，蛋類 40～50 g/d，糧谷類 250～500 g/d，大豆制品 25～35 g/d，水果類 200～350 g/d，畜禽肉類 40～75 g/d，蔬菜類 300～500 g/d[17]；并按中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量[18]對(duì)病人膳食攝入量進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：攝入量達(dá)到推薦量最低標(biāo)準(zhǔn)的90%～110%視為充足；攝入量低于推薦量最低標(biāo)準(zhǔn)的90%視為不足，攝入量高于推薦量最高標(biāo)準(zhǔn)的110%視為過(guò)量[4]。

1.2.3 質(zhì)量控制 為了減少病人運(yùn)動(dòng)對(duì)身體成分改變產(chǎn)生的影響，在研究期間要求病人不可從事重體力勞動(dòng)及高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，推薦選擇的遠(yuǎn)動(dòng)方式是散步和太極，每天0.5～1.0 h，家屬起到監(jiān)督作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用兩獨(dú)立樣本t(或t′)檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人干預(yù)前后身體成分比較 干預(yù)前2組病人BMI、腰臀比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組BMI、男女性腰臀比均值均下降，且低于干預(yù)前和對(duì)照組的水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，而對(duì)照組干預(yù)前后各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人干預(yù)前后身體成分比較

2.2 2組病人干預(yù)前后膳食結(jié)構(gòu)的比較

2.2.1 干預(yù)前后2組病人膳食營(yíng)養(yǎng)所含營(yíng)養(yǎng)素比較 干預(yù)前，2組病人膳食中的能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、膽固醇、維生素C和鈣的含量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，膳食中膳食纖維、維生素A、C和鈣的攝入低于正常成人每天需要的量，而脂肪、膽固醇和鈉的攝入量超過(guò)正常每天需要量，出現(xiàn)過(guò)量現(xiàn)象；干預(yù)后觀察組病人膳食中的蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素A、維生素C、鈣、鈉的攝入量高于對(duì)照組，碳水化合物、脂肪、膽固醇、納的攝入量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后觀察組平均每天的膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量更接近需求量；組內(nèi)比較，觀察組，干預(yù)后的蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素A、維生素C、鈣、鈉的攝入量較干預(yù)前增加，碳水化合物、脂肪、膽固醇、鈉的攝入量降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；對(duì)照組干預(yù)前后各營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 干預(yù)前后2組病人膳食營(yíng)養(yǎng)所含營(yíng)養(yǎng)素比較

2.2.2 干預(yù)前后2組病人膳食種類攝入比較 干預(yù)前，2組病人膳食種類攝入差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組病人的膳食結(jié)構(gòu)較干預(yù)前更均衡，食物種類攝入過(guò)量和不足的占比較干預(yù)前降低，其中奶類、蛋類、水果類和蔬菜類攝入量充足占比高于干預(yù)前(P<0.05)。干預(yù)后觀察組蔬菜攝入充足占比高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 干預(yù)前后2組病人膳食種類攝入比較(n)

3 討論

缺血性腦卒中作為我國(guó)卒中發(fā)病最常見(jiàn)的一種[19]，正面臨著高復(fù)發(fā)、高致殘、高死亡的風(fēng)險(xiǎn)，如何有效地延長(zhǎng)該類病人的生命、降低復(fù)發(fā)和死亡率是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[20]。有研究[21]顯示，機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況和膳食結(jié)構(gòu)直接影響缺血性腦卒中病人的預(yù)后以及治療。研究[22]表明，飲食可以調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥水平，科學(xué)膳食方案為穩(wěn)定病人生命體征、促進(jìn)其生理機(jī)能修復(fù)的重要影響因素[23]。而在我國(guó)缺血性腦卒中病人中普遍存在營(yíng)養(yǎng)攝取不足，熱量過(guò)高、膳食結(jié)構(gòu)不合理等現(xiàn)象[24]。臨床上常用的對(duì)于腦卒中病人的飲食指導(dǎo)效果并不理想，急需對(duì)該類病人的膳食情況進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估，幫助病人樹(shù)立膳食自我管理理念，建立科學(xué)合理的飲食習(xí)慣[25]。中醫(yī)學(xué)自古以來(lái)就有“藥食同源”的理論，許多食物既是食物也是藥物，和藥物一樣同樣能夠防治疾病。在臨床中依據(jù)病人的體質(zhì)而采用相適應(yīng)的辨證施膳指導(dǎo)，旨在調(diào)和陰陽(yáng)，補(bǔ)養(yǎng)氣血，疏導(dǎo)氣機(jī)促使氣血運(yùn)行復(fù)初，亦可熄風(fēng)降噪，祛瘀化痰使脈絡(luò)通利，從而改善缺血性腦卒中病人神經(jīng)受損的癥狀和預(yù)后，但是以往都是通過(guò)中醫(yī)查體進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，操作復(fù)雜，增加醫(yī)生的工作量?？萍己托畔⒓夹g(shù)的發(fā)展為腦卒中的體質(zhì)辨識(shí)和膳食管理提供了便利[8-9,11-12]，解決了一些傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)難以解決的問(wèn)題。使用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)儀可以輕松、快捷、有效地診斷出病人的體質(zhì)，為病人的膳食管理提供依據(jù)；微信小程序中的食物成分的識(shí)別技術(shù)，則能幫助病人迅速、直觀地通過(guò)實(shí)物圖片查看各類食物的營(yíng)養(yǎng)素和熱能含量，以選擇正確的食物搭配，這在以往的研究中鮮見(jiàn)。

本研究中干預(yù)前2組病人身體成分中BMI和腰臀比均高于正常值，可能與人們生活水平的提高，居民飲食習(xí)慣向高脂、高熱量及低膳食纖維發(fā)展有關(guān)；在膳食營(yíng)養(yǎng)素的攝入方面，調(diào)查對(duì)象干預(yù)前的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入極不均衡，脂肪、膽固醇和鈉的攝入量與《腦卒中病人膳食指導(dǎo)》[18]、 2016 版《中國(guó)居民膳食指南》[17]和《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝人量表》[18]推薦的攝入量相比較高，而膳食纖維、維生素A、維生素C和鈣的攝入量則嚴(yán)重不足；脂肪和膽固醇的過(guò)度攝入，一方面會(huì)增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，另一方面容易在分解過(guò)程中產(chǎn)生酮體，導(dǎo)致酮體蓄積，破壞機(jī)體酸堿平衡，在其過(guò)程中還容易通過(guò)糖異生產(chǎn)生葡萄糖，從而增加心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[26-27]。分析病人營(yíng)養(yǎng)素的攝入不均衡可能與其膳食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)，本研究中病人普遍存在糧谷類和畜禽肉類攝入過(guò)量的較多，奶類、蛋類、豆類、水果和蔬菜類攝入不足的現(xiàn)象，與蔡珍飛等[28]研究結(jié)果類似。水果和蔬菜中含大量的膳食纖維和維生素，對(duì)保護(hù)心腦血管疾病尤其是缺血性腦卒中具有重要作用[29]。大豆中含有大量的優(yōu)質(zhì)蛋白，可以調(diào)節(jié)血脂，保護(hù)心血管系統(tǒng)，對(duì)腦卒中治療及預(yù)后起到促進(jìn)作用[30]。因此，缺血性腦卒中病人合理的膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)該是適量攝取動(dòng)植物蛋白，多攝入水果蔬菜和高膳食纖維的食物，以在維持機(jī)體供能的同時(shí)，調(diào)節(jié)血脂，保護(hù)心血管系統(tǒng)。

本研究使用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)儀和微信食物成分識(shí)別技術(shù)對(duì)缺血性腦卒中病人的膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行干預(yù)。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)科學(xué)的膳食自我管理干預(yù)，觀察組的身體質(zhì)量BMI、腰臀比均值下降明顯，特別是腰臀比降到了正常范圍，低于對(duì)照組和觀察組干預(yù)前的水平；觀察組平均每天的膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量更接近需求量；觀察組病人的膳食結(jié)構(gòu)較干預(yù)前均衡很多，食物種類攝入過(guò)量和不足的占比較干預(yù)前明顯降低，其中奶類、蛋類、水果類和蔬菜類攝入量充足占比顯著高于干預(yù)前，觀察組蔬菜攝入充足占比亦高于對(duì)照組。病人的膳食自我管理能力得到了大幅度提升，原因可能是借助中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)生動(dòng)、形象、簡(jiǎn)便的幫助病人識(shí)別自身的體質(zhì)，根據(jù)自身情況和需求，可以更加科學(xué)的選擇食物，同時(shí)，利用食物成分識(shí)別技術(shù)等現(xiàn)代技術(shù)手段，通過(guò)實(shí)物圖片幫助病人識(shí)別食物中營(yíng)養(yǎng)素含量，對(duì)于知識(shí)水平不高的病人來(lái)說(shuō)既簡(jiǎn)單又易懂，還減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，為慢病的健康教育和飲食干預(yù)都提供了便利。

缺血性腦卒中的康復(fù)效果與病人的健康行為和科學(xué)指導(dǎo)息息相關(guān)，急性期過(guò)后，病人大多需要居家康復(fù)訓(xùn)練，飲食也是其中重要的一部分，因此，鍛煉病人的膳食自我管理能力至關(guān)重要。利用中醫(yī)辨識(shí)護(hù)理結(jié)合食物智能識(shí)別技術(shù)進(jìn)行膳食管理，既迎合了醫(yī)學(xué)和社會(huì)發(fā)展的要求，也滿足了病人居家自我管理的需求，本研究的結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)可為其他慢性病健康管理提供借鑒。