韓進超，苗杰，孟凡梅，劉金鳳，齊曉靜，范瑞艷

1.北京市朝陽區(qū)東風社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100016；2.北京愛和健康科技有限公司，北京 100085

我國糖尿病患病率仍處于上升趨勢，其中2型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2,T2DM）占90%以上，是最常見“非傳染性”慢病之一，其已成為導致失明、終末期腎病、心腦血管意外和截肢的主要原因[1]。相關醫(yī)學證據(jù)表明，對T2DM患者進行有效管理，尤其是對血糖、血脂、血壓及高凝狀態(tài)等進行控制，可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生[2-4]。2015年起，糖尿病作為國家分級診療首批試點疾病，依托家庭醫(yī)生簽約制度推動糖尿病患者的基層首診、基本醫(yī)療和防治管理，使基層衛(wèi)生服務機構成為糖尿病防治的主戰(zhàn)場。目前我國尚缺乏統(tǒng)一、有效的T2DM患者管理策略，尤其是基層衛(wèi)生服務機構更應探索科學的、符合我國國情的新型管理模式。近年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在慢病管理中作用明顯，尤其是針對T2DM，受到了廣泛關注[5-7]。本研究選取2020年7月—2021年7月北京市朝陽區(qū)東風社區(qū)衛(wèi)生服務中心采用互聯(lián)網(wǎng)+共同照護模式管理的T2DM患者367例，旨在探討基層醫(yī)療機構應用互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病共同照護管理T2DM的效果及影響因素。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本中心采用互聯(lián)網(wǎng)+共同照護模式管理的T2DM患者367例，其中男性占比46.3%，女性占比53.7%；年齡64（60，68）歲；病程9.3（3.9，16.0）年；體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）25.7（23.7,28.0）kg/m2；其中使用胰島素的比例為18.8%。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》診斷標準；②規(guī)律隨訪＞3個月；③可應用管理APP線上交流。排除標準：①患者存在智力缺陷、溝通障礙；②隨訪時間＜3個月或無法規(guī)律隨訪；③患者無法下載管理APP或使用困難。

1.3 方法

前期采用家庭醫(yī)生簽約+門診隨訪的社區(qū)傳統(tǒng)管理模式的研究對象轉為互聯(lián)網(wǎng)+糖尿病共同照護新模式進行管理。新模式為線下線上一體化、院內(nèi)院外一體化、軟件硬件服務一體化的全病程規(guī)范化管理。社區(qū)衛(wèi)生服務中心與患者簽約，以醫(yī)生為主導，由護師、糖尿病教育者組成照護團隊，為患者提供持續(xù)的糖尿病自我管理教育與支持?；颊呙?個月定期到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行就診，除歷次就診時醫(yī)生看診、開藥外，還需定期完成相關并發(fā)癥篩查，并與糖尿病教育者溝通營養(yǎng)、運動、血糖血壓監(jiān)測、高低血糖事件管理、并發(fā)癥管理等內(nèi)容。在患者離開醫(yī)院前，由照護團隊指導患者學習物聯(lián)網(wǎng)血糖儀的使用方法，并安裝移動互聯(lián)網(wǎng)APP，方便患者在院外及時上傳血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)?；颊唠x開醫(yī)院后，如出現(xiàn)特殊血糖事件或遇到疑問時，照護團隊可及時提供提醒、支持和指導，提升患者的自我管理能力。

1.4 觀察指標

患者在初次入組時和歷次復診時，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》的要求，完成全面的檢查，包括身高、體質(zhì)量、BMI、腰圍、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDLC)、尿微量白蛋白與肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio,UACR）及相關并發(fā)癥篩查，填寫糖尿病自我管理能力問卷（Summary of Diabetes Self Care Activities,SDSCA）。比較患者末次復診與基線數(shù)據(jù)，分析互聯(lián)網(wǎng)+DM共同照護模式的綜合管理效果。

1.5 評定標準

HbA1c達標率=（復診患者中有糖化血紅蛋白值，且＜65歲，HbA1c＜7%，或≥65歲，HbA1c＜7.5%的患者數(shù)）/復診患者中有糖化血紅蛋白值的患者數(shù)。

LDL-C達標率=（復診患者中有LDL-C值，且＜2.6 mmol/L的患者數(shù)）/復診患者中有LDL-C值的患者數(shù)。

血壓達標率1（130/80）=（復診患者中有SBP、DBP值，且SBP＜130 mmHg且DBP＜80 mmHg的患者數(shù)）/復診患者中有SBP與DBP值的患者數(shù)。

血壓達標率2（140/90）=（復診患者中有SBP、DBP值，且SBP＜140 mmHg且DBP＜90 mmHg的患者數(shù)）/復診患者中有SBP與DBP值的患者數(shù)。

HbA1c不良率=（復診患者中有HbA1c值，且HbA1c＞9.0%的患者數(shù)）/復診患者中有HbA1c值的患者數(shù)。

BMI（正常）=（復診患者中有BMI值，BMI≥18.5 kg/m2且BMI≤23.9 kg/m2的患者數(shù)）/復診患者中有BMI值的患者數(shù)。

BMI（超重或肥胖）=（復診患者中有BMI值，且BMI＞23.9 kg/m2的患者數(shù)）/復診患者中有BMI值的患者數(shù)。

3B綜合達標率1=[復診患者中HbA1c達標、血壓達標（＜130/80 mmHg）、LDL-C同時達標患者數(shù)]/復診患者中同時有HbA1c、SBP、DBP、LDL-C值的人數(shù)。

3B綜合達標率2=[復診患者中HbA1c達標、血壓達標（＜140/90 mmHg）、LDL-C同時達標患者數(shù)]/復診患者中同時有HbA1c、SBP、DBP、LDL-C值的人數(shù)。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，Kolmogorov-Smirnov檢驗計量資料是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布資料以（±s）表示，管理前后比較采用配對樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料采用M(Q1,Q3)表示，管理前后比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。計數(shù)資料以比例（%）表示，管理前后比較采用配對χ2檢驗（McNemar's檢驗）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 末次隨訪與基線體檢、生化比較

管理后患者與基線相比，體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍、HbA1c、SBP等出現(xiàn)了顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），DBP、LDL-C有效數(shù)據(jù)較少，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 末次隨訪與基線體檢、生化比較Table1 Comparison of physical measurement and biochemical indicators at baseline and last follow-up

2.2 末次隨訪與基線管理效率比較

HbA1c達標率從49.84%升至59.42%，HbA1c不良率從13.7%降至4.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），BP達標率及綜合代謝指標3B達標率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 末次隨訪與基線各基線管理效率指標比較（%）Table2 Comparison of baseline management efficiency indicators between last follow-up and baseline（%）

3 討論

我國T2DM知曉率36.5%、治療率32.2%、控制率49.2%，仍處在較低水平，以門診為主的管理模式已無法滿足患者的健康需求和國家健康戰(zhàn)略目標[1，8]。T2DM患者HbA1c達標可有效減少或預防微血管和大血管事件[9-11]，其受血糖監(jiān)測、患者教育、患者依從性、健康素養(yǎng)、自我管理、醫(yī)生專業(yè)水平等多種因素的影響[12-13]。DM共同照護模式以患者為中心，以醫(yī)生為主導，由護師、糖尿病教育者組成照護團隊，為患者提供持續(xù)的糖尿病自我管理教育與支持，可顯著提高HbA1c達標率、代謝指標、患者自我管理水平[14-15]。近年研究表明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可突破時間及空間限制，將T2DM管理延伸到院外，提供更加豐富的血糖管理支持，從而進一步提升HbA1c達標率[16-18]。

本研究探討基層醫(yī)療機構應用互聯(lián)網(wǎng)+DM共同照護模式管理T2DM的效果及影響因素，結果顯示體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍、HbA1c、SBP等出現(xiàn)了顯著下降，HbA1c達標率、BP達標率、3B達標率明顯改善，說明此管理模式能有效管理T2DM患者，改善患者的代謝指標。與三級醫(yī)院數(shù)據(jù)比較，管理效果存在一定差距，可能與社區(qū)醫(yī)生糖尿病?？颇芰Σ蛔阌嘘P[19-20]。

本研究尚存在許多不足。首先，由于開展共同照護時間較短，數(shù)據(jù)量有限，血脂、并發(fā)癥等數(shù)據(jù)仍不全面，同時還欠缺綜合代謝指標的相關分析以及此模式在基層醫(yī)療機構能否有效延緩并發(fā)癥的相關證據(jù)。后續(xù)應隨著此模式開展，進一步完善數(shù)據(jù)。雖存在以上不足，但本研究數(shù)據(jù)仍可初步證明共同照護模式應用于社區(qū)衛(wèi)生服務中心時，可對T2DM患者的HbA1c、BP、體質(zhì)量管理產(chǎn)生有益的效果，值得進一步開展和探索。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)+DM共同照護模式可有效改善T2DM患者的HbA1c達標率，在基層衛(wèi)生機構具有較高的開展價值。