陳春梅

福建省泉州市晉江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，福建泉州 362000

最新資料顯示，我國目前成人糖尿病患者多達(dá)0.9億例，且糖尿病發(fā)病年齡有低齡化趨勢(shì)，已成為威脅居民健康的第三大慢性非傳染性疾病[1]。糖尿病最嚴(yán)重的直接后果是酮癥酸中毒和高滲性昏迷，其中糖尿病非酮癥性高滲性昏迷（hyerosmolar nonketotic diabetic coma,HNDC）是威脅患者生命安全的危急重癥之一，其病死率高達(dá)30%～50%[2-3]。HNDC通常起病急，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，難以預(yù)防，治療難度極高，且高達(dá)80%HNDC發(fā)生于院外，是急診科急診救治的重點(diǎn)防控疾病之一[4]。如何提高HNDC院前急救成功率，降低患者病死率，是院前急救的重要研究?jī)?nèi)容[5]。為探討PDCA循環(huán)護(hù)理模式對(duì)在HNDC院前急救中的應(yīng)用效果，本文對(duì)2019年6月—2021年5月福建省泉州市晉江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診救治的76例HNDC患者進(jìn)行隨機(jī)研究，探討PDCA循環(huán)護(hù)理模式對(duì)HNDC患者的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院急診科接診的76例HNDC患者為研究對(duì)象，并根據(jù)護(hù)理模式不同隨機(jī)分為對(duì)照組（37例）和觀察組（39例）。觀察組中男24例，女15例；年齡26～74歲，平均(54.6±5.4)歲；2型糖尿病35例，伴有精神癥狀者6例，發(fā)病前有明確誘因者30例，嚴(yán)重感染為主要誘因者19例，急性胃腸炎大量腹瀉誘發(fā)者6例，靜脈誤輸高血糖者3例，胰腺炎2例。對(duì) 照組中男24例，女13例；年齡27～74歲，平均(55.9±6.9)歲；2型糖尿病32例，伴有精神癥狀者5例，發(fā)病前有明確誘因者29例，嚴(yán)重感染為主要誘因者17例，急性胃腸炎大量腹瀉誘發(fā)者6例，靜脈誤輸高血糖者4例，胰腺炎2例。兩組患者性別、年齡、是否伴有精神癥狀、發(fā)病誘因一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前均由家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②經(jīng)急診相關(guān)臨床指標(biāo)、各項(xiàng)體征及血液檢測(cè)結(jié)果均符合糖尿病非酮癥性高滲性昏迷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③患者監(jiān)護(hù)人或授權(quán)家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者；②合并其他腦血管意外、心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全患者；③2型糖尿病合并外傷致顱腦損傷、HNDC等患者。

1.3 方法

對(duì)照組患者入院后立即應(yīng)用常規(guī)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者生命體征，并準(zhǔn)確記錄24 h出入量。立即建立靜脈通道，必要時(shí)創(chuàng)建中心靜脈輸液通道。根據(jù)醫(yī)囑密切監(jiān)測(cè)患者血糖、電解質(zhì)及腎功能；完善采血化驗(yàn)，備好床旁搶救設(shè)備，給患者吸氧等處理。給予胰島素靜脈微泵，及時(shí)根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量，糾正電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療等。安撫患者家屬心理，對(duì)危急重癥患者及時(shí)聯(lián)系重癥監(jiān)護(hù)室，安排轉(zhuǎn)科治療。長(zhǎng)期躺床患者預(yù)防反流、誤吸，預(yù)防皮膚感染和壓力性損傷的發(fā)生。

觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予PDCA循環(huán)護(hù)理干預(yù)。①計(jì)劃階段(plan,P)：科室成立PDCA管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，高年資主管護(hù)師擔(dān)任小組成員，邀請(qǐng)主治醫(yī)師參與PDCA質(zhì)控管理。PDCA護(hù)理小組每個(gè)月召開1～2次會(huì)議，綜合分析既往本科室糖尿病非酮癥性高滲性昏迷患者治療期間存在的各類問題，討論各種問題的解決方案或改進(jìn)措施。通過前期調(diào)查分析可知，本科室目前存在的問題包括：護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)能力不足、對(duì)患者健康宣教知識(shí)掌握水平不足、缺乏主體責(zé)任意識(shí)、護(hù)理排班及工作流程不合理等。針對(duì)上述問題，PDCA護(hù)理小組制定相應(yīng)的綜合性干預(yù)對(duì)策，并確保上述問題得到解決。②執(zhí)行階段(do,D)：針對(duì)上述問題，在臨床護(hù)理工作中逐一得到落實(shí)。針對(duì)護(hù)理人員專業(yè)能力存在的問題，本科定期組織護(hù)理人員進(jìn)行?？婆嘤?xùn)教育，要求護(hù)理人員熟練掌握HNDC應(yīng)急搶救的相關(guān)知識(shí)；定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核，包括理論基礎(chǔ)知識(shí)和實(shí)踐技能考核等，確保所有上崗護(hù)理人員可以勝任相應(yīng)的工作。加強(qiáng)護(hù)理人員健康宣教能力的培養(yǎng)，保證護(hù)理人員有效應(yīng)對(duì)各類患者的健康宣教，特別是加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)患者家屬進(jìn)行安撫的能力的培養(yǎng)。加強(qiáng)崗位職責(zé)教育，明確護(hù)理人員工作職責(zé)，提高護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)。建立護(hù)理人員彈性排班制度，盡可能根據(jù)護(hù)理人員的?？浦R(shí)能力調(diào)整工作崗位，依據(jù)急診收治的糖尿病非酮癥性高滲性昏迷患者數(shù)量調(diào)整護(hù)理人員工作時(shí)間，增強(qiáng)護(hù)理人員的工作意識(shí)和提高工作滿意度。③檢查階段(check,C)：PDCA小組長(zhǎng)定期檢查各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)情況，收集本輪護(hù)理流程中存在的問題，并在下一次總結(jié)會(huì)議中提出。開展?jié)M意度調(diào)查，了解患者及其家屬對(duì)本科護(hù)理的滿意度。查找護(hù)理差錯(cuò)、事故，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰，以提高護(hù)理質(zhì)量。④處理階段(action,A)：PDCA小組定期召開會(huì)議，總結(jié)本階段的護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行情況，優(yōu)化護(hù)理方案，針對(duì)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題，調(diào)整下一階段護(hù)理方向，促進(jìn)HNDC救治效率和效果的良性循環(huán)。

1.4 觀察指標(biāo)

①昏迷癥狀消退時(shí)間：記錄HNDC患者引起昏迷至神志恢復(fù)正常的時(shí)間。神志恢復(fù)正常指患者經(jīng)治療后，語言清楚、思維合理、表達(dá)明確、對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物判斷記憶清楚[7-8]。

②血糖復(fù)常時(shí)間：記錄HNDC患者從高血糖水平至正常血糖水平的時(shí)間（至少2次隨機(jī)血糖≤11.1 mmol/L）。

③血清滲透壓復(fù)常時(shí)間：記錄HNDC患者從高血清滲透壓至正常血清滲透壓的時(shí)間（血清滲透壓≤300 mOsm/L）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者昏迷癥狀消退時(shí)間比較

觀察組共有4例患者死亡，35例存活；對(duì)照組共有11例患者死亡，26例存活。觀察組昏迷癥狀消退時(shí)間為（6.7±1.3）d，短于對(duì)照組的（7.5±1.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.211，P=0.031）。

2.2 兩組患者血糖復(fù)常時(shí)間比較

觀察組血糖復(fù)常時(shí)間為（7.9±1.5）d，短于對(duì)照組的（8.9±1.8）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.346，P=0.022）。

2.3 兩組患者清滲透壓復(fù)常時(shí)間比較

觀察組血清滲透壓復(fù)常時(shí)間為（6.4±1.2）d，短于對(duì)照組的（7.3±1.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.583，P=0.012）。

3 討論

既往文獻(xiàn)資料表明，糖尿病高滲性昏迷的病死率高達(dá)30%～40%，是臨床常見的致死性糖尿病并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生命安全[9-10]。高滲性昏迷常發(fā)生于既往沒有糖尿病史的中老年患者中，且多數(shù)發(fā)生于居家環(huán)境，難以預(yù)防[11]。多數(shù)患者發(fā)病前有明確的發(fā)作誘因，最常見嚴(yán)重感染、心腦血管疾病、急性胃腸炎、靜脈輸入大量葡萄糖等[12]。高滲性昏迷患者發(fā)作前常出現(xiàn)幻覺、嗜睡、定向障礙、抽搐等精神、神經(jīng)癥狀，但多數(shù)患者癥狀不典型，表現(xiàn)為直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)[13]。高滲性昏迷預(yù)后差，一旦確診需要積極救治，搶救措施包括快速擴(kuò)容、輸液，通過輸液糾正患者血漿高滲狀態(tài)；采用胰島素快速降低血糖；根據(jù)電解質(zhì)水平給予補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥處理措施。

一旦懷疑HNDC，需準(zhǔn)確診斷并科學(xué)評(píng)估，快速給予有效、科學(xué)的綜合治療措施是成功搶救HNDC、降低病死率的關(guān)鍵。目前急診救治HNDC缺乏科學(xué)的護(hù)理模式。不少患者急診入院后未能及時(shí)得到準(zhǔn)確的護(hù)理評(píng)估，以致延誤早期護(hù)理干預(yù)。臨床實(shí)踐中HNDC急診救治以醫(yī)生為主導(dǎo)，護(hù)理參與度嚴(yán)重不足。為提高護(hù)理干預(yù)的及時(shí)性、積極性和科學(xué)性，有必要尋找一種更有效的護(hù)理模式。

PDCA循環(huán)護(hù)理模式起源于美國，由于其高效的質(zhì)量管理效果在護(hù)理領(lǐng)域得到廣泛推崇[14-16]。目前認(rèn)為，PDCA可以全面提升護(hù)理管理質(zhì)量，其核心思想基礎(chǔ)是以問題為基礎(chǔ)，通過指定護(hù)理計(jì)劃，不斷實(shí)踐-反饋-調(diào)整-實(shí)踐，最終將各項(xiàng)護(hù)理工作按照指定計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施、檢查實(shí)施效果、反饋結(jié)果等“四重奏”循環(huán)解決臨床護(hù)理問題[17]。PDCA護(hù)理研究提示，基于PDCA的新型護(hù)理模式可以通過持續(xù)性的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，有效地提高臨床護(hù)理的工作質(zhì)量，提高護(hù)理效率，并提高護(hù)理滿意度。由于護(hù)理質(zhì)量得到提高，護(hù)理相關(guān)不良事件的發(fā)生率也明顯下降[18-19]。PDCA循環(huán)護(hù)理是一種高效的護(hù)理管理方法，目前已在醫(yī)院各個(gè)管理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，使醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提高。該護(hù)理模式通過計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）及處理（Action）4個(gè)環(huán)節(jié)來循環(huán)提升護(hù)理質(zhì)量，不斷改進(jìn)護(hù)理工作中的不足，促進(jìn)護(hù)理工作良性循環(huán)。在糖尿病非酮癥性高滲性昏迷患者中，護(hù)理和臨床治療工作主要目標(biāo)是使患者血糖、血漿滲透壓快速恢復(fù)正常，降低病死率[20-21]。本科室自引進(jìn)PDCA循環(huán)護(hù)理模式，護(hù)理質(zhì)量得到明顯提高。從本文研究來看，PDCA循環(huán)護(hù)理模式有效提高HNDC的救治成功率，提高HNDC救治的各項(xiàng)指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組昏迷癥狀消退時(shí)間、血糖復(fù)常時(shí)間、血清滲透壓復(fù)常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組病死率為10.26%（4/39），低于對(duì)照組病死率為29.73%（11/37）（P＜0.05）。可能原因?yàn)镻DCA提高護(hù)理人員的整體救治經(jīng)驗(yàn)，讓更多護(hù)士參與到PDCA管理項(xiàng)目，提升自身技能，提高病情評(píng)估效率，降低護(hù)理差錯(cuò)率。在PDCA實(shí)施后，患者康復(fù)時(shí)間大大縮短，明顯降低HNDC的病死率。HNDC的救治與補(bǔ)液治療、胰島素治療等有關(guān)。補(bǔ)液治療則是搶救成功的基礎(chǔ)，但大量、快速補(bǔ)液容易誘發(fā)心衰和腦水腫增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，護(hù)理操作規(guī)范特別重要。大部分HNDC患者需要給予重癥監(jiān)護(hù)，因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情是護(hù)理重要工作。通過護(hù)理的監(jiān)護(hù)工作，早發(fā)現(xiàn)早治療HNDC的相關(guān)并發(fā)癥，降低并發(fā)癥，是提高成功救治的關(guān)鍵。

綜上所述，PDCA循環(huán)護(hù)理模式在糖尿病非酮癥性高滲性昏迷急診救治中具有明顯的效果，可以有效縮短HNDC患者的救治康復(fù)時(shí)間，改善患者預(yù)后。