譚春，鄒鵬程

重慶市東南醫(yī)院神經外科，重慶 400060

顱腦創(chuàng)傷屬于神經系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高，既能夠單獨發(fā)病，又能夠合并其他疾病發(fā)作。臨床中，以顱腦解剖結構為根據，可以將顱腦創(chuàng)傷分成3個類別，分別為頭皮創(chuàng)傷、腦功能創(chuàng)傷以及顱骨創(chuàng)傷。重型顱腦創(chuàng)傷屬于危重的顱腦創(chuàng)傷疾病，該病的病情變化速度較快，患者會長時間昏迷，留下后遺癥或者產生并發(fā)癥的概率較高，具有較高的致殘率以及病死率[1]。相關研究表明：重型顱腦創(chuàng)傷患者會合并較多的不良癥狀，常見的包括顱內壓力升高以及腦水腫等，而降低顱內壓力既能夠使患者的神經功能得到改善，又能夠提升患者的生活質量，因此，對腦水腫進行有效控制十分重要[2-3]。臨床中一般會通過標準外傷大骨瓣開顱手術進行治療，臨床療效一般，會帶來較多的問題，比如：大多數患者因為術中減壓速度過快，會引發(fā)急性腦膨出、遲發(fā)性血腫以及血壓驟然降低等情況，術后還會出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死，會給患者的生命造成威脅[4]。有研究表示：采用控制性階梯式顱內減壓手術治療重型顱腦創(chuàng)傷患者，能夠有效提升臨床療效[5]。本研究選擇重慶市東南醫(yī)院在2017年10月—2021年10月期 間 收治的150例重 型顱腦創(chuàng)傷患者為研究對象，通過對照研究，分析控制性階梯式顱內減壓手術的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的150例重型顱腦創(chuàng)傷患者為研究對象，然后按照隨機數表法分為對照組和觀察組，各75例。對照組患者通過常規(guī)標準大骨瓣減壓術進行治療，觀察組患者通過控制性階梯式顱內減壓手術進行治療，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究得到院內醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①臨床癥狀和重型顱腦創(chuàng)傷的診斷標準相符者；②患者受傷時間在12 h內；③年齡范圍在18～70歲之間的患者。

排除標準：①存在腦血管意外疾病史者；②有顱腦外傷疾病史者；③合并顱內占位性病變者；④合并精神疾病者；⑤合并失語癥以及抑郁癥患者；⑥合并腎損傷、腎功能異常、腎衰竭等患者；⑦妊娠期女性。

1.3 方法

對照組患者通過常規(guī)標準大骨瓣減壓術進行治療，治療方法為：于上耳屏前1 cm處做手術切口，沿正中線向前至前額部發(fā)際線下，游離骨瓣，骨窗下緣盡可能平行前顱底和中顱底，第一孔打在額骨顴突后方，第二孔為額結節(jié)下靠近中線處，第三孔在耳前盡量靠近顳底，清除硬腦膜外血腫，切開硬腦膜，清除血腫，止血，縫合。

觀察組患者通過控制性階梯式顱內減壓手術進行治療，治療方法為：①將患者的部分頭皮切開，如沒有明顯的出血情況，則無需急于止血，迅速剝離骨膜，②在血腫最厚的顱骨區(qū)域鉆孔，將硬膜切開，控制性地釋放部分硬膜下血腫，做好初步減壓工作，③做好頭皮切口以及顱骨骨窗，在常規(guī)懸吊硬膜的同時，將多處網狀硬腦膜切開，使各個切口的硬膜下血腫自然溢出，④當腦組織壓力沒有劇烈升高或者腦搏動恢復后，以放射狀剪開硬膜，徹底清除殘留的血腫、挫傷的腦組織，徹底止血，⑤再次減壓，⑥等到有效控制顱內壓之后，需要減張修補縫合硬膜，并且于側裂處置入硬膜下引流管直到顱底，然后常規(guī)關顱。

術后，患者需要使用甘露醇脫水、營養(yǎng)支持治療，并且注意保證呼吸順暢，預防并發(fā)癥，如果有必要，需要切開氣管，當自主呼吸缺乏時，需要維持血氧飽和度的患者可采用機械輔助呼吸。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的治療前后的顱內壓力、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale,GCS）、格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Score,GOS）、美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分（National Institutes of Health Neurological Impairment Score,NIHSS）、日常生活活動能力評分（Barthel評分）；臨床治療總有效率；治療前后的腦血氧飽和度以及動脈血氧分壓水平；并發(fā)癥（腦疝、肺感染、應激性潰瘍）發(fā)生率。

臨床治療總有效率：顯效表示患者的臨床癥狀完全消失，顱內壓恢復正常，格拉斯預后評分＜2分；有效表示患者的臨床癥狀部分消失，顱內壓逐漸恢復正常，格拉斯預后評分在2～4分之間；無效表示患者的臨床癥狀沒有改變，顱內壓仍然異常，格拉斯預后評分＞4分。臨床治療總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.0%。

GCS評分標準：睜眼評分為1～4分；語言評分為1～5分；運動評分為1～6分。13～14分表示輕度昏迷，9～12分表示中度昏迷，3～8分表示重度昏迷。

GOS評分標準：5分：有輕度缺陷，但已良好恢復正常生活；4分：輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3分：重度殘疾，保持清醒狀態(tài)，日常生活需要照料；2分：處于植物生存狀態(tài)，僅有最小反應，如隨著睡眠和清醒的周期，眼睛能睜開；1分：死亡。

顱內壓：通過硬膜下監(jiān)測患者的顱內壓，持續(xù)7 d，獲取患者顱內壓的平均值，顱內壓的正常水平為70～200 mmH2O。

NIHSS評分：根據卒中量表評估患者的神經功能，分值區(qū)間為0～45分，分值和神經功能的恢復呈負相關，即患者的得分越高，則表示患者的神經功能越異常。

Barthel評分：通過Barthel指數量表評估患者的日常生活能力，分值和日常生活能力為正相關，即分值越高，患者的日常生活能力越顯著。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組顱內壓力、GOS評分、GCS評分、NIHSS評分、Barthel評分對比

治療前，兩組患者的顱內壓力、GOS評分、GCS評分、NIHSS評分、Barthel評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組患者的顱內壓力、GOS評分、GCS評分、NIHSS評分、Barthel評分優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組臨床治療總有效率對比

觀察組患者的臨床治療總有效率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床治療總有效率比較

2.3 治療前后兩組腦血氧飽和度以及動脈血氧分壓水平對比

治療前，兩組患者的腦血氧飽和度以及動脈血氧分壓水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的腦血氧飽和度以及動脈血氧分壓水平優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 治療前后兩組患者腦血氧飽和度以及動脈血氧分壓水平比較(±s)

表4 治療前后兩組患者腦血氧飽和度以及動脈血氧分壓水平比較(±s)

組別觀察組（n=75）對照組（n=75）t值P值腦血氧飽和度（%）治療前90.07±1.68 90.02±1.66 0.183 0.855治療后96.43±2.18 93.16±2.03 9.507＜0.001動脈血氧分壓（mmHg）治療前89.73±1.52 89.78±1.55 0.199 0.842治療后97.34±1.72 93.67±1.63 13.413＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷指的是因為外界暴力直接或者間接作用于頭部，導致患者的顱腦功能障礙；患者于臨床中會出現(xiàn)意識障礙、頭暈、惡心、嘔吐、肢體功能異常、感覺功能障礙等情況；如果是顱底骨折，還會引發(fā)腦脊液耳漏、鼻漏等情況[6]。重型顱腦創(chuàng)傷患者的GCS評分超過8分，具有較高的病死率以及致殘率，尤其是對年輕患者來說，顱腦創(chuàng)傷并不會因為碰撞結束而停止，而會在幾個小時后或者幾天后，病情繼續(xù)發(fā)展，并變?yōu)槔^發(fā)性創(chuàng)傷[7-8]。重型顱腦創(chuàng)傷患者會發(fā)生腦挫裂傷、顱內血腫等情況，從而使患者的大腦或者腦干發(fā)生原發(fā)性或者繼發(fā)性創(chuàng)傷，從而使患者的血-腦脊液屏障功能異常，引發(fā)局部微循環(huán)障礙，患者的腦組織缺血、缺氧，腦細胞會出現(xiàn)水腫以及腫脹等情況，顱內壓會顯著升高，從而使患者發(fā)生腦疝，進而對患者的生命安全造成威脅[9-10]。

臨床中，一般會使用脫水劑控制患者的顱內壓，通過緊急搶救、糾正休克、清除創(chuàng)傷組織、抗感染等方法進行治療，還能夠降低腦水腫、腦細胞損傷發(fā)生率，使患者的腦細胞功能有效恢復、預后效果顯著改善。因為重型顱腦創(chuàng)傷患者的病死率以及殘疾率相對較高，通過基礎治療，患者的病死率仍高達40%，殘疾率達到了20%[11-12]，所以，對于重型顱腦創(chuàng)傷患者來說，早期診斷以及治療十分重要。采用標準外傷大骨瓣開顱手術對重癥顱腦創(chuàng)傷患者進行治療，能夠改善其預后效果，但是，該手術術中減壓速度過快，使顱內壓驟降，壓力填塞效應突然減輕或消除，容易產生惡性腦膨出、遲發(fā)性血腫、大面積腦梗死等情況[13-14]；一旦發(fā)生以上不良癥狀，就會嚴重影響患者的預后效果。

表2 治療前后兩組患者顱內壓力、GOS評分、GCS評分、NIHSS評分、Barthel評分比較(±s)

表2 治療前后兩組患者顱內壓力、GOS評分、GCS評分、NIHSS評分、Barthel評分比較(±s)

組別觀察組（n=75）對照組（n=75）t值P值顱內壓力(mmHg)治療前261.52±11.35 262.03±11.52 0.273 0.785治療后206.35±7.35 237.49±10.42 21.149＜0.001 GOS評分(分)治療前1.65±0.25 1.69±0.23 1.020 0.311治療后3.86±0.15 2.86±0.43 19.016＜0.001 GCS評分(分)治療前6.38±1.64 6.42±1.59 0.152 0.880治療后10.89±2.16 9.43±2.01 4.285＜0.001 NIHSS評分(分)治療前31.25±5.09 31.32±5.10 0.084 0.933治療后22.41±3.89 26.43±4.39 5.935＜0.001 Barthel評分(分)治療前68.35±3.84 68.46±3.89 0.174 0.862治療后93.41±5.21 81.19±4.26 15.725＜0.001

控制性階梯式減壓手術的應用，能夠控制性階梯式減壓，避免突然失去填塞效應引發(fā)血管損傷、板障出血等情況，避免發(fā)生遲發(fā)性血腫。因為需要逐步多次剪開硬腦膜，使顱內壓逐漸降低，從而避免腦組織發(fā)生明顯移位，形成局部腦疝。因為腦組織沒有發(fā)生明顯的快速移位，使腦血管不會進一步發(fā)生牽拉、扭曲，可以降低大面積腦梗塞的發(fā)生率[15-16]，另外，控制階梯式減壓能鞏固性降低顱內壓，避免顱內壓發(fā)生劇烈變化，進而降低術中惡性腦膨出的發(fā)生率。在控制性階梯式減壓術中，最為重要的一個步驟就是切開顳側頭皮、快速鉆孔切開硬膜，從而以最快速度放出大部分顳側硬膜下血腫[17]。該步驟能夠盡可能地避免硬膜下血腫快速噴出，從而避免將吸引器頭塞入到小切口中，防止過快吸出血腫，保證顱內壓穩(wěn)定；同時需要快速擴大骨窗，盡可能地將前顱、中顱窩底的額突、顴突咬除，避免腦干受壓，減少腦組織嵌頓的發(fā)生率。如果術中發(fā)生惡性腦腫脹，可通過多處網狀切開硬腦膜進行治療，從而降低惡性腦膨出率，實現(xiàn)平衡降壓的效果。

本次研究結果表明：觀察組患者的顱內壓力、GOS評分、GCS評分、NIHSS評分、Barthel評分優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者的臨床治療總有效率高于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者的腦血氧飽和度以及動脈血氧分壓水平優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率2.7%低于對照組患者18.7%（P＜0.05）。于廣亮等[18]的研究結果表明：試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，低于對照組的50.0%，和本次研究結果大致相同。

綜上所述，重型顱腦創(chuàng)傷患者采用控制性階梯式顱內減壓術進行治療，能夠有效改善顱內壓水平及神經功能，提升臨床療效，保證手術安全性，值得推廣。