陳雅，楊婷蓉

貴航貴陽(yáng)醫(yī)院藥劑科，貴州貴陽(yáng) 550009

在慢性腎病患者中，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism,SHPT）作為并發(fā)癥較為常見(jiàn)，相關(guān)因素有鈣、磷、甲狀旁腺素紊亂及骨轉(zhuǎn)化、礦化不良等，其會(huì)損害患者的骨骼，加劇鈣磷代謝異常，誘發(fā)貧血、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管疾病等，導(dǎo)致患者的病死率增加，嚴(yán)重危害其健康[1]。碳酸鑭能夠有效預(yù)防骨化三醇導(dǎo)致的鈣磷代謝異常，但單一用藥效果不明顯[2]?，F(xiàn)如今，阿爾法骨化醇也逐漸用于該病治療，實(shí)施效果好。本研究選取2018年9月—2021年2月期間在本院接受治療的100例血液凈化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，評(píng)價(jià)實(shí)施碳酸鑭聯(lián)合阿爾法骨化醇治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100例血液凈化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法將患者均分對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組中男24例，女26例；年齡33～70歲，平均（51.52±3.21）歲；病程2～9個(gè)月，平均（5.52±1.41）個(gè)月；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿∧I病18例，慢性腎小球腎炎16例，高血壓腎病8例，間質(zhì)性腎炎2例，先天性多囊腎6例。觀察組中男25例，女25例；年齡34～69歲，平均（51.56±3.17）歲；病程1～10個(gè)月，平均（5.51±1.38）個(gè)月；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿∧I病17例，慢性腎小球腎炎15例，高血壓腎病10例，間質(zhì)性腎炎3例，先天性多囊腎5例。兩組患者的一般資料（性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾?。?duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡18歲及以上；③患者簽署知情同意書，可積極主動(dòng)配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②代謝疾病者；③心腦血管疾病者；④妊娠期、哺乳期女性；⑤精神、語(yǔ)言障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組采用碳酸鑭（注冊(cè)證號(hào)H20120051；規(guī)格：500 mg/片）治療，口服，3次/d。觀察組實(shí)施碳酸鑭聯(lián)合阿爾法骨化醇治療，碳酸鑭用法用量同對(duì)照組，聯(lián)合阿爾法骨化醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H10950134；規(guī)格：0.25 μg/片）治療，口服，2片/次，1次/d，2次/周，2個(gè)月后更改用量，維持劑量0.25 μg/d。兩組均治療12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：依據(jù)癥狀、體征改善情況，分為顯效、有效、無(wú)效[4]。顯效：治療2個(gè)月后，患者的骨骼疼痛、疲乏無(wú)力等癥狀改善明顯；有效：經(jīng)治療2個(gè)月，患者的上述癥狀有所改善；無(wú)效：雖治療2個(gè)月，但上述癥狀未見(jiàn)任何改善，甚至加劇。總有效率=（50-無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②鈣磷代謝指標(biāo)：分別于治療前后測(cè)量鈣磷代謝指標(biāo)。血鈣（Ca2+）、血磷（P3+）均采用離子選擇電極法測(cè)得。Ca2+以矯正鈣為標(biāo)準(zhǔn)，矯正鈣=[40-血白蛋白（g/L）×0.02+血清總鈣（mmoL）]。血全段甲狀旁腺激素（intact Parathyroid Hormone,iPTH）以化學(xué)發(fā)光法測(cè)得。

③骨代謝指標(biāo)評(píng)價(jià)：取外周血，以3 000 r/min速度離心5 min，送交上級(jí)醫(yī)院檢測(cè)，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)骨鈣素（osteocalcin,OC），經(jīng)電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase,BALP）。

④不良反應(yīng)：頭痛、惡心、低血壓、嘔吐、肌肉痙攣。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

對(duì)照組患者的總有效率為80.00%低于觀察組總有效率96.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者鈣磷代謝指標(biāo)比較

治療前，兩組鈣磷代謝指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組鈣磷代謝指標(biāo)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者骨代謝指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組患者的骨代謝指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組骨代謝指標(biāo)下降，且觀察組骨代謝指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

慢性腎臟病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，隨著糖尿病、高血壓、肥胖等患病人數(shù)的增多，該病患病率高達(dá)9.4%～12.1%，其中，絕大多數(shù)患者伴有礦物質(zhì)、骨代謝異常，嚴(yán)重危害患者的健康[5-6]。臨床上，主要通過(guò)血液凈化方式治療，該過(guò)程中人體血清內(nèi)鈣離子能調(diào)節(jié)心臟收縮及血管擴(kuò)張，明顯改善患者的血壓水平。當(dāng)患者出現(xiàn)慢性腎功能衰竭，其機(jī)體會(huì)發(fā)生鈣磷代謝紊亂，隨血磷升高，出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D代謝障礙、腎性骨病、心血管系統(tǒng)鈣化等，導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[7-10]。在慢性腎衰竭患者中，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)作為并發(fā)癥較為常見(jiàn)，其往往出現(xiàn)于慢性腎臟病早期，隨患者腎功能衰竭而加劇[11]。該背景下，會(huì)出現(xiàn)甲狀旁腺的結(jié)節(jié)樣增生，需大量使用活性維生素D，很容易增加鈣磷負(fù)荷，導(dǎo)致鈣磷乘積增高，發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化問(wèn)題，其中，心血管系統(tǒng)鈣化最為常見(jiàn)，很容易增加血管事件發(fā)生率、病死率[12-13]。如何改善改善血液凈化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者病情，是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)。

碳酸鑭作為新型磷結(jié)合劑，不含鋁鈣，當(dāng)鑭被吸收進(jìn)血液內(nèi)后，經(jīng)肝臟實(shí)施排泄，無(wú)需通過(guò)腎臟，能有效降低和控制患者的血磷水平[14-15]?；颊呖诜妓徼|后，該藥物在腸道內(nèi)與磷酸形成難以溶解的復(fù)合物，經(jīng)糞便排出體外，不進(jìn)入血液內(nèi)，能有效規(guī)避血磷對(duì)機(jī)體的影響[16]。然而，單一用藥，患者的鈣磷代謝指標(biāo)改善并不明顯，臨床療效受限。阿爾法骨化醇是維生素D在腎臟的轉(zhuǎn)化產(chǎn)物，通過(guò)降低iPTH基因轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁腺細(xì)胞增殖，有效抑制iPTH的合成與分泌的直接作用，加速小腸對(duì)鈣的吸收，提升患者的血鈣水平，經(jīng)反饋對(duì)iPTH分泌進(jìn)行抑制，有效治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[17]。該藥物能對(duì)骨質(zhì)疏松癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能減退等進(jìn)行治療，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床療效，明顯改善患者的癥狀[18]。李長(zhǎng)紅等[19]研究中表明，A1組骨化三醇沖擊結(jié)合碳酸鑭治療，A3組單獨(dú)實(shí)施骨化三醇治療，結(jié)果表明，A1組治療后血磷、血鈣、iPTH分別為（1.70±0.32）mg/dl、（2.09±0.21）mg/dl、（230.38±96.70）pg/dl與A3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，表明骨化三醇沖擊結(jié)合碳酸鑭組聯(lián)合可更有效控制iPTH濃度，避免血鈣水平升高，降低血磷水平。本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組Ca2+（2.19±0.04）mmol/L、P3+（1.76±0.24）mmol/L、鈣 磷 乘 積（4.02±0.52）mmol/L、iPTH（438.24±55.25）ng/L低 于對(duì)照組（P＜0.05)，這與上述學(xué)者研究結(jié)果基本相符。

表2 兩組患者鈣磷代謝指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者鈣磷代謝指標(biāo)比較(±s)

注：*表示同組治療前后比較，P＜0.05

組別對(duì)照組(n=50)觀察組(n=50)t值P值Ca2+（mmol/L）治療前2.53±0.22 2.56±0.21 0.697 0.244治療后（2.24±0.12）*（2.19±0.04）*2.795 0.003 P3+（mmol/L）治療前2.55±0.12 2.54±0.13 0.400 0.345治療后（1.95±0.38）*（1.76±0.24）*2.989 0.002鈣磷乘積（mmol/L）2治療前5.63±0.45 5.65±0.44 0.225 0.411治療后（4.45±1.17）*（4.02±0.52）*2.375 0.010 iPTH（ng/L）治療前611.25±56.53 610.33±58.42 0.080 0.468治療后（468.35±58.21）*（438.24±55.25）*2.653 0.005

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較(±s)

組別對(duì)照組(n=50)觀察組(n=50)t值P值BALP（U/L）治療前95.11±10.28 95.07±11.22 0.019 0.985治療后50.49±6.80 24.48±4.88 21.974＜0.001 OC（μg/L）治療前14.15±1.79 13.98±1.80 0.474 0.637治療后8.85±0.95 4.50±0.58 27.635＜0.001

血液透析患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲亢時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)換與骨形成過(guò)程中異常，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，OC、BALP為評(píng)估骨轉(zhuǎn)化與骨形成情況的理想指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，成骨細(xì)胞會(huì)代償性轉(zhuǎn)變?yōu)榛钴S成骨細(xì)胞并大量合成OC、BALP。研究表明，觀察組治療后OC、BALP少于對(duì)照組OC、BALP水平（P＜0.05)，表明碳酸鑭結(jié)合阿爾法骨化醇治療改善患者骨代謝指標(biāo)效果顯著。

經(jīng)研究表明，觀察組治療效果高于對(duì)照組，觀察組的鈣磷代謝指標(biāo)改善效果更為顯著，且兩組不良反應(yīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，提示在血液凈化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者中實(shí)施碳酸鑭+阿爾法骨化醇治療，臨床療效顯著，不僅能改善患者的鈣磷代謝指標(biāo)，且安全性強(qiáng)。

綜上所述，依據(jù)血液凈化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者癥狀、特點(diǎn)采用碳酸鑭+阿爾法骨化醇治療，臨床療效顯著，可以明顯改善患者的Ca2+、P3+、鈣磷乘積、PTH等指標(biāo)，應(yīng)用可靠。