邱 國(guó)，梁錦鋒，馮燊龍

（廣東省高州市人民醫(yī)院心血管科二區(qū) 廣東 高州 525200）

冠心病是我國(guó)成年人心臟病住院和死亡的第一要因，心絞痛是一種具有多種表現(xiàn)形式的常見(jiàn)心內(nèi)科疾病癥狀，冠心病是誘發(fā)心絞痛的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。穩(wěn)定型心絞痛又稱(chēng)為穩(wěn)定勞力性心絞痛，以自覺(jué)感強(qiáng)烈的心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)，潛在風(fēng)險(xiǎn)極高。替格瑞洛是一種新型抗血小板藥物，現(xiàn)已成為治療冠心病心絞痛的主要藥物。阿托伐他汀鈣片是常見(jiàn)他汀類(lèi)藥物，具有調(diào)脂、抑制內(nèi)源性膽固醇合成、抑制炎性反應(yīng)等特性，也是治療冠心病心絞痛的常用藥物之一。本研究旨在探討替格瑞洛與阿托伐他汀鈣片聯(lián)合作用于冠心病穩(wěn)定型心絞痛治療中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月高州市人民醫(yī)院收治的68 例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（= 35）與對(duì)照組（= 33）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《冠心病》中關(guān)于冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)認(rèn)知功能障礙；③依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能不全；②對(duì)研究中所用藥物過(guò)敏；③精神障礙者；④個(gè)人資料不全者。研究組男性23 例，女性12 例；年齡52 ～75 歲，平均年齡（58.6±5.1）歲；病程1 ～6 年，平均病程（3.1±1.4）年。對(duì)照組男性22 例，女性11 例；年齡53 ～78 歲，平均年齡（61.1±6.2）歲；病程1 ～5 年，平均病程（3.5±1.6）年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)對(duì)癥支持干預(yù)。對(duì)照組患者接受氫氯吡格雷加阿托伐他汀鈣片治療：氫氯吡格雷（賽諾菲，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20180029）75 mg/次，1 次/d；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051408）20 mg/次，1 次/d。研究組患者接受替格瑞洛與阿托伐他汀鈣片治療：替格瑞洛（無(wú)錫阿斯利康生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130020）初次用藥負(fù)荷劑量180 mg，后將用藥方案調(diào)整為2 次/d，90 mg/次；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051408）20 mg/次，1 次/d，兩組患者均持續(xù)用藥1 個(gè)月，評(píng)價(jià)兩組藥物應(yīng)用效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效評(píng)價(jià)。①顯效：患者用藥后心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間較治療前減少＞80%。②有效：患者用藥后心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間較治療前減少＞50%。③無(wú)效：未達(dá)到上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)或病情加重（發(fā)作頻率增加/持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)）。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）記錄兩組用藥前、后的心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間。（3）血脂、炎癥指標(biāo)。抽取空腹肘靜脈血3 mL，分別采用酶聯(lián)免疫吸附、超敏乳膠增強(qiáng)免疫比濁、雙試劑酶法檢測(cè)，檢測(cè)兩組病例用藥后的高敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）以及甘油三酯（triglyceride, TG）、膽固醇（cholesterol, CHO）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C, LDL-C）。（4）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者治療后前、后的親環(huán)素A（cyclophilin A, CypA）、內(nèi)皮細(xì)胞微粒（endothelial microparticles, EMPs）水平。（5）比較兩組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床有效率比較

治療后，研究組總有效率（91.43%）高于對(duì)照組（72.72%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組癥狀改善情況比較

治療后，兩組心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間均得到改善，研究組兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組癥狀改善情況比較（±s）

2.3 血脂及炎性指標(biāo)比較

治療后，研究組血脂及炎性指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者血脂及炎性指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.4 兩組CypA、EMPs 水平比較

治療前，兩組CypA 及EMPs 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組兩項(xiàng)指標(biāo)均有所下降，研究組兩項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者CypA 及EMPs 水平對(duì)比（±s）

2.5 兩組不良反應(yīng)

兩組患者用藥期間均未出現(xiàn)任何嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)，治療進(jìn)程及患者的個(gè)人健康均未受影響，不作統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

3.討論

隨著人口老齡化及生活飲食習(xí)慣的變化，我國(guó)冠心病心絞痛的發(fā)病率居高不下。冠心病心絞痛不僅會(huì)給患者的身心健康造成巨大影響，還會(huì)引起心肌梗死和患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。目前，藥物治療依舊是冠心病心絞痛的首選及常用方案。單一用藥方案雖然能夠滿(mǎn)足治療的基本需求，但整體效果并不理想，且僅通過(guò)增加藥物劑量提高療效會(huì)降低用藥安全性，因此臨床上多采用聯(lián)合用藥的方案進(jìn)行治療。

替格瑞洛和阿托伐他汀鈣片的藥理。替格瑞洛是一種新型抗血小板藥物，相對(duì)于同類(lèi)型其他藥物而言，替格瑞洛的最大特點(diǎn)在于藥物不與肝臟激活便能在短時(shí)間內(nèi)血漿蛋白結(jié)合，借助信號(hào)傳導(dǎo)的阻斷與血小板的活化，進(jìn)而達(dá)到抗血小板聚集及抑制血栓形成的藥理作用。替格瑞洛見(jiàn)效快，患者初次用藥后2 h 內(nèi)就能達(dá)到峰值；此外，該藥物經(jīng)腸道排出體內(nèi)積蓄較少，安全性良好，尤其適用于中老年人。阿托伐他汀鈣片是一種常用的他汀類(lèi)藥物，屬羥甲基戊二酰輔酶A 還原酶抑制劑，能夠快速且大量攝取并清除LDLˉC，緩解血清SAA、LDLˉC 對(duì)血管壁的傷害，進(jìn)而發(fā)揮拮抗炎性反應(yīng)。

本文結(jié)果顯示，研究組患者的總有效率以及用藥后的心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間幾項(xiàng)數(shù)據(jù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示替格瑞洛聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛效果確切。分析原因?yàn)樘娓袢鹇迮c氫氯吡格雷均是目前臨床上抗血小板聚集的常用藥物，聯(lián)用替格瑞洛能夠有效規(guī)避氫氯吡格雷抵抗性，選擇性抑制ADP 和血小板受體結(jié)合。

hsˉCRP 是目前臨床判斷斑塊穩(wěn)定性以及冠心病心絞痛患者病情及預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)之一，文獻(xiàn)資料記載：冠心病穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和急性心?；颊叩膆sˉCRP 水平均有別于正常人群，冠脈粥樣硬化的發(fā)展過(guò)程中均伴隨炎癥，炎癥的水平與患者的預(yù)后之間存在緊密地聯(lián)系。TG、CHO、LDLˉC 3 項(xiàng)指標(biāo)在冠心病心絞痛的發(fā)生與發(fā)展中同樣扮演著重要的作用。TG 是血脂的主要成分，直接參與能量代謝，在正常狀態(tài)下人體血液中的TG 來(lái)源和去路處于相對(duì)平衡的狀態(tài)，一旦平衡被打破，則表明脂肪代謝異常，在冠心病患者中，TG 水平與患者的病死率呈負(fù)相關(guān)；Logistic 回歸分析的研究數(shù)據(jù)表明，TG/LDLˉC、HDLˉC 水平的變化與冠心病患者的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。因此，hsˉCRP、TG、CHO、LDLˉC 指標(biāo)可用作冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者的近期預(yù)后評(píng)價(jià)。本文結(jié)果顯示，用藥后，研究組hsˉCRP、TG、CHO、LDLˉC 指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示替格瑞洛和阿托伐他汀鈣片聯(lián)用具有更好的藥物特性。

親環(huán)素是一種廣泛存在于細(xì)胞中的溶脂蛋白，CypA屬環(huán)孢素A 受體，存在于所有組織的原核和真核細(xì)胞中，通過(guò)和環(huán)孢素A 結(jié)合引起一系列免疫抑制反應(yīng)。在氧化應(yīng)激與炎癥的狀態(tài)下，CypA 會(huì)異常分泌從而參與心臟肥大、動(dòng)脈粥樣硬化等病理生理過(guò)程，其水平能否被控制，也能夠作為冠心病患者的預(yù)后評(píng)價(jià)。EMPs 是血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的特異性生物學(xué)標(biāo)記物，是細(xì)胞激活、損傷時(shí)從血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞膜脫落下來(lái)的微顆粒，其水平變化能夠客觀地反映出內(nèi)皮細(xì)胞增殖和凋亡的狀態(tài)。本文結(jié)果顯示，治療前，兩組CypA 及EMPs 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組兩項(xiàng)指標(biāo)均有所下降，研究組兩項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示替格瑞洛與阿托伐他汀鈣片治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛可發(fā)揮藥物協(xié)同作用進(jìn)而改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后。聯(lián)合用藥方案中的安全性亦是評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值的關(guān)鍵，本研究中兩組病例均未見(jiàn)任何嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)。提示替格瑞洛與阿托伐他汀鈣片聯(lián)合具有符合臨床標(biāo)準(zhǔn)的安全性，但本研究樣本量較小，關(guān)于替格瑞洛、阿托伐他汀鈣片聯(lián)合應(yīng)用的安全性尚須擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行研究。

綜上所述，相較于單一用藥，采用替格瑞洛與阿托伐他汀鈣片聯(lián)合治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛療效更好，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。