劉海迎，張 穎，孫 妍，黃冬雪，高 燕

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 天津 300052）

心源性休克是急性心肌梗死患者最常見的死亡原因之一。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是目前治療急性心肌梗死，建立心臟血運(yùn)的首選方法。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）泵是首選的心臟機(jī)械輔助方法之一。IABP 可以改善患者心肌血供，降低心肌耗氧量，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）是一種將靜脈血從體內(nèi)引出至體外，氧合器氧合后再由離心泵將動(dòng)脈血液泵入體內(nèi)的一種心肺輔助技術(shù)，能夠?yàn)樾姆喂δ艿幕謴?fù)爭(zhēng)取時(shí)間，是急性心肌梗死合并難治性心源性休克或心搏驟停的最后手段。當(dāng)患者心肺功能嚴(yán)重受損，ECMO 聯(lián)合IABP 泵的應(yīng)用可以提供更強(qiáng)的心臟輔助，明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀況。ECMO 治療期間需全身肝素化，ECMO、IABP 持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)會(huì)破壞凝血因子、紅細(xì)胞、血小板等，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）術(shù)后患者需要進(jìn)行抗血小板治療，以上治療措施均增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重出血將危及患者生命，因此對(duì)于PCI 術(shù)后ECMO 治療的患者的抗凝管理至關(guān)重要。本中心應(yīng)用VA—ECMO 聯(lián)合IABP 及CRRT成功救治1 例心源性休克行PCI 治療的患者，抗凝護(hù)理效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.一般資料

患者男性，74 歲，因“間斷胸悶半年，加重1 d”于2020 年9 月20 日18:00 入心內(nèi)科。入院時(shí)意識(shí)清楚，體溫36.3 ℃，脈搏118 次/分，呼吸27 次/分，血壓99/57 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kpa），血氧飽和度（oxygen saturation, SPO）95%，心電圖提示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低（見圖1）?；颊咴?020 年9 月14 日局麻下經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行冠脈造影術(shù)，術(shù)中示：左主干本體至前降支近段可見95%狹窄，可見嚴(yán)重鈣化，前降支中段可見70%狹窄伴鈣化，回旋支開口至回旋支近段可見90%狹窄伴鈣化，右冠近段可見70%狹窄。既往有高血壓病史3 年，血壓控制在120/80 mmHg?；?yàn)：肌酐591 umo1/L 肌酸激酶591 U/L，肌酸激酶同工酶5 0 U/L，D.二聚體1 700 ng/L，肌鈣蛋白T2.8 ng/L。診斷為：冠狀動(dòng)脈性心臟病、急性非ST 段抬高型心肌梗死、陳舊性心肌梗死、心功能Ⅱ級(jí)（Killips）心源性休克、急性心力衰竭、高血壓病2 級(jí)（極高危）。

圖1 2020 年9 月20 日術(shù)前心電圖

2.治療方法及轉(zhuǎn)歸

患者入院時(shí)意識(shí)清楚，體溫36.3 ℃，脈搏118次/分，呼吸27 次/分，血壓99/57 mmHg，SPO95%，20: 00 給予IABP 泵植入輔助心臟治療，因患者及家屬拒接冠脈搭橋手術(shù)治療，于9 月21 日1:00 急癥行ECMO 聯(lián)合IABP輔助下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，冠狀動(dòng)脈造影，前降支ˉ左主干動(dòng)脈支架置入術(shù)，冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)，術(shù)程4 h，術(shù)畢麻醉未醒返回ICU，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，VAˉECMO 及IABP 泵輔助（初始設(shè)置轉(zhuǎn)速3 500 r/min，流速3.5 L/min，氧濃度80%，氣體流速4 L/min）。床旁血液凈化維持尿量及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)?；颊哂? 月25 日順利拔除氣管插管，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)凝血功能，做好ECMO 氧合器的觀察及管路護(hù)理，同時(shí)針對(duì)性觀察及護(hù)理，預(yù)防出血并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第7 日床旁超聲心動(dòng)示射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction, EF）由9%逐漸至36%，于9 月27 日體外膜肺撤離，9 月30 日心電圖提示竇性心率，T 波異常（見圖2），攜帶IABP 泵轉(zhuǎn)往心內(nèi)科繼續(xù)治療，于10 月2 日撤除IABP 泵，10 月5 日患者康復(fù)出院，電話隨訪1 個(gè)月，病情平穩(wěn)，生活基本可以自理。

圖2 2020 年9 月30 日轉(zhuǎn)出前心電圖

3.護(hù)理措施

3.1 建立多學(xué)科醫(yī)護(hù)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)

啟動(dòng)護(hù)理人員資源應(yīng)急調(diào)配。首先，建立多學(xué)科醫(yī)護(hù)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)，共同討論治療方案，成員涉及4 個(gè)科室，包括：重癥醫(yī)學(xué)科、心血管外科、麻醉科、心血管內(nèi)科等科室。同時(shí)組建ECMO 管理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)密觀察患者病情變化并對(duì)癥處理。其次，啟動(dòng)護(hù)理人力資源應(yīng)急調(diào)配方案。護(hù)理人員均具有ECMO 專業(yè)知識(shí)及重癥患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

3.2 抗凝治療相關(guān)護(hù)理措施

（1）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACT 及凝血功能。ECMO 治療期間為防止患者體內(nèi)以及膜肺管路內(nèi)的血栓形成，在ECMO 管理時(shí)，常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)并持續(xù)給予抗凝藥物。為保證冠脈支架術(shù)后治療效果，患者在術(shù)后第1 天開始每日服用氫氯吡格雷75 mg 用于抗血小板治療。該患者PCI 術(shù)后第1 天出現(xiàn)中心置管及IABP 置管穿刺點(diǎn)滲血，穿刺點(diǎn)滲血可能與ECMO 管道接觸患者血液引起的內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)、纖維蛋白原激活、血小板凝聚障礙及數(shù)量減少有關(guān)。此外，ECMO 治療期間使用肝素藥物及患者服用抗血小板藥物亦能引起凝血功能異常導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血。ECMO 肝素抗凝治療合并抗血小板藥物使用導(dǎo)致患者凝血功能變化復(fù)雜，為保證患者ECMO 治療期間安全。相關(guān)護(hù)理措施如下：①每小時(shí)檢測(cè)ACT，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿D.二聚體濃度，每12 h 檢測(cè)纖維蛋白原、PT及APTT。②根據(jù)患者各凝血指標(biāo)檢查情況，適當(dāng)調(diào)整肝素劑量微量泵泵入肝素30 ～60 u/（kg·h），術(shù)后第2 天患者ACT 269 s，肝素量由50 u/（kg·h），調(diào)至30 u/（kg·h），4 h后復(fù)測(cè)ACT 數(shù)值維持在目標(biāo)值。適時(shí)補(bǔ)充血漿及血小板來增加凝血物質(zhì)，維持ACT 水平在180 ～220 s，APTT 6 ～80 s。（2）氧合器觀察及管路的護(hù)理。ECMO 運(yùn)行期間，膜肺的觀察和護(hù)理至關(guān)重要。膜肺即氧合器，是ECMO 治療的關(guān)鍵部分，應(yīng)每班密切觀察膜肺內(nèi)有無血栓形成、血漿滲漏等異常情況發(fā)生。檢查方法：用手電筒照射氧合器，檢查膜肺是否有小血栓。目視下，血栓表現(xiàn)為氧合器表面出現(xiàn)局部顏色深暗且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域，ECMO 運(yùn)行第6 天，檢查發(fā)現(xiàn)氧合器中有一處1×1 cm栓子形成，未影響ECMO 的正常運(yùn)行。管路相關(guān)護(hù)理如下：①加強(qiáng)各穿刺口管道固定，ECMO 置管成功后，采用縫線將導(dǎo)管固定于皮膚，使用彈性3 M粘性膠布將ECMO 導(dǎo)管高舉平臺(tái)法加強(qiáng)固定于皮膚處，選擇穿刺點(diǎn)外10 cm 及20 cm 處用標(biāo)記筆在管道及對(duì)應(yīng)的皮膚處進(jìn)行標(biāo)注，每班護(hù)士查看管道標(biāo)記點(diǎn)與皮膚標(biāo)記點(diǎn)是在同一平面，以此判斷ECMO 置管有無因體位更換而脫出。②建立ECMO 護(hù)理查檢記錄單，每6 h 進(jìn)行觀察、評(píng)估、測(cè)量并記錄，填寫內(nèi)容包括插管位置、管道皮膚固定情況、傷口滲血、雙下肢周徑及皮膚溫度、遠(yuǎn)端肢體灌注情況等。③嚴(yán)禁使用脂肪乳、丙泊酚等脂類藥物，脂類藥物易增加管路血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。ECMO 運(yùn)轉(zhuǎn)期間密切觀察血流量，準(zhǔn)確記錄血泵轉(zhuǎn)速及流速，發(fā)現(xiàn)管路抖動(dòng)及血量下降為引血不暢造成，可臨時(shí)調(diào)節(jié)血泵轉(zhuǎn)速。本例患者治療全程血泵轉(zhuǎn)速在2 500 ～3 500 r/min，患者治療期間血泵運(yùn)轉(zhuǎn)良好，無異常雜音。

3.3 出血的觀察及護(hù)理

（1）預(yù)防并處理穿刺點(diǎn)出血。行ECMO 前完成各項(xiàng)侵入性操作：IABP泵植入，動(dòng)脈測(cè)壓導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、導(dǎo)尿管及胃管等。降低患者行ECMO 治療期間因侵入性操作造成出血風(fēng)險(xiǎn)。ECMO 治療第1 天IABP 置管處及中心靜脈置管處，出現(xiàn)滲血，相關(guān)護(hù)理措施如下：護(hù)士每小時(shí)觀察各傷口及穿刺點(diǎn)滲血情況，出血時(shí)予局部手法按壓1 h，滲血緩解后使用鹽袋加壓包扎4 h，觀察IABP 置管側(cè)肢體末梢皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚顏色，當(dāng)滲血量超過敷料1/3 時(shí)，立即更換敷料，敷料未見滲血、滲液時(shí)每2 d 更換1 次。護(hù)理操作過程中避免肌肉注射、皮下注射及動(dòng)靜穿刺，減少因穿刺造成出血。（2）胃腸道出血的觀察與預(yù)防。PCI 術(shù)后抗血小板聚集治療降低支架內(nèi)血栓發(fā)生同時(shí)，帶來了出血風(fēng)險(xiǎn)。胃腸道出血是患者PCI 術(shù)后持續(xù)ECMO 治療時(shí)最易發(fā)生的出血之一。相關(guān)護(hù)理措施如下：①每4 h 回抽胃內(nèi)容物，觀察胃液及大便的顏色、量及性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)顏色異常及時(shí)送檢查明原因。②發(fā)現(xiàn)患者胃潴留大于200 mL 并伴腹脹時(shí)，立即給予胃腸減壓。③術(shù)后給與合適劑量的鎮(zhèn)靜藥物，質(zhì)子泵抑制劑，緩解患者應(yīng)激狀態(tài)?；颊逧CMO 治療期間未出現(xiàn)消化道出血。（3）氣道出血的觀察與預(yù)防。研究顯示，國內(nèi)ECMO 治療時(shí)氣道出血發(fā)生率為15.8%。該患者給予抗凝聯(lián)合抗血小板治療，氣道出血風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)防措施如下：①ECMO 治療期間采用密閉式吸痰技術(shù)，實(shí)施按需吸痰，聞及痰鳴音增多、出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸機(jī)高壓報(bào)警、患者嗆咳時(shí)再行吸痰，采用淺吸痰技術(shù)，降低氣道損傷而引發(fā)的出血風(fēng)險(xiǎn)。②每次吸痰后觀察、評(píng)估并記錄痰液顏色、性狀和量，維持呼吸機(jī)管路吸氣端濕化溫度為在37 ℃，以確保最優(yōu)化氣道濕化管理。（4）腦出血并發(fā)癥的觀察。腦出血是ECMO 治療期間最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，腦出血監(jiān)測(cè)和檢查的意義在于早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。相關(guān)護(hù)理措施如下：①ECMO 輔助之初患者處于深鎮(zhèn)靜，使用腦電雙頻指數(shù)對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，維持腦電雙頻指數(shù)數(shù)值在60 ～70，避免過度鎮(zhèn)靜造成藥物蓄積，每日8:00 進(jìn)行鎮(zhèn)靜喚醒并評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)。氣管插管撤除后實(shí)施淺鎮(zhèn)靜維持腦電雙頻指數(shù)數(shù)值在40 ～60，患者處于安靜狀態(tài)，呼之能應(yīng)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無神經(jīng)系統(tǒng)病情變化。②每班觀察意識(shí)、瞳孔、肌力及四肢活動(dòng)情況，查看有無病理征并進(jìn)行準(zhǔn)確記錄?；颊哒麄€(gè)治療期間未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.4 貫徹落實(shí)早期心理干預(yù)。

患者慢性心功能不全急性加重病情危重，同時(shí)使用ECMO、CRRT、IABP 泵、呼吸機(jī)輔助呼吸，增加了患者恐懼不安情緒?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)從鎮(zhèn)靜狀態(tài)到逐漸清醒，主要經(jīng)歷了害怕恐懼期、擔(dān)心焦慮期、接受配合期3 個(gè)心理階段。護(hù)理人員針對(duì)患者心理階段不同時(shí)期，予不同的干預(yù)方案。（1）害怕恐懼期：患者意識(shí)清楚后出現(xiàn)恐懼情緒，因病情危重，身體極度虛弱，氣管插管不能表達(dá)。為此，護(hù)士主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行疾病認(rèn)知健康教育，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。（2）擔(dān)心焦慮期：患者護(hù)理操作多，心功能恢復(fù)緩慢，無家屬陪伴，為此，盡量集中護(hù)理操作，減少治療操作過程中打擾患者休息。允許家屬每日探視一次，改善患者緊張焦慮心理。（3）接受配合期：患者氣管插管已拔除，情緒趨于平穩(wěn)，此階段護(hù)士與患者一起制訂針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，減少ICU 獲得性衰弱的發(fā)生。

4.總結(jié)

本例患者病情危重，臨床較為少見，其發(fā)生出血等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高?？鼓芾韺?duì)于ECMO 治療非常重要，但PCI 術(shù)后需要服用抗血小板藥物，給抗凝管理增加了難度。本病例為ECMO 聯(lián)合應(yīng)用IABP 及CRRT 治療心源性休克行PCI 治療的患者，通過在ECMO 治療期間進(jìn)行抗凝管理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，給予預(yù)見性觀察及護(hù)理，降低了患者出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，護(hù)理人員在護(hù)理過程中通過給予患者針對(duì)性的心理干預(yù)幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，充分發(fā)揮了以ECMO 為核心的體外生命支持的效果。