劉初紅，吳敬國（通信作者）

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 510080）

人體正常體溫為36.3 ℃～37.2 ℃，因個體差異，正常體溫可受所處環(huán)境或機(jī)體本身因素影響而略有波動，一般情況上下波動不會超過1 ℃，女性體溫比男性稍高。此外，進(jìn)食、劇烈運(yùn)動及女性排卵期、孕期體溫均會一定程度升高。由各種原因引起機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)障礙時，體溫可能升高超過正常范圍，表現(xiàn)為發(fā)熱，大多數(shù)情況下，發(fā)熱是機(jī)體對致熱源的一種反應(yīng)，為機(jī)體免疫防御的表現(xiàn)。隨著科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也在不斷進(jìn)步，不明原因發(fā)熱的確診率越來越高，相關(guān)診治指南也不斷更新。現(xiàn)階段，可依據(jù)病因?qū)⒉幻髟虬l(fā)熱分為感染性、非感染性、不明原因性。其中感染性發(fā)熱包括：細(xì)菌感染、病毒感染、特殊病原體（如真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、其他病原體）等；非感染性主要見于結(jié)締組織病，、腫瘤性疾病、血液病、內(nèi)分泌代謝疾病等；此外還有其他類疾?。ㄈ缢幬餆幔┘霸虿幻餍园l(fā)熱。其中感染性疾病、結(jié)締組織疾病導(dǎo)致的不明原因發(fā)熱最為常見。但是，隨著時間的推移、患者的個體因素及診斷技術(shù)不同，造成的不明原因發(fā)熱的病因診斷困難加大，需要進(jìn)一步探索不明原因發(fā)熱的病因構(gòu)成及臨床表現(xiàn)。本研究旨在探討降鈣素原（procalcitonin, PCT）、免疫球蛋白（immune globulin,IG）與C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）在不明原因發(fā)熱患者的病因診斷中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科收治的162 例不明原因發(fā)熱患者，依據(jù)初診時病史、臨床表現(xiàn)和體征，結(jié)合相應(yīng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、組織液分析和血清病毒抗體檢測，組織物病檢）及影像學(xué)檢查，分為細(xì)菌感染組（= 50）和病毒感染組（= 50）及非感染組（= 62）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱持續(xù)3 周以上；②口腔體溫至少3 次超過38.3 ℃或至少3 次體溫在l 天內(nèi)波動超1.2 ℃；③至少1 周在門診或住院的全面檢查仍不明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院感染；②HIV 感染；③免疫功能低下患者；④孕產(chǎn)婦；⑤患者存在嚴(yán)重的認(rèn)知、行為等功能障礙者。細(xì)菌感染組中，男29 例，女21 例；年齡52 ～76 歲，平均年齡（64.15±12.54）歲。病毒感染組中，男25 例，女25 例；年齡56 ～79 歲，平均年齡（67.75±11.43）歲。非感染組中，男32 例，女30 例；年齡40 ～77 歲，平均年齡（58.79±18.39）歲。三組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。三組患者一般資料中的性別、年齡、發(fā)熱時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 162 例不明原因發(fā)熱患者一般資料（±s）

1.2 方法

檢測并分析三組患者的PCT、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）以及CRP 水平。所有患者均進(jìn)行PCT、免疫球蛋白與CRP 檢測，儀器采取邁瑞全自動生化分析儀（MDˉ100，上海益聯(lián)科教設(shè)備有限公司），抽取患者空腹靜脈血5 mL 送檢驗(yàn)室，裝入低速離心機(jī)（南京威美特科學(xué)儀器有限公司，SPT/MGLD5ˉ2B）進(jìn)行血液分離，設(shè)置參數(shù)為3 500 r/min，離心10 min，獲取上層上清液體，進(jìn)行檢測，陽性檢測標(biāo)準(zhǔn)：PCT ＞0.05 ng/mL；CRP ＞10 mg/L；免疫球蛋白高于或低于標(biāo)準(zhǔn)參考值為陽性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較三組患者免疫球蛋白、CRP、PCT 水平。（2）比較三組免疫球蛋白、CRP、PCT 水平檢測不明原因發(fā)熱中細(xì)菌感染的靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 三組患者IG、CRP、PCT 水平比較

三組患者免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、CRP、PCT 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），其中細(xì)菌感染組CRP、PCT 水平顯著高于病毒感染組、非感染組；非感染組IG 顯著高于感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 三組患者免疫球蛋白、CRP、PCT 水平比較（±s）

2.2 IG、CRP、PCT 水平檢測不明原因發(fā)熱中細(xì)菌感染的靈敏度、特異度

IG、CRP、PCT 水平檢測對不明原因發(fā)熱中細(xì)菌感染患者的靈敏度分別為87.18%、89.74%、84.61%，特異度為63.64%、72.73%、81.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 免疫球蛋白、CRP、PCT 水平檢測不明原因發(fā)熱中細(xì)菌感染靈敏度、特異度（%）

3.討論

發(fā)熱是因各種原因?qū)е禄颊唧w內(nèi)體溫中樞調(diào)解功能紊亂，引起產(chǎn)熱過多，散熱減少而致體溫升高，超過正常范圍。不明原因發(fā)熱在臨床中較為常見，其病因通常難以鑒別。因地區(qū)、氣候、地理環(huán)境不同、醫(yī)療水平不等、飲食習(xí)慣差異等，導(dǎo)致不明原因發(fā)熱的病因有所不同。在不明原因發(fā)熱的診治過程中，接診醫(yī)師須注意詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的全面體格檢查，并結(jié)合的必要的輔助檢查，以便更快的明確發(fā)熱病因。由于現(xiàn)階段免疫球蛋白、CRP、PCT 等實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，同時MRI、CT 等影像學(xué)技術(shù)使用范圍越來越廣，最近幾年來不明原因發(fā)熱患者中的感染性疾病、非感染性疾病、其他類型疾病等的診斷率大大提升。

CRP 是一種非特異性炎癥標(biāo)志，屬于肝臟分泌的炎性蛋白，在健康人群中濃度較低。當(dāng)機(jī)體遭受感染、自身免疫疾病等侵襲時，將會導(dǎo)致CRP 濃度出現(xiàn)上升趨勢。既往研究表明：CRP是在機(jī)體受到感染或組織損傷時，血漿中急劇上升的一類蛋白質(zhì)，通過激活補(bǔ)體并加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而發(fā)揮調(diào)理作用，能清除入侵的病源微生物和損傷、壞死及凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫過程中發(fā)揮良好的保護(hù)作用。PCT 是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌降鈣素的前身，屬于蛋白質(zhì)的一種，在人體健康狀態(tài)下，PCT 值上限為0.05 ng/mL，其表達(dá)水平較低或不表達(dá)。當(dāng)人體遭受病毒、細(xì)菌感染或全身性炎性反應(yīng)后，體內(nèi)PCT 指數(shù)相應(yīng)的升高，可導(dǎo)致免疫球蛋白相應(yīng)升高，而腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病等也可導(dǎo)致免疫球蛋白升高，此時，需要考慮免疫球蛋白水平是否與所產(chǎn)生的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)與免疫應(yīng)激程度的強(qiáng)弱有關(guān)，這種患者往往病情較為嚴(yán)重，需要盡早的采取抗菌藥物，以此來改善患者病情。有研究表明，對于PCT 水平較高者采取降階梯策略，可改善預(yù)后效果；對于PCT 水平較低者可調(diào)整用藥時間，來降低長期服用藥物在人體內(nèi)產(chǎn)生的細(xì)菌耐藥率。此外，PCT 水平能反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，其常見的影響因素包括：被感染器官或組織的范圍和類型、細(xì)菌的種類、炎癥的嚴(yán)重程度及機(jī)體免疫反應(yīng)的狀況等。

本文結(jié)果顯示，三組患者降鈣素原、免疫球蛋白及CRP 數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），其中細(xì)菌感染組CRP、PCT 顯著高于病毒感染組、非感染組，且非感染組IG 高于感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示CRP 在感染性疾病中呈高表達(dá)，且細(xì)菌感染患者CRP水平升高明顯，可有效反映患者的疾病嚴(yán)重程度，可指導(dǎo)臨床診療。本文結(jié)果顯示，IG、CRP、PCT 水平檢測對不明原因發(fā)熱中細(xì)菌感染患者的靈敏度分別為87.18%、89.74%、84.61%，特異度為63.64%、72.73%、81.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。因此，通過對患者體內(nèi)IG、CRP、PCT 進(jìn)行檢測，能夠有效診斷出不明原因發(fā)熱的主要原因，診斷效能較好。此外，有研究指出，IG、CRP、PCT 檢測對于不明原因患者的病因診治、藥物選擇、治療方案、治療時機(jī)等有著重要意義，可降低耐藥菌產(chǎn)生，提高臨床治療效果，保障患者身心健康，不同病原菌感染可引起的IG、CRP、PCT 的變化不同，可為臨床醫(yī)生明確不明原因發(fā)熱患者病因及后續(xù)治療方案提供合理可靠的依據(jù)。因此，對于不明原因發(fā)熱患者，除了積極對癥處理，積極幫助患者減少并發(fā)癥、平穩(wěn)度過疾病急性期外，應(yīng)加強(qiáng)患者IG、CRP 和PCT 水平測定，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整治療方案，提高患者治療效果，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，IG、CRP、PCT 檢測對不明原因發(fā)熱患者的病因診斷具有較高的診斷效能，可快速診斷不明原因發(fā)熱的主要病因，具有較高的臨床價值，值得臨床應(yīng)用。