楊杰 盧國平 劉豫 黃思源 黃東軍

530001 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧

腎結(jié)石是泌尿科較為常見的疾病，臨床表現(xiàn)為腎絞痛或血尿等。針對藥物無法緩解或結(jié)石直徑過大的患者，一般采取碎石或取石手術(shù)進(jìn)行治療[1]。由于結(jié)石位置不同，使得臨床治療方案也不斷發(fā)生變化，當(dāng)前，微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床治療。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)能夠有效縮短患者臥床時間，患者傷口較小，容易被患者接受[2-3]。而常規(guī)俯臥位穿刺存在一定風(fēng)險，對于肥胖患者會使其血流動力學(xué)出現(xiàn)障礙。本研究旨在分析不同體位PCNL的治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2019年6月-2020年3月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院收治的60例行PCNL的患者作為研究對象，按照手術(shù)體位的不同將其分為三組，各20 例。俯臥位組男12 例，女8 例；年齡21～66 歲，平均(46.14±2.64)歲；病程1 個月～3年，平均(1.21±0.31)年；文化程度：小學(xué)5 例，初中9 例，高中及以上6 例。側(cè)臥位組男13 例，女7 例；年齡20～64 歲，平均(47.34±2.61)歲；病程1 個月～3年，平均(1.14±0.26)年；文化程度：小學(xué)4 例，初中9 例，高中及以上7例。45°斜仰臥位組男14 例，女6 例；年齡21～59歲，平均(46.54±2.22)歲；病程1 個月～3年，平均(1.17±0.32)年；文化程度：小學(xué)6 例，初中8 例，高中及以上6例。三組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為腎或輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石長徑＞1 cm；②患者為首次建立經(jīng)皮腎通道手術(shù)；③抗凝治療的患者停藥2周后實(shí)施手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者；術(shù)中灌注時間≤30 min而中止手術(shù)者。

方法：患者均行全身麻醉，行氣管插管，完成麻醉后，先行截石位患側(cè)膀胱鏡插管，置F5 輸尿管，導(dǎo)尿并將導(dǎo)尿管外固定。輸尿管導(dǎo)管外接輸液器吊瓶做人工腎積水，操作過程需注意控制滴速。①俯臥位及側(cè)臥位按常規(guī)方法安置，體位固定要牢固舒適，保證患者呼吸道通暢，鋪單平整干燥，上臂外展＜90°，四肢避免過分牽引，手術(shù)視野暴露清楚，使皮膚壓力最小化。②45°斜仰臥位安置方法：完成逆行插管后先將患者置側(cè)臥位，對好腰橋。在腰腑下及腰部放置臀部下緣平術(shù)床后1/3 折刀區(qū)，再將患者擺成健側(cè)臥位，健側(cè)手臂伸展，墊腋墊及腰墊；患側(cè)手臂彎曲懸掛于頭架上。健側(cè)肩胛部和臀部后方放置小枕，將患者后背與手術(shù)床呈45°，腰部懸空伸展，顯露穿刺區(qū)；健側(cè)腰腹部墊方枕，防止患者側(cè)向移位，將腰部頂高，以協(xié)助顯露穿刺區(qū)。將患側(cè)腿內(nèi)收屈膝抬高，置于腳架；健側(cè)腿屈膝置于外展的水平板上。③手術(shù)通道：三組患者均建立18F手術(shù)通道，碎石設(shè)備為深圳聚興隆JML-6 型氣壓彈道碎石器，德國Wolf 公司8.0/9.8F輸尿管硬鏡。

觀察指標(biāo)：①比較三組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、繼發(fā)性出血、周圍組織損傷及膿毒血癥，計算總發(fā)生率。②比較三組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及一期凈石率。③比較三組患者術(shù)前及術(shù)后1 周的腎功能指標(biāo)，分別于術(shù)前及術(shù)后1 周采集患者空腹靜脈血2 mL，設(shè)置相對離心力1 000～1 200 g，離心5 min，取上層血清，應(yīng)用生化分析儀檢測血尿素氮(BUN)及血肌酐(SCr)水平，所有操作嚴(yán)格按說明書執(zhí)行。④比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d的應(yīng)激指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d抽取患者空腹靜脈血2 mL，設(shè)置相對離心力1 000～1 200 g，離心5 min，取上層血清，采用ELISA 法檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)及去甲腎上腺素(NE)水平。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用單因素方差分析F檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：三組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

三組患者手術(shù)指標(biāo)比較：三組一期凈石率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；45°斜仰臥位組手術(shù)時間及住院時間均短于俯臥位組及側(cè)臥位組，術(shù)中出血量少于俯臥位組及側(cè)臥位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較

三組患者腎功能指標(biāo)比較：三組患者術(shù)前、術(shù)后1周的BUN、Scr水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

表3 三組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

注：與俯臥位組比較，*P＞0.05；與側(cè)臥位組比較，#P＞0.05

組別 n BUN(mmoL/L) Scr(μmoL/L)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周俯臥位組 20 5.65±0.52# 5.43±0.31# 87.12±6.23# 79.61±6.54#側(cè)臥位組 20 5.63±0.42* 5.42±0.34* 86.74±6.65* 79.25±6.54*45°斜仰臥位組 20 5.65±0.44*# 5.46±0.38*# 87.05±6.42*# 79.50±6.12*#F 0.010 0.070 0.020 0.020 P 0.988 0.930 0.981 0.984

三組患者應(yīng)激指標(biāo)比較：三組患者術(shù)前、術(shù)后1 d的Cor、NE水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 三組患者應(yīng)激指標(biāo)比較(±s，μg/L)

表4 三組患者應(yīng)激指標(biāo)比較(±s，μg/L)

注：與俯臥位組比較，*P＞0.05；與側(cè)臥位組比較，#P＞0.05

組別 n Cor NE術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d俯臥位組 20 367.21±26.65# 589.54±21.54# 44.54±5.65# 66.65±6.52#側(cè)臥位組 20 358.52±27.42* 588.02±20.32* 45.65±5.41* 68.63±6.42*45°斜仰臥位組 20 369.05±26.74*# 592.44±18.96*# 44.14±5.96*# 67.65±6.14*#F 0.870 0.240 0.380 0.480 P 0.424 0.784 0.686 0.619

討 論

腎結(jié)石在臨床十分常見，主要采用PCNL 術(shù)進(jìn)行治療，但臨床研究證實(shí)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)存在諸多并發(fā)癥，與患者術(shù)中體位、結(jié)石大小等因素存在密切聯(lián)系，術(shù)中體位是諸多因素中最為重要的一點(diǎn)，體位的選擇直接影響手術(shù)進(jìn)程[4]。傳統(tǒng)的俯臥位會對患者胸部和腹部器官造成壓迫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸不暢，并影響血液流動，因此需要對體位進(jìn)行改進(jìn)，選擇更加適宜的體位，以提升手術(shù)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示：45°斜仰臥位組患者在手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量指標(biāo)上均優(yōu)于俯臥位組及側(cè)臥位組，證實(shí)了45°斜仰臥位能夠縮短患者手術(shù)時間，并減少術(shù)中出血量。分析其原因：俯臥位體位擺放較為復(fù)雜，需要在截石位上完成輸尿管的放置，再轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，不適用于年齡較大的患者[5]。患者處于45°斜仰臥位時，穿刺后腎盞時穿刺針及工作通道與手術(shù)夾角為0或負(fù)值，工作通道在水平線或水平線以下，擊碎的結(jié)石更易沖出[6]。且輸尿管鏡的擺動明顯減少，方便同時處理腎上、下盞及輸尿管上段的結(jié)石，使得患者手術(shù)效果有效提升[7]。

綜上所述，對于PCNL 患者取45°斜仰臥位，能夠縮短手術(shù)時間及住院時間，減少術(shù)中出血量，值得應(yīng)用。