張 鵬，張志軍，張明德，劉 鵬，景建闖

河南省安陽市人民醫(yī)院，河南 安陽 455000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者中的應(yīng)用越來越多，TKA 可解除膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，糾正膝關(guān)節(jié)畸形，獲得長期穩(wěn)定。在TKA 手術(shù)中，通常會使用止血帶，止血帶能夠減少術(shù)中出血量，保證手術(shù)術(shù)野的清晰，使得骨水泥的固定更加牢固［1］。羅庫溴銨是一起效迅速、中時效的非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，臨床上主要用于全身麻醉、使骨骼肌松弛和氣管內(nèi)插管［2］。羅庫溴銨競爭性地與運(yùn)動神經(jīng)末梢突觸上的膽堿能受體結(jié)合，以拮抗乙酰膽堿的作用，從而起到松弛骨骼肌的作用［3］。國外有基礎(chǔ)研究［4］顯示，羅庫溴銨能夠?qū)Υ笫蟮墓趋兰∪毖獡p傷起到明顯的緩解作用。基于此，本研究將通過比較不同劑量羅庫溴銨對單側(cè)TKA中止血帶所致肢體缺血—再灌注損傷（IRI）的影響，以期為臨床提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月—2020 年6 月河南省安陽市人民醫(yī)院收治的行全身麻醉下?lián)衿趩蝹?cè)TKA 的120 例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組、低劑量組與高劑量組，每組各40 例。對照組：男12 例，女28 例；年齡52～78 歲，平均年齡（67.39±4.25） 歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 20～25 kg/cm2， 平 均BMI （23.10±1.18） kg/cm2；ASA 分級為Ⅰ級10 例，Ⅱ級30 例。低劑量組：男14 例，女26 例；年 齡50～80 歲，平均年 齡（68.44±4.90） 歲；BMI 21～26 kg/cm2，平均BMI（23.88±1.45）kg/cm2；ASA分級為Ⅰ級13 例，Ⅱ級27 例。高劑量組：男15 例，女25例；年齡51～79 歲，平均年齡（67.473±4.21） 歲；BMI 20～25 kg/cm2，平均BMI（23.15±1.06）kg/cm2；ASA 分級為Ⅰ級11 例，Ⅱ級29 例。三組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①于樣本醫(yī)院行擇期單側(cè)TKA。②術(shù)中使用止血帶。③無手術(shù)禁忌證。④ASA 分級為Ⅰ級或Ⅱ級。⑤BMI＜30 kg/cm2。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦肺血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全及神經(jīng)肌肉疾病。②合并感染、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病。③長期使用免疫抑制劑或激素。④正在使用膽堿能和腎上腺素能藥物。⑤對研究藥物及麻醉藥物過敏。⑥止血帶充氣時間＞150 min 或＜55 min。⑦術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，對血壓、心率、血氧飽和度、心電圖等進(jìn)行監(jiān)測。均采用超聲引導(dǎo)行股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。超聲引導(dǎo)行股神經(jīng)阻滯：2%利多卡因注射液（黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013390）5 mL，0.75%羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137）10 mL。誘導(dǎo)后在15 min 靜脈泵注射美托咪定（0.5 μg/kg，上海恒瑞醫(yī)藥公司）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222）0.03 mg/kg、舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）0.6 μg/kg、依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379）0.3 mg/kg；對照組、低劑量組與高劑量組分別給予等容量生理鹽水、0.6 mg/kg及1.2 mg/kg 的羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188）。放置氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣，血壓波動±20%，血氧飽和度＞95%，呼氣末二氧化碳在35～40 mmHg。誘導(dǎo)后在15 min 靜脈泵注射0.5 μg/k 的右美托咪定注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097）。麻醉維持：2%～4%的吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥公司，國藥準(zhǔn)字H20070172），靜脈泵注射4～8 mg·kg-1·h-1的丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282）、2～4 μg·kg-1·h-1的瑞芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315）。麻醉完成后，使用大號自動氣壓止血帶，切皮前充氣，假體植入后釋放止血帶，安全止血后縫合切口。手術(shù)結(jié)束前30 min，行PCIA，背景輸注速率2 mL/h，鎖定時間15 min，PCA劑量0.5 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄止血帶使用情況（使用時間、壓力、反應(yīng)發(fā)生率）、肌松時間（TOF25%時間、TOF90%時間）、下床時間及住院時間。（2）于止血帶充氣60 min時，采用免疫組化法檢測骨骼肌中Dys的表達(dá)水平。（3）于止血帶充氣即刻（T0）、充氣60 min（T1）和放氣后5 min（T2）、30 min（T3）時，采用硫代巴比妥酸法檢測血清MDA水平。（4）記錄術(shù)后1 d、2 d 時的大腿圍差值（與術(shù)前比較）。（5）記錄術(shù)后3 d、3 個月時的患肢ROM。（6）記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，三組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以［M(Q)］表示，組間比較采用Kruskal-Wails 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者止血帶使用情況、肌松時間及Dys情況

三組患者止血帶使用情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高劑量組TOF25%時間與TOF90%時間均明顯長于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高劑量組Dys 水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但與低劑量組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低劑量組與對照組的Dys 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者止血帶使用情況、肌松時間及Dys情況

2.2 不同時點(diǎn)三組患者血清MDA水平情況

T0～T3 時，低劑量組與對照組的血清MDA 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），高劑量組與低劑量組的血清MDA 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T0～T2時，高劑量組與對照組的血清MDA 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T3 時，高劑量組的血清MDA 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同時點(diǎn)三組患者血清MDA水平情況（±s） nmol/mL

表2 不同時點(diǎn)三組患者血清MDA水平情況（±s） nmol/mL

a表示與對照組比較，P＜0.05。

組別對照組（n=40）低劑量組（n=40）高劑量組（n=40）T0 1.68±0.59 1.42±0.87 1.36±0.65 T1 1.88±1.05 1.79±0.85 1.47±0.97 T2 1.86±1.02 1.90±0.57 1.69±0.80 T3 2.15±1.01 1.68±1.13 1.17±0.44a

2.3 三組患者術(shù)后1 d、2 d 大腿圍差值、ROM、下床時間及住院時間情況

術(shù)后1 d 時，三組患者大腿圍差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2 d 時，低劑量組與對照組的大腿圍差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），高劑量組與低劑量組的大腿圍差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），高劑量組的大腿圍差值明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d及3個月時，高劑量組與低劑量組的ROM 均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高劑量的ROM 明顯大于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高劑量組與低劑量組的下床時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高劑量的下床時間明顯短于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者術(shù)后1 d、2 d大腿圍差值、ROM、下床時間及住院時間情況（±s）

表3 三組患者術(shù)后1 d、2 d大腿圍差值、ROM、下床時間及住院時間情況（±s）

a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與低劑量組比較，P＜0.05。

組別對照組（n=40）低劑量組（n=40）高劑量組（n=40）大腿圍差值（cm）術(shù)后1 d 1.56±0.47 1.72±0.60 1.88±0.75術(shù)后2 d 1.83±0.62 1.72±0.55 1.55±0.26a ROM（°）術(shù)后3 d 68.42±1.52 72.74±1.68a 76.65±1.55ab術(shù)后3個月117.25±2.48 120.08±2.24a 123.87±1.62ab下床時間（d）68.52±6.90 60.24±6.13a 52.15±6.36ab住院時間（d）12.25±2.79 10.66±2.73 10.75±2.42

2.4 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

高、低劑量組的強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)均為0。三組患者均未發(fā)生肌松殘余及嚴(yán)重不良事件。三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

羅庫溴銨是一種非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，其ED95為0.3 mg/kg，常規(guī)氣管插管劑量為0.6 mg/kg，TOF90%時間為50 min，快速氣管插管劑量為1.2 mg/kg，TOF90%時間為70 min［5-6］。因此本研究以1.2 mg/kg、0.6 mg/kg 作為高、低劑量，探討羅庫溴銨對單側(cè)TKA中止血帶所致肢體IRI的影響，且兩種劑量組的強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)均為0，說明均能達(dá)到有效肌松深度。

Dys 分布于骨骼肌和心肌細(xì)胞膜的質(zhì)膜面，起到細(xì)胞支架的作用，維持肌纖維完整性和抗?fàn)坷δ埽?-8］。在急性缺血狀態(tài)下，肌細(xì)胞中的Dys 會丟失，因此，需對骨骼肌中Dys的表達(dá)水平進(jìn)行檢測［9-10］；Dys表達(dá)水平減低，骨骼肌對氧化應(yīng)激所導(dǎo)致?lián)p傷的敏感性會增加，從而降低了骨骼肌細(xì)胞質(zhì)膜的修復(fù)及再生能力，引發(fā)肌力減退［11-12］。IRI造成的器官及組織損傷主要是由活性氧自由基引起的，在缺血組織中，清除自由基的抗氧化酶類合成能力發(fā)生障礙，從而加劇了自由基對缺血后再灌注組織的損傷，清除自由基對IRI 具有保護(hù)作用［13-15］。MDA 是膜脂過氧化最重要的產(chǎn)物之一，能夠?qū)ρ踝杂苫纳蛇M(jìn)行反應(yīng)，是反映體內(nèi)脂質(zhì)過氧化及IRI 程度的客觀指標(biāo)［16-17］。研究［18］顯示，羅庫溴銨在減輕氧自由基誘導(dǎo)血管內(nèi)皮損傷方面呈劑量依賴性，具有一定的清除氧自由基及抗氧化作用。

本研究結(jié)果表明，與對照組比較，高劑量組骨骼肌中Dys表達(dá)水平明顯增高，T3時，高劑量組的血清MDA水平明顯降低，術(shù)后1 d、2 d時，高劑量組的大腿圍明顯減小，說明高劑量（1.2 mg/kg）羅庫溴銨能夠明顯減輕TKA 患者肢體缺血IRI；術(shù)后3 d和3個月時，高劑量組和低劑量組的ROM明顯增加，下床時間明顯縮短，而高劑量組的變化較低劑量組更加明顯，說明羅庫溴銨利于TKA 患者術(shù)后恢復(fù)，而高劑量（1.2 mg/kg）羅庫溴銨更有優(yōu)勢，且安全性高。

綜上所述，高劑量（1.2 mg/kg）羅庫溴銨能夠減輕單側(cè)TKA中止血帶所致肢體IRI。