劉古月，顧江魁，李龍龍，陳春雨，楊 迅，張仁泉

1. 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，安徽 合肥 230001；2. 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院心胸外科，安徽 阜陽 236000

加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）最早由哥本哈根大學(xué)Kehlet 教授等［1］提出，通過改善圍手術(shù)期多模式方法，采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的措施，從而使患者心理和生理的應(yīng)激創(chuàng)傷反應(yīng)降到最低，使患者加速恢復(fù)到術(shù)前機(jī)體情況與器官功能，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。ERAS 作為患者圍術(shù)期加速康復(fù)的方式，其核心內(nèi)容主要包括減少圍術(shù)期創(chuàng)傷和術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)兩個方面。21 世紀(jì)以來，ERAS 理念在多個外科領(lǐng)域中已逐步發(fā)展起來，并取得了良好效果。如降低了患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率、提高了患者滿意度、縮短住院時間等［2］。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，微創(chuàng)外科已經(jīng)逐漸被廣泛接受，圍手術(shù)期患者的創(chuàng)傷與應(yīng)激逐漸減小，從而使ERAS 理念在胸外科的運用變得日益廣泛。但胸外科醫(yī)生對于ERAS的應(yīng)用與其他?？?，如胃腸外科、骨科等相比，仍無統(tǒng)一的指南和大宗的數(shù)據(jù)支撐［3］。ERAS 在胸外科的運用中也沒有統(tǒng)一的診療模式和標(biāo)準(zhǔn)，而腔鏡肺外科在ERAS 中又占有極其重要的地位，追求手術(shù)切口的微創(chuàng)是ERAS 理念的另一思路。肺部手術(shù)從開放切口，到多孔腔鏡手術(shù)，再到現(xiàn)在廣泛開展的單孔腔鏡肺外科手術(shù)使得ERAS理念在胸外科逐漸豐富完善起來。當(dāng)前對于ERAS的研究國外大多以住院時間及醫(yī)療費用的多少來作為評估標(biāo)準(zhǔn)，而國內(nèi)通常以住院舒適度及醫(yī)患安全性為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估［4］。因此，本研究結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究經(jīng)驗，探討加速康復(fù)外科理念在單孔胸腔鏡（single-port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS）肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年10 月—2020 年9 月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院胸外科就診的120例確診為非小細(xì)胞肺癌的患者，所有患者均知情同意，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者均行SP-VATS肺癌根治術(shù)。根據(jù)圍手術(shù)期管理模式將研究對象隨機(jī)分為傳統(tǒng)組（T組）和ERAS組（E組），每組各60例。T組：男27例，女33例，平均年齡（63.48±9.08）歲；E 組：男24 例，女36 例，平均年齡（63.78±5.79）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜80 歲，＞18 歲；（2）術(shù)前明確診斷為非小細(xì)胞肺癌或術(shù)中冰凍明確為非小細(xì)胞肺癌；（3）術(shù)前CT 檢查提示腫瘤直徑≤5 cm，且邊界清楚、包膜完整、無明顯組織侵犯；（4）術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌，手術(shù)均行肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)；（5）患者簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺部腫瘤無法完成單孔肺葉切除手術(shù)。（2）腫瘤外侵或存在其他部位轉(zhuǎn)移。（3）肝腎功能不全等嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)。（5）術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的患者［4］。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理方法 T 組采取常規(guī)術(shù)前宣教方案，給予日常入院宣教，包括戒煙、介紹管床醫(yī)務(wù)人員以及病區(qū)環(huán)境、術(shù)前檢查的注意事項、術(shù)后加強(qiáng)咳嗽排痰、下床活動等注意事項。通過爬樓梯進(jìn)行常規(guī)的呼吸功能鍛煉，同時術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h。導(dǎo)尿管處理：常規(guī)術(shù)后留置導(dǎo)尿，術(shù)后24 h 拔除。胸腔引流管拔管標(biāo)準(zhǔn)：（1）24 h引流量≤100 mL/d。（2）囑患者咳嗽無氣泡溢出。（3）復(fù)查胸片提示肺復(fù)張可。術(shù)后鎮(zhèn)痛：采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式，術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵（PCIA，2 mL/h持續(xù)靜脈泵入，若患者疼痛明顯可間隔1 h 追加1 次劑量），若術(shù)后疼痛評分＞5 分，則予曲馬多注射液2 mL 肌肉注射止痛，用藥間隔不少于6 h；術(shù)后6 h 可少量飲水，術(shù)后第2 d 即可開始正常飲食；患者術(shù)后次日可開鼓勵患者下床活動及自主咳嗽鍛煉肺功能。

E 組除常規(guī)告知患者及家屬相關(guān)手術(shù)風(fēng)險外，加強(qiáng)向患者及其家屬宣傳ERAS 的相關(guān)知識，并在術(shù)后反復(fù)強(qiáng)調(diào)ERAS的重要性，讓患者更易理解和意識到ERAS理念對其的積極影響。同時術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，并在術(shù)前2 h口服10%葡萄糖250 mL。肺功能鍛煉：患者使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行吸氣和呼氣鍛煉，將呼吸訓(xùn)練器檔位調(diào)至最大檔，囑患者閉口用鼻子盡力吸氣，然后盡力呼氣使訓(xùn)練器圓柱體內(nèi)的3個小球升至最高點并停留2 s以上，吸氣鍛煉同上。爬樓梯訓(xùn)練：爬樓時采用縮唇呼吸，膝蓋保持輕度屈曲，避免過度負(fù)重造成膝關(guān)節(jié)受傷，爬樓至輕度氣喘時停止，2 次/d，約15～30 min［5］。術(shù)后鎮(zhèn)痛：采用多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)前0.5 h 行前鋸肌平面阻滯，全麻成功后在超聲引導(dǎo)下，運用4%羅哌卡因20 mL，將穿刺針由術(shù)側(cè)腋中線第5 肋間進(jìn)針，到達(dá)前鋸肌表面后予以推注少量羅哌卡因，待看到液性暗區(qū)，且回抽未見明顯鮮紅血液時行前鋸肌表面阻滯。手術(shù)結(jié)束時常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵48 h，術(shù)后次日開始規(guī)律曲馬多注射液肌注100 mg預(yù)防性鎮(zhèn)痛，2次/d，直至拔除胸管?；颊咛弁丛u分＞5 分時加用1次。導(dǎo)尿管處理：女性患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間不超過6 h，男性患者術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間不超過12 h，并加強(qiáng)自主排尿宣教。胸管拔除標(biāo)準(zhǔn)：24 h 引流量≤200 mL/d，其余方法同T 組。術(shù)后飲食：患者術(shù)后待意識清醒，咳嗽有力，聲音無嘶啞后即可予以口服少許溫水，若無惡心嘔吐等不適癥狀，6 h 后即可行半流質(zhì)飲食。術(shù)后下床活動及肺功能鍛煉：術(shù)后6 h 即可評估患者基礎(chǔ)生命體征，如無異常且四肢肌力達(dá)到5 級后可鼓勵患者首次下床活動，鼓勵患者加強(qiáng)咳嗽，告知患者家屬加強(qiáng)拍背促進(jìn)痰液排出，術(shù)后第1 d 即可使用呼吸訓(xùn)練器鍛煉肺功能，促進(jìn)肺部復(fù)張。

1.2.2 出院標(biāo)準(zhǔn) （1）患者各項生命體征正常；（2）胸片提示肺復(fù)張良好，胸管已拔除；（3）患者已正常飲食，且能正常下床活動。

1.2.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）統(tǒng)計兩組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h疼痛評分。另外統(tǒng)計患者術(shù)后胸引管拔管時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后排便時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括術(shù)后6 h內(nèi)惡心嘔吐、氣胸、胸腔積液、肺部感染和肺不張）、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后住院花費等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

兩組患者的性別、年齡、BMI、術(shù)前合并癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、腫瘤位置、TNM 病理分期等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)情況

E 組術(shù)后帶管時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后花費、術(shù)后下床時間、術(shù)后排便時間等方面優(yōu)于T 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。兩組患者鎮(zhèn)痛藥使用量上無明顯差異，但在術(shù)后6 h 以及術(shù)后72 h 患者疼痛評分中，E 組疼痛評分明顯低于T 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組術(shù)后疼痛評分（VAS）情況

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

E 組并發(fā)癥的發(fā)生情況顯著低于T 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011），在發(fā)生并發(fā)癥的患者中，T 組有4 例同時合并肺不張和胸腔積液，另有1 例合并肺部感染和肺不張。其中在各并發(fā)癥的發(fā)生中，術(shù)后6 h 內(nèi)惡心嘔吐和肺不張的發(fā)生率E 組顯著低于T 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況

3 討論

從1992 年Mckenna 完成第1 例VATS 肺葉切除術(shù)［6］開始，微創(chuàng)肺外科才得以進(jìn)入人們的視野。近年來，三孔和單操作孔胸腔鏡手術(shù)在較多胸外科學(xué)者們的運用下極大減少了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生［7-8］。然而部分學(xué)者直接將追求微創(chuàng)的極致推向了單孔，單孔胸腔鏡肺外科手術(shù)逐漸在各個醫(yī)學(xué)中心流行起來［9-10］。而ERAS 是微創(chuàng)手術(shù)的一個延續(xù)，不僅僅是術(shù)中切口的不斷變小，手術(shù)方式的不斷精準(zhǔn)，也是提高患者就醫(yī)體驗、降低住院花費、減少住院時間、降低術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率等手術(shù)之外的“微創(chuàng)”［11］。本研究中，針對SP-VATS 肺葉切除術(shù)實施ERAS 理念改善了臨床和經(jīng)濟(jì)結(jié)果。在患者整個圍手術(shù)期的過程中，ERAS 理念最大程度地降低圍手術(shù)期的壓力反應(yīng)，從而極大改善了患者的就醫(yī)體驗。

快速康復(fù)外科理念可在術(shù)前宣教中增加患者的依從性以及醫(yī)患之間的信任，使得ERAS 組患者在術(shù)前肺功能的鍛煉中更加積極有效，同時ERAS 組在術(shù)前運用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行肺功能鍛煉增加了訓(xùn)練結(jié)果的可觀察性，減少了患者因主觀因素而導(dǎo)致訓(xùn)練結(jié)果的不確定性。對患者術(shù)后康復(fù)起到更加積極的作用［12-13］。在術(shù)前飲食方面，有證據(jù)表明，術(shù)前2 h 攝入透明液體不會增加胃液含量、降低胃液pH 值或增加并發(fā)癥發(fā)生率［14］。術(shù)前給予口服碳水化合物可以降低術(shù)后胰島素抵抗并減輕相關(guān)的并發(fā)癥風(fēng)險，同時可改善健康狀況，并減少術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生［15］。本研究也表明，ERAS 組術(shù)前給予口服碳水化合物，術(shù)后6 h內(nèi)出現(xiàn)惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組。

近年來，前鋸肌平面阻滯被認(rèn)為是一種安全可行的胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù)，逐漸運用于胸外科、乳腺外科等手術(shù)中［16-17］，該技術(shù)能夠為患者提供有效的術(shù)后6～12 h的早期鎮(zhèn)痛，且效果良好。本研究中，患者經(jīng)術(shù)前行前鋸肌平面神經(jīng)阻滯后，術(shù)后6 h疼痛評分，E組明顯較T組降低，使患者術(shù)后更能早期下床活動及咳嗽排痰。同時術(shù)后早期的舒適感能容易建立起患者對加速康復(fù)理念的配合的信心，為術(shù)后的配合治療創(chuàng)造條件。另一方面，盡早的拔除胸管可極大緩解患者術(shù)后疼痛，因較早的拔除胸管及合理規(guī)律運用鎮(zhèn)痛藥，E 組患者72 h 疼痛評分與T 組相比也明顯下降。

在術(shù)后處理方面，盡早拔除導(dǎo)尿管，能夠改善患者因攜帶導(dǎo)尿管而引起的各種不便，提高患者的滿意度，有助于早期下床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面促進(jìn)患者胸腔積液的排出，促進(jìn)患者肺部復(fù)張及預(yù)防肺部感染，同時也有助于患者胃腸功能的早期恢復(fù)［18］。術(shù)后胸引管拔除指征尚無定論，國外的研究認(rèn)為引流液低于200 mL/d后拔除并不會提高患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率［19］，更有研究［20］指出，引流量低于450 mL/d 時即拔除引流管仍不會增加術(shù)后胸腔積液發(fā)生的風(fēng)險。謝宏亞等［21］在國內(nèi)的一項前瞻性研究中提出，胸腔引流液≤300 mL/d 拔除胸引管有利于患者的快速康復(fù)。本研究中，E 組患者的胸引管拔除指征較寬，低于200 mL/d 即予以拔管，帶管時間較T 組明顯縮短，除了減少了患者術(shù)后疼痛，也使患者更易進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉。E 組較早拔除導(dǎo)尿管和胸引管，使得術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，其中在促進(jìn)肺復(fù)張方面具有明顯的優(yōu)勢。另一方面，E 組術(shù)后排便時間顯著低于T 組，表明在術(shù)后早期胃腸道功能恢復(fù)方面，E 組依然具有顯著的優(yōu)勢。

出院時間及術(shù)后住院花費方面，E 組患者因較早拔除胸管，患者術(shù)后更易進(jìn)行康復(fù)鍛煉及下床活動，使得住院時間明顯減少，護(hù)理費用及藥物耗費相應(yīng)減少，因而術(shù)后花費隨之減少。國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)［22-23］都表明，在圍手術(shù)期加入ERAS 理念可明顯減低患者住院時間及住院費用。但由于本研究病例數(shù)較少，若進(jìn)一步加大樣本量或行多中心的研究，可能會得到更加完善的結(jié)果。

綜上，將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用在SP-VATS肺癌根治術(shù)的圍手術(shù)期是合理的、有效的，與傳統(tǒng)圍術(shù)期的處理相比較不但可以減輕患者術(shù)后疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時在減少住院花費和住院時間上也有著顯著效果。