范智勇，孫加偉，黎丹東，王 華

1.中國人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院骨科,河南 新鄉(xiāng) 453000; 2.中國人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍32147部隊91分隊,陜西 寶雞 721000

股骨干骨折可采用非手術(shù)和手術(shù)兩種方式治療，以恢復(fù)股骨正常的力線和長度為主要目的。成人股骨干骨折常需手術(shù)內(nèi)固定治療，手術(shù)治療常采用解剖鋼板固定、髓內(nèi)釘固定和鋼板螺絲釘固定等。閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定以其軸心固定、牢固可靠且創(chuàng)傷小、出血少、不破壞折斷骨膜血運、恢復(fù)快、有助于早期負(fù)重等優(yōu)點，成為治療股骨干骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。根據(jù)文獻(xiàn)報道[2]及臨床觀察，閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折，偶有骨折愈合不良出現(xiàn)。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定股骨干單一A型(AO分型)骨折時遇到的骨折愈合不良相對較多，常需要行髓內(nèi)釘動力化促進(jìn)骨折愈合，甚至需要再次手術(shù)附加鋼板以增加骨折的穩(wěn)定，從而促使骨折愈合，而股骨干較為粉碎的或者多段的C型骨折卻顯現(xiàn)出較強(qiáng)的骨折愈合能力。為了分析骨折類型與股骨干骨折預(yù)后的關(guān)系，為進(jìn)一步探討股骨干骨折術(shù)后不愈合的原因提供數(shù)據(jù)支持，本文回顧性分析了2014年5月—2020年1月筆者科室采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療的成人閉合性股骨干骨折，根據(jù)AO骨折分型，對比A型骨折組和C型骨折組的術(shù)后療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合性股骨干骨折，年齡18～60歲；(2)傷前雙下肢活動功能正常；(3)傷后3周內(nèi)完成閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)；(4)術(shù)后能良好配合康復(fù)鍛煉；(5)根據(jù)骨折AO分型為A型和C型股骨干骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折；(2)病理性骨折；(3)合并影響骨折愈合的疾病，如糖尿病等代謝性疾病；(4)精神障礙患者，不能配合肢體康復(fù)鍛煉。

本組患者87例，A型骨折組46例，男性31例，女性15例；年齡18～60歲，平均 38.1歲；道路交通傷21例，高處墜落傷12例，摔倒9例，重物砸傷4例。C型骨折組41例，男性32例，女性9例；年齡18～60歲，平均39.6歲；道路交通傷25例，高處墜落傷14例，重物砸傷2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔橥?，并且通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(PLA83-LWLL-0708)。

2 治療方法

兩組患者術(shù)前均完善檢查，根據(jù)損害控制骨科(DCO)理論[3]，給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引5～7d，避開全身炎性反應(yīng)高峰期后手術(shù)，若患者合并重要臟器損傷，先治療臟器合并傷，病情穩(wěn)定后手術(shù)。兩組手術(shù)方法基本一致：(1)逆行髓內(nèi)釘：股骨中下1/3以遠(yuǎn)的骨折選用股骨逆行髓內(nèi)釘，患者仰臥位，患膝關(guān)節(jié)屈曲90°，髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)縱行切口，劈開髕腱顯露股骨髁，于股骨髁間凹內(nèi)上方1cm處沿股骨軸線打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于遠(yuǎn)折端骨髓腔中心，沿導(dǎo)針開口，插入金手指，牽引患肢使骨折兩斷端復(fù)位，沿金手指插入導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入股骨近折端髓腔，沿導(dǎo)絲完成逐級擴(kuò)髓。(2)順行髓內(nèi)釘：患者仰臥于骨科牽引床上，患肢牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋，C型臂X線機(jī)透視了解骨折位置后，于大轉(zhuǎn)子上方做縱行切口，于大轉(zhuǎn)子頂點處插入導(dǎo)針并確認(rèn)進(jìn)針點及方向后，沿導(dǎo)針開口并插入金手指，將金手指作為控制桿固定近折斷，將遠(yuǎn)折端后方托起(或打入3.5mm粗斯氏針作為搖桿)使骨折端復(fù)位，調(diào)整金手指開口方向，將導(dǎo)絲順插入遠(yuǎn)折端骨髓腔并完成逐級擴(kuò)髓。(3)插入合適髓內(nèi)釘(威高器械公司提供的股骨逆行或重建髓內(nèi)釘)，糾正短縮、分離及旋轉(zhuǎn)等畸形后，依次打入遠(yuǎn)、近端各2枚鎖釘(靜力固定)，A型骨折在鎖入遠(yuǎn)端鎖釘后回敲主釘，以減小骨折端間隙后鎖入近端鎖釘。透視A型骨折組患者均達(dá)到良好復(fù)位，骨折端間隙<2mm;C型骨折組達(dá)到功能復(fù)位，部分骨折塊間分離<10mm。

3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2d，術(shù)后8h應(yīng)用依諾肝素皮下注射抗凝治療，并囑患者下肢肌肉等長收縮鍛煉，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3～5d大腿腫脹逐漸消退、各手術(shù)切口均無滲出，給予持續(xù)被動運動(CPM)機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉。術(shù)后3d，1、3、6、9、12、15、18個月復(fù)查X線片，并根據(jù)骨折愈合情況制定個體化康復(fù)及進(jìn)一步治療方案?；颊呔S訪至少18個月，術(shù)后18個月采用膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，從膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動范圍等方面進(jìn)行評價。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

患者門診隨訪18～24個月，平均20.3個月。兩組患者切口均甲級愈合，無感染，髖、膝關(guān)節(jié)活動功能良好，從手術(shù)時間、出血量、HSS膝關(guān)節(jié)評分等方面比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A型骨折組中術(shù)后4個月復(fù)查仍無骨痂生長17例，均采用髓內(nèi)釘動力化治療，其中8例順利愈合，9例不愈合患者于術(shù)后9～16個月給予附加接骨板固定加植骨手術(shù)治療后均愈合。C型骨折組于術(shù)后3～4個月復(fù)查X線片，均有明顯骨痂生長，2例患者在術(shù)后9個月發(fā)現(xiàn)部分連續(xù)性骨痂斷裂并逐漸吸收，給予附加接骨板固定加植骨手術(shù)治療后均愈合。股骨干A型骨折與C型骨折在骨折愈合時間及愈合率方面比較，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。典型病例見圖1、2。

表1 A型與C型股骨干骨折閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘療效比較

圖1 患者男性，49歲，道路交通傷致右股骨干A型短斜形骨折。a.術(shù)前X線正位片示：右股骨干A型短斜形骨折，骨折斷端短縮成角移位；b.術(shù)后第3天X線正位片示：股骨長度及力線恢復(fù)，對位對線良好，內(nèi)固定牢固；c.術(shù)后1個月X線正位片示：骨折斷端形成少量骨痂，內(nèi)固定牢固；d.術(shù)后3個月X線正位片示骨折斷端形成明顯骨痂，骨折線較前稍變模糊，內(nèi)固定牢固；e.術(shù)后6個月X線正位片示骨折斷端形成大量骨痂，但依然可見骨折線，內(nèi)固定牢固；f.術(shù)后9個月X線正側(cè)位片示骨折斷端骨性線模糊，骨折愈合，內(nèi)固定未見松動征象

圖2 患者男性，42歲，道路交通傷致左股骨干C型多段粉碎性骨折。a.術(shù)前X線正位片示：左股骨干多段粉碎性骨折，骨折斷端旋轉(zhuǎn)成角移位；b.術(shù)后第3天X線正位片示：骨折對位對線良好，內(nèi)固定牢固；c.術(shù)后1個月X線正位片示：骨折斷端形成骨痂，骨折線稍變模糊，內(nèi)固定牢固；d.術(shù)后3個月X線正位片示骨折斷端形成明顯骨痂，股骨力線良好，內(nèi)固定牢固；e.術(shù)后6個月X線正位片示骨折線變模糊，骨折斷端骨痂明顯，內(nèi)固定牢固；f.術(shù)后9個月X線正側(cè)位片示骨折線消失，骨折完全愈合，髓內(nèi)釘無松動

討 論

閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折具有微創(chuàng)、保護(hù)骨折斷端血運、可早期功能鍛煉、避免應(yīng)力遮擋等優(yōu)點[5]。林梁等[6]報道閉合復(fù)位時保留原始骨折血腫不被清除，有利于骨折愈合。對于術(shù)中閉合復(fù)位，筆者除應(yīng)用金手指外，還采用了3.5mm斯氏針打入骨折兩端，感覺兩斷端接觸后插入金手指及導(dǎo)針，明顯簡化了手術(shù)步驟，對骨折斷端血運及軟組織的影響也明顯降低。影響骨折愈合的因素是多方面的，包括患者的年齡、骨折的類型、軟組織的損傷程度、骨折端的接觸狀況、固定不當(dāng)、吸煙、非甾體類消炎藥等藥物的使用、感染等[7]，而延遲愈合和不愈合經(jīng)常是由多因素共同引起的。

一般而言，A型骨折損傷暴力小，C型骨折損傷暴力大，而損傷暴力越大，其骨折端血供破壞也越嚴(yán)重，在閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)對A型與C型骨折的骨折端血供、原始骨折血腫的影響無明顯差異。但在復(fù)位質(zhì)量上，C型骨折術(shù)中對于碎骨塊的復(fù)位往往較差，而A型骨折則基本達(dá)到解剖復(fù)位。由此分析，預(yù)計出現(xiàn)的結(jié)果應(yīng)該是C型骨折延遲愈合和不愈合率高。但筆者在本研究中骨折不愈合率的對比結(jié)果卻恰恰相反。

筆者認(rèn)為，髓內(nèi)釘固定屬于相對穩(wěn)定的固定技術(shù)，Johnson等[8]通過研究表明，交鎖髓內(nèi)釘不能提供絕對的穩(wěn)定性，特別是抗旋轉(zhuǎn)方面，從而使骨折斷端產(chǎn)生微動。根據(jù)Perren理論[9]，某組織在承受特定大小應(yīng)變量時發(fā)生斷裂或損傷，因而在超過這一應(yīng)變量水平的區(qū)域不能形成這一組織。對于A型骨折來說，這種微動集中于唯一的骨折斷端，產(chǎn)生大于骨組織的應(yīng)變量，即影響骨細(xì)胞的長入，進(jìn)而影響骨折愈合。而C型骨折相當(dāng)于多段骨折，髓內(nèi)釘?shù)奈邮欠稚⒃诙鄠€骨折塊之間，致每個骨折塊間的應(yīng)變量減小，對骨組織的長入影響較小，所以，越是簡單的骨折越要求更接近解剖復(fù)位以及更堅強(qiáng)的內(nèi)固定。根據(jù)這一理論，可以很好地解釋閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的A型股骨干骨折更容易出現(xiàn)延遲愈合甚至不愈合。

近年來國內(nèi)多位學(xué)者采用更換更粗的髓內(nèi)釘聯(lián)合植骨、附加鋼板聯(lián)合植骨的方法治療股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后不愈合，并取得了優(yōu)良效果，而采用這些方法治療骨折不愈合的主要原因是認(rèn)為髓內(nèi)釘固定后存在一定的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定[10]，增加骨折端的穩(wěn)定性，減小骨折端的應(yīng)變量，從而達(dá)到利于骨折愈合的目的。

需要說明的是，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定的手術(shù)方式治療A型股骨干骨折時，其骨折端血運未遭到重大破壞，出現(xiàn)骨折延遲愈合時采用髓內(nèi)釘動力化處理后效果顯著。雖然動力化后可能加重骨折端的不穩(wěn)定，但A型股骨干骨折其軸向穩(wěn)定性一般良好，軸向負(fù)荷可使骨斷端間隙縮小并刺激成骨細(xì)胞生長和局部微血管生長，促進(jìn)骨痂形成。屠永剛等[11]提出動力化的時機(jī)一般在術(shù)后6～18周，最遲不超過24周。筆者一般在術(shù)后12～16周對于骨痂生長不理想的患者采用動力化，因為此時即使骨痂生長較少，但纖維連接可使骨折的軸向穩(wěn)定更堅強(qiáng)。本組統(tǒng)計17例術(shù)后12～16周骨痂生長不理想的患者采用動力化術(shù)后第2天下床負(fù)重站立，但應(yīng)禁止負(fù)重行走，這樣既增加了軸向負(fù)荷，又避免了動力化后的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，有8例骨折順利愈合。最終A型骨折組股骨干骨折愈合率達(dá)80%，不愈合率約為20%，與Giannoudis等[12]報道的17.8%稍有出入，考慮原因如下：(1)研究納入病例較少；(2)文獻(xiàn)報道股骨干骨折沒有對不同分型分別研究；(3)A型骨折承受應(yīng)變量集中于唯一的骨折斷端，影響骨細(xì)胞導(dǎo)致骨折不愈合率高。所以對于股骨干骨折，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定仍是最好選擇。

因此，在處理股骨干骨折時，除了注意保護(hù)骨折斷端間的血運外，骨折斷端的穩(wěn)定性也應(yīng)加強(qiáng)，特別是單純橫斷骨折，盡量選擇較粗的髓內(nèi)釘；若為非峽部骨折[13]，可應(yīng)用阻擋釘以增強(qiáng)髓內(nèi)釘固定的穩(wěn)定性，A型骨折可采用髓內(nèi)釘動力化以增加骨折愈合率。

作者貢獻(xiàn)聲明：范智勇：論文撰寫；孫加偉：論文修改、數(shù)據(jù)處理；黎丹東、王華：數(shù)據(jù)收集