鐘仕利，伍正彬，陳春燕，陳 浩，蔣東坡

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400042

支氣管破裂是一種極為罕見且具有高致死率的臨床急危重癥，最常見于鈍挫傷、擠壓傷、銳器傷、醫(yī)源性損傷[1]。鈍挫傷導(dǎo)致氣管破裂在閉合性胸部創(chuàng)傷中占2%左右，70%～80%的患者在到達(dá)醫(yī)院前死亡[2]。醫(yī)源性原因?qū)е職夤芷屏讯酁闅夤懿骞芗舛?、氣管切開中晚期并發(fā)癥、有創(chuàng)操作等引起支氣管不同程度的破裂損傷，發(fā)生率0.05%～1%[3]。近年來隨著交通運(yùn)輸定業(yè)的發(fā)展，因交通事故導(dǎo)致的支氣管破裂的傷者也在不斷的增加，1/3患者送往醫(yī)院的途中死亡，在這些死亡患者中多數(shù)死于受傷后第1個小時[4]。氣管的非穿透性損傷也就是鈍挫傷導(dǎo)致氣管破裂，被稱為“孤立性損傷”，往往與其他部位一起受傷，其癥狀被其他直接可見的損傷所掩蓋，常常導(dǎo)致延遲診斷、延誤治療[5-6]。目前現(xiàn)有的病例報道、文獻(xiàn)等大多建議及早診斷，但對于創(chuàng)傷早期是行手術(shù)治療還是非手術(shù)治療策略仍然沒有一個明確的界定[7]。本研究回顧性分析2016年9月—2021年9月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致氣管破裂患者5例，目的在于立足于創(chuàng)傷重癥，提供更多臨床證據(jù)，使胸部鈍挫傷導(dǎo)致氣管破裂的患者得到更高效的救治。

臨床資料

1 一般資料

本組胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致氣管破裂患者5例，男性3例，女性2例；年齡24～59歲，平均42.2歲。

病例1: 44歲男性，道路交通傷。傷后立刻感胸痛、呼吸困難，隨后出現(xiàn)意識障礙，20min后救護(hù)車送入醫(yī)院，體格檢查示體溫36.2℃，心率150次/min，呼吸急促，35次/min，胸式呼吸，雙側(cè)胸前壁有捻發(fā)感，血壓102/60mmHg，雙肺聞及散在濕啰音。急診頭胸部CT示雙側(cè)額葉腦挫傷伴出血，少許蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)脫位，胸腹壁軟組織廣泛積氣，雙肺挫傷，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折。行纖維支氣管鏡檢查見右肺上葉支氣管少量淡血性分泌物，未見明顯破口。立即予以呼吸機(jī)輔助通氣、加強(qiáng)氣道分泌物引流、哌拉西林他唑巴坦抗感染。入院后行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)支氣管內(nèi)有淡血性分泌物堵塞，予以吸盡后發(fā)現(xiàn)右側(cè)主支氣管管壁有0.5cm破口(圖1a、b①)。經(jīng)胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷外科討論后決定非手術(shù)治療。遂予以呼吸機(jī)輔助通氣、加強(qiáng)痰液引流、抗感染等治療為主，4周后行纖維支氣管鏡檢查右主支氣管起始部未見瘺口，患者治愈出院，隨訪患者活動與術(shù)前無明顯變化。見表1。

病例2: 59歲男性,重物砸傷左側(cè)胸部，傷后立即出現(xiàn)左側(cè)胸部疼痛難忍、呼吸困難，30min后被緊急送往醫(yī)院治療，急診科接診時體溫37.2℃，心率150次/min，去甲腎上腺素0.5ug/(kg·min)維持血壓在100/60mmHg左右，經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部、胸部、雙上肢皮下氣腫，左側(cè)胸壁皮膚有捻發(fā)感，左側(cè)胸壁反常呼吸伴左側(cè)胸壁塌陷，聽診左側(cè)呼吸音消失(圖1c)。急診胸、腹部CT示左肺上葉及雙肺下葉挫傷、雙側(cè)氣胸、左肺壓縮60%、右肺壓縮10%、左側(cè)胸腔積血、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、主動脈夾層。行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)支氣管斷裂，立即予以雙腔氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、安置左側(cè)胸腔閉式引流管。1.5h后送入重癥醫(yī)學(xué)科，入科后呼吸機(jī)純氧吸入情況下動脈血?dú)夥治鍪緋H 7.21，PO259mmHg，PCO244mmHg，Na+143mmol/L，K+4.2mmol/L，血乳酸(Lac)3.5mmol/L。經(jīng)胸外科、創(chuàng)傷外科、心血管外科、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科討論后建議行急診手術(shù)，30min后手術(shù)室行氣管斷裂吻合術(shù)(圖1d、b②)。術(shù)后患者出現(xiàn)肺部感染，多次痰培養(yǎng)結(jié)果為多重耐藥鮑曼不動桿菌，予以替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦鈉、米諾環(huán)素抗感染治療，同時加強(qiáng)痰液引流，患者肺部感染逐漸控制。病程中發(fā)現(xiàn)患者氧合指數(shù)改善不明顯，陣發(fā)性胸痛伴呼吸費(fèi)力，胸部CT發(fā)現(xiàn)患者右肺呈“白肺”(圖1e)，立即行纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)左側(cè)支氣管斷裂吻合處有新生物形成并堵塞氣道(圖1f)，請呼吸內(nèi)科醫(yī)師行3次經(jīng)支氣管鏡左主支氣管新生物冷凍切割術(shù)，隨后患者逐漸撤離呼吸機(jī)，并成功拔除氣管切開導(dǎo)管?；颊叱鲈汉髨猿蛛S訪，間斷有呼吸費(fèi)力表現(xiàn)，不能行勞力活動。見表1。

病例3: 24歲男性,汽車倒滑導(dǎo)致頸部、胸部受壓，受傷后患者立即出現(xiàn)呼吸困難、顏面及口唇紫紺、全身大汗，隨后在送往醫(yī)院的過程中出現(xiàn)面部、頸部、上胸部皮下氣腫，20min后到達(dá)醫(yī)院急診科，體溫37.5℃，心率130次/min，血壓148/92mmHg，呼吸機(jī)輔助呼吸，在吸氧濃度70%情況下，患者PO258mmHg左右，詳細(xì)體格檢查見面部、頸部、上胸部皮膚有捻發(fā)感，左側(cè)胸部呼吸音減弱。急診行頭頸胸部CT示縱隔、頸部間隙大量積氣、上縱隔內(nèi)少許滲出積血可能，創(chuàng)傷性濕肺、雙側(cè)氣胸。行纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)甲狀軟骨環(huán)上方氣道有一7cm大小破口(圖1b③)，1h后送入手術(shù)室，行胸骨劈開開胸探查術(shù)、氣管吻合術(shù)、喉返神經(jīng)探查術(shù)、氣管切開術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后予以美羅培南抗感染、加強(qiáng)痰液引流、康復(fù)訓(xùn)練等治療，術(shù)后2周患者仍有呼吸困難，不能完全撤離呼吸機(jī)，行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)主氣管狹窄，耳鼻喉科醫(yī)師在喉鏡下行支氣管擴(kuò)張(內(nèi)鏡下分次擴(kuò)張至正常支氣管內(nèi)徑2/3)術(shù)后呼吸困難好轉(zhuǎn)。隨訪患者，不能從事重體力活動，輕-中度的體力活動可以耐受。見表1。

病例4: 28歲女性被修眉刀割傷頸部，當(dāng)即出現(xiàn)頸部傷口大量出血、失血性休克、昏迷，15min后由救護(hù)車送入醫(yī)院，予以行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸、補(bǔ)液輸血等急救治療，經(jīng)治療后體溫36℃，心率130次/min，血壓90/42mmHg，15min后送入手術(shù)室行氣管斷裂吻合、甲狀腺斷端縫合、食管探查、頸部外傷清創(chuàng)縫合、氣管切開、左橈側(cè)腕屈肌斷端吻合、左尺側(cè)腕屈肌斷端吻合術(shù)(圖1g、b④)。出院后隨訪，患者間斷出現(xiàn)呼吸困難，出院后1個月喉鏡示氣管狹窄，予以氣管擴(kuò)張(內(nèi)鏡下分次擴(kuò)張至正常支氣管內(nèi)徑2/3)后好轉(zhuǎn)，患者自訴活動量與術(shù)前無明顯變化。見表1。

病例5: 56歲女性，道路交通傷后出現(xiàn)全身多處疼痛，逐漸出現(xiàn)意識障礙、呼之不應(yīng)，10min后救護(hù)車送達(dá)醫(yī)院，心率126次/min，血壓75/52mmHg，查體見左側(cè)呼吸音消失，面、頸、胸部均有皮下氣腫，立即予以經(jīng)口氣管插管后呼吸機(jī)輔助通氣、安置右側(cè)胸腔閉式引流管。行CT示雙側(cè)多根肋骨骨折、雙側(cè)氣胸、右肺壓縮80%，左肺壓縮10%。轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科后予以呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、抗休克等治療，5d后復(fù)查胸腹部CT示患者縱隔、胸壁積氣，氣胸加重，腹腔見游離氣體。當(dāng)日轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院時心率149次/min，呼吸窘迫，呼吸頻率36次/min，呼吸機(jī)吸氧濃度為50%的情況下PO2100mmHg左右，全身多處皮下可觸及捻發(fā)感，顏面部腫脹明顯。纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者主氣管距離隆突1cm處有一破口，大小與一級支氣管口徑一致，易被認(rèn)為是一級支氣管開口(圖1h、b⑤)。經(jīng)胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷外科討論后決定予以非手術(shù)治療，將氣管插管導(dǎo)管修剪消毒后放置于原氣管切開處，兩根氣管插管導(dǎo)管氣囊位置不同，氣管插管導(dǎo)管經(jīng)過修剪后氣囊位置更低，可以避開氣管破口(圖1i)。經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸、營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練后行纖維支氣管鏡檢查，破口完全愈合。出院后隨訪，患者自訴呼吸及活動量較傷前無明顯變化。見表1。

表1 5例氣管破裂患者治療信息

2 觀察指標(biāo)

分析包括患者致傷機(jī)制、臨床診斷、診斷方法、氣管破裂部位及破口大小、治療方法、并發(fā)癥、ICU住院時間、預(yù)后等臨床資料。

結(jié) 果

4例創(chuàng)傷性氣管破裂患者均由纖維支氣管鏡檢查確診，1例由體格檢查及手術(shù)探查明確診斷。5例創(chuàng)傷性氣管破裂患者中2例氣管破裂破口較小，患者通過非手術(shù)治療完全治愈；3例患者氣管破裂破口較大，患者通過手術(shù)治療，術(shù)后氣道破口處出現(xiàn)新生物或氣道狹窄并進(jìn)行二次微創(chuàng)手術(shù)后治愈。對5例創(chuàng)傷性氣管破裂患者3個月內(nèi)的氧合指數(shù)(急診科查動脈血?dú)夥治鲇嬎愕贸?進(jìn)行隨訪，僅病例3患者在了出院2周后出現(xiàn)呼吸困難，再次入院后檢查發(fā)現(xiàn)氣管再狹窄，予以氣管擴(kuò)張術(shù)后呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，其他4例患者氧合指數(shù)均得到顯著改善(圖2)。

圖1 5例氣管破裂傷者破口位置情況。a.病例1：破口位于右主支氣管管壁起始部；b.5例患者氣管破裂位置圖示；c.病例2：雙腔氣管插管術(shù)；d.病例2：術(shù)中探查見左主支氣管破裂；e.病例2胸部CT見新生物堵塞左側(cè)主支氣道后導(dǎo)致左肺完全肺不張； f.病例2：術(shù)后吻合口出現(xiàn)新生物堵塞左側(cè)主支氣道；g.病例4：術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管破裂；h.病例5：支氣管鏡發(fā)現(xiàn)支氣管破裂口；i.病例5：將經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管改良后用于頸部氣管切開導(dǎo)管，以改變氣囊位置，避開破裂口

圖2 5例氣管破裂創(chuàng)傷患者隨訪情況

討 論

創(chuàng)傷導(dǎo)致氣管破裂為氣管損傷，關(guān)于支氣管損傷的報道最早可以追溯到1840年[8]，隨后創(chuàng)傷性氣管破裂文獻(xiàn)不斷涌現(xiàn)，同時引起了大家對于創(chuàng)傷性氣管破裂的關(guān)注，從致傷機(jī)制、臨床癥狀、診斷方法、治療方法4個方面擴(kuò)展了大家對于創(chuàng)傷性支氣管破裂的認(rèn)識。

本文中5例傷者受傷機(jī)制依次為車輛撞擊、重物砸傷、擠壓、刀割、車輛側(cè)翻，胸廓由于牽拉、擠壓、撞擊等暴力因素而產(chǎn)生形變，對肺同樣有牽拉、擠壓作用，氣管管壁出現(xiàn)水平或者不規(guī)則的破壞，甚至?xí)由熘林髦夤躘9]?，F(xiàn)有報道顯示臨床癥狀具有多樣性，早期識別臨床體征和癥狀可以幫助對傷者進(jìn)行風(fēng)險分層和指導(dǎo)管理[10]。多數(shù)傷者會因出現(xiàn)面部、頸部、胸部等軟組織廣泛皮下氣腫引起接診醫(yī)師懷疑有氣管破裂的可能[11]。本文5例傷者中3例出現(xiàn)廣泛皮下氣腫，4例鈍挫傷患者出現(xiàn)雙側(cè)不同程度的氣胸或者血?dú)庑兀±?傷者因為前期未發(fā)現(xiàn)氣管破裂，后期治療過程中發(fā)現(xiàn)患者皮下氣腫范圍及程度擴(kuò)大，甚至腹腔出現(xiàn)游離氣體，遂進(jìn)一步檢查而確診。診斷方法方面，目前支氣管鏡仍為診斷支氣管破裂的金標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)為銀標(biāo)準(zhǔn)。Cheng和Lin[4]在71%的氣管插管尸體中，通過CT掃描直接可見氣管壁破裂，同時因為急診X線片或者CT在24h內(nèi)任意時間均可獲得結(jié)果，故將X線片或者CT作為最常規(guī)的篩查手段。5例患者中4例鈍挫傷導(dǎo)致氣管破裂的傷者均未在CT檢查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)氣管破裂，均是在支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)破口位置及大小，其中3例傷者在傷后2h行支氣管鏡檢查。Tcherveniakov 等[6]提出支氣管鏡檢查的具體指征為任何懷疑有氣道損傷、難治性氣胸且胸腔引流無效、創(chuàng)傷性咯血、縱隔肺氣腫。同時治療過程中規(guī)律的支氣管鏡檢查可及時發(fā)現(xiàn)氣管吻合后并發(fā)癥，常見并發(fā)癥為肉芽組織增生、氣管狹窄[6，12]。目前對于氣管破裂的治療方法有一定爭議，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)根據(jù)支氣管鏡結(jié)果及患者的耐受性共同決定非手術(shù)治療還是手術(shù)治療[11，13]。本文中病例2～4均行手術(shù)治療，支氣管破口過大、內(nèi)科非手術(shù)治療難以糾正的呼吸衰竭均是行支氣管破裂吻合術(shù)治療的指征。病例1氣管破裂口僅0.5cm，文獻(xiàn)中提及破口<2cm的傷者可考慮非手術(shù)治療[13]，氣管破裂口2～4cm的傷者采取非手術(shù)或手術(shù)治療應(yīng)由患者破裂口的解剖位置、目前狀態(tài)、合并癥等決定，手術(shù)治療可采取微創(chuàng)或外科手術(shù)治療，在本文中無患者采用微創(chuàng)治療，但目前支架置入等微創(chuàng)治療已逐漸開始發(fā)展，與外科手術(shù)治療比較，不易導(dǎo)致肉芽組織增生堵塞氣管開口，支架放置后4～6周可取出，氣管再狹窄率下降明顯[12-13]。對于氣管破裂口>4cm、經(jīng)機(jī)械通氣不能改善氧合的患者，大多建議外科手術(shù)治療。

本研究局限性：支氣管破裂病死率高，能到達(dá)醫(yī)院并且得到及時有效治療的支氣管破裂患者少，未能得出關(guān)于診斷治療方面更多的有效資料；在隨訪中，未能行支氣管鏡觀察患者氣管內(nèi)情況，未能隨訪肺影像學(xué)情況。

創(chuàng)傷性支氣管破裂病死率極高，因直接撞擊、間接撞擊、砸壓、擠壓、刀割等機(jī)制受傷時，若傷者出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、全身大汗、口唇紫紺等癥狀，查體發(fā)現(xiàn)患者面部、頸部、胸部、上肢甚至腹腔腫脹，觸及有捻發(fā)感時，應(yīng)懷疑患者有氣管破裂的風(fēng)險，需啟動創(chuàng)傷綠色通道，危及生命時立即行氣管插管、胸腔閉式引流、支氣管鏡檢查氣道，條件允許行影像學(xué)檢查，早期診斷[14]，由重癥醫(yī)學(xué)科、創(chuàng)傷外科、胸外科聯(lián)合診治，可大大提高傷者存活率，并減少并發(fā)癥發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)聲明：鐘仕利:數(shù)據(jù)收集、論文設(shè)計及撰寫；伍正彬:論文選題、論文修改；陳春燕:圖片及數(shù)據(jù)收集；陳浩:數(shù)據(jù)收集；蔣東坡:研究經(jīng)費(fèi)支持、臨床資料獲取