吳曉峰，高 峰，錢平康，尹自飛，徐 鋒

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，江蘇 昆山 215300

脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占所有骨折的1.9%～4%。其中后外側(cè)柱骨折約占此類損傷的7%[1]，是平臺外側(cè)髁骨折的特殊類型，通常是由于膝關(guān)節(jié)屈曲位時，股骨外側(cè)髁遭受軸向和(或)外翻的暴力撞擊外側(cè)平臺后部1/3引起。由于平臺后外側(cè)柱及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，治療不當(dāng)會嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能[2]，因此對復(fù)位固定提出了很高的要求。而設(shè)計優(yōu)良的手術(shù)切口可為骨折復(fù)位固定提供極大便利，目前常用于治療脛骨平臺后外側(cè)柱骨折的手術(shù)切口包括Carlson后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)倒L形入路、后外側(cè)倒L形入路、擴(kuò)大前外側(cè)入路、腓骨頸截骨入路、腓骨頭上入路等。本研究回顧性分析2017年1月—2019年1月筆者科室采用改良的Carlson后外側(cè)入路結(jié)合T形鎖定鋼板內(nèi)固定治療累及后外側(cè)柱的脛骨平臺骨折37例，臨床療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲，受傷時間<2周；(2)單側(cè)脛骨平臺骨折；(3)術(shù)前X線片及CT證實為累及后外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面劈裂和(或)塌陷，骨折移位>3mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性、病理性及陳舊性骨折；(2)合并嚴(yán)重血管損傷和腓總神經(jīng)損傷；(3)合并肝腎功能異常、凝血異常等疾病；(4)術(shù)區(qū)皮膚損傷或感染；(5)長期服用激素者、有精神障礙不能配合治療者。

本組累及后外側(cè)柱的脛骨平臺骨折患者37例，男性21例，女性16例；年齡33～77歲，平均50.2歲。致傷原因：道路交通傷19例，騎車摔傷11例，高處墜落傷7例。Schatzker分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型7例，Ⅴ型11例。根據(jù)羅從風(fēng)三柱分型：單純后外側(cè)柱骨折16例，后外側(cè)柱合并外側(cè)柱骨折10例，后外側(cè)柱合并后內(nèi)側(cè)柱骨折3例，累及后外側(cè)的三柱骨折8例。合并損傷：半月板損傷13例，前交叉韌帶損傷4例，腓骨頭骨折4例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，后交叉韌帶止點骨折1例。患者及家屬均簽署知情同意書，獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(KZY2020-14)。

2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一團(tuán)隊醫(yī)師完成。采用全身麻醉，單純后外側(cè)柱或合并后內(nèi)側(cè)柱骨折者采用俯臥位；后外側(cè)柱合并外側(cè)柱或三柱骨折者，先采用仰臥位處理外側(cè)柱和(或)內(nèi)側(cè)柱，再更換為俯臥位處理后外側(cè)柱。

患肢上氣囊止血帶，術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒鋪巾，更換體位后均需重新消毒鋪巾。后外側(cè)柱骨折采用改良Carlson入路：取長約12cm的縱S形切口，近端起自腓骨頭尖上方4cm，沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣縱形向下，通過腘窩橫紋時稍弧形向外，最后沿腓骨頭內(nèi)側(cè)緣縱行向遠(yuǎn)端延長。逐層切開，在股二頭肌后方暴露腓總神經(jīng)，向兩端仔細(xì)游離并全程保護(hù)，若探查見腓腸外側(cè)皮神經(jīng)需注意同時保護(hù)，遠(yuǎn)端需游離至腓總神經(jīng)進(jìn)入小腿外側(cè)腓骨長肌下。沿腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌間隙鈍性分離，將腓腸肌外側(cè)頭同腘窩血管神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)。顯露膝下外側(cè)血管束，影響操作時可切斷結(jié)扎。再緊貼腓骨頭內(nèi)緣切斷部分比目魚肌近端止點，骨膜下剝離翻起后與腓腸肌外側(cè)頭一同牽向內(nèi)側(cè)。探查顯露脛前血管進(jìn)入骨間膜裂孔處，避免過度牽拉損傷脛前動脈，適當(dāng)游離血管束并擴(kuò)大骨間膜裂孔增加遠(yuǎn)端術(shù)野范圍。最后緊貼骨面剝離腘肌，打開腘腓韌帶、后關(guān)節(jié)囊，牽開外側(cè)半月板后角及腘肌腱，顯露脛骨平臺后外側(cè)柱骨折區(qū)域。直視下進(jìn)行復(fù)位，骨刀撬撥抬起塌陷的關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定。若后外側(cè)柱骨折塊粉碎嚴(yán)重、極外側(cè)骨折或合并腓骨頭骨折，可縱行鑿開腓骨頭內(nèi)側(cè)無韌帶附著部骨質(zhì)，增加操作空間，提高復(fù)位效果。鑿除骨質(zhì)可作填充植骨，塌陷明顯缺損嚴(yán)重者同時予以人工骨(瑞特公司)植骨。C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)復(fù)位良好及關(guān)節(jié)面平整。予3.5mm T型鎖定鋼板矯形后置于平臺后外側(cè)柱，鉆孔測深后擰入螺釘。C型臂X線機(jī)再次透視骨折端解剖復(fù)位，鋼板螺釘位置良好。徹底止血，沖洗切口，修復(fù)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、比目魚肌的腓骨止點，傷口內(nèi)置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合后包扎。合并后內(nèi)側(cè)柱骨折的患者同時作Carlson后內(nèi)側(cè)入路，予以T形鎖定鋼板支撐固定后內(nèi)側(cè)柱；合并外側(cè)柱骨折的患者先平臥位行前外側(cè)入路L形解剖鎖定鋼板支撐固定；較嚴(yán)重的三柱骨折患者，可同時行前內(nèi)側(cè)入路短T形或直形重建鎖定鋼板固定。

3 術(shù)后處理

圍術(shù)期常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。每天引流量<50mL則拔除引流管。多模式鎮(zhèn)痛，同時注意抗凝預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1天即可行股四頭肌等長收縮及足踝泵運動，疼痛緩解后行直腿抬高和膝關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉。骨折患者出院時膝關(guān)節(jié)主動屈曲至少達(dá)90°，合并交叉韌帶損傷和側(cè)副韌帶損傷者術(shù)后予以支具固定，2周后行膝關(guān)節(jié)不負(fù)重屈伸活動鍛煉。單純后外側(cè)柱或合并后內(nèi)側(cè)柱骨折患者術(shù)后4周時膝關(guān)節(jié)主動屈曲至少達(dá)120°，并開始進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，12周后可完全負(fù)重。后外側(cè)柱合并外側(cè)柱或三柱骨折患者術(shù)后12周內(nèi)可拄拐行走但患肢不負(fù)重，12周后開始患肢部分負(fù)重活動，骨折完全愈合后方可行完全負(fù)重活動。

4 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后第1、3、6、12個月門診復(fù)查膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)及X線片評估骨折愈合情況。記錄隨訪時間、骨折愈合時間；脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角及Rasmussen放射評分評價復(fù)位質(zhì)量，Rasmussen放射評分從脛骨平臺塌陷、髁寬增加、內(nèi)外翻畸形方面進(jìn)行評價(總分18分，18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為可，0～5分為差)； 美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分評定膝關(guān)節(jié)功能(總分100分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，0～59分為差)；膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)；Lachmann試驗及軸移試驗評價膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

患者均獲隨訪12～18個月，平均13.2個月。骨折愈合時間3～5個月，平均3.5個月。術(shù)后即刻、1、3、6和12 個月的平臺內(nèi)翻角、后傾角及Rasmussen放射評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。末次隨訪時Rasmussen放射評分優(yōu)7例，良26例，可4例，優(yōu)良率89%；HSS評分優(yōu)27例，良8例，可2例，優(yōu)良率95%；ROM：100°～135°，平均128.5°；Lachmann試驗及軸移試驗均為陰性。術(shù)后即刻與隨訪各階段的骨折復(fù)位質(zhì)量及膝關(guān)節(jié)功能比較見表1。

患者均順利手術(shù)，合并半月板損傷13例(術(shù)中縫合12例，擠壓破損無法修復(fù)予以切除1例)，前交叉韌帶損傷4例(術(shù)后支具固定3例，止點骨折行切開復(fù)位鋼絲固定術(shù)1例)，腓骨頭骨折均未明顯移位未行內(nèi)固定4例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例(行鉚釘修復(fù)1例，術(shù)后支具固定1例)，后交叉韌帶止點骨折術(shù)中在后外側(cè)切口下行空心釘及墊片固定1例。術(shù)中發(fā)生腓總神經(jīng)牽拉傷1例，術(shù)后足趾背伸無力，3個月完全恢復(fù)；另發(fā)生切口脂肪液化1例，換藥3周后痊愈；無切口感染、骨筋膜室綜合征、血管損傷及深靜脈血栓發(fā)生，所有患者未出現(xiàn)再骨折、畸形愈合及內(nèi)固定松動斷裂。典型病例見圖1。

表1 術(shù)后即刻與隨訪各階段的骨折復(fù)位質(zhì)量及膝關(guān)節(jié)功能比較

圖1 患者女性，64歲，摔傷致左脛骨平臺骨折，后外側(cè)塌陷、骨折線向內(nèi)側(cè)劈裂。a、b.術(shù)前正側(cè)位X線片；c～e.術(shù)前CT平掃及三維成像；f、g.術(shù)后正側(cè)位X線片；h～l.術(shù)后CT平掃及三維成像示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意；m.改良Carlson入路解剖示意圖；n.暴露游離腓總神經(jīng)，腓腸肌外側(cè)頭拉向內(nèi)側(cè)保護(hù)腘血管、神經(jīng)，顯露膝下外側(cè)血管;o.結(jié)扎切斷膝下外側(cè)血管;p.切斷腓骨頭內(nèi)側(cè)的部分比目魚肌止點，向遠(yuǎn)端顯露脛前動脈;q.骨膜下剝離顯露平臺后外側(cè)骨折塌陷區(qū);r.復(fù)位骨折塊，縱行鑿開腓骨頭內(nèi)側(cè)無韌帶附著部骨質(zhì)，混合人工骨一起填充塌陷區(qū)，放置3.5mm T型鎖定鋼板并固定;s.作后內(nèi)側(cè)切口，放置后內(nèi)側(cè)支撐鋼板;t.雙切口后視圖

討 論

脛骨平臺外側(cè)骨折是脛骨平臺骨折中最常見的類型，其中約50.4%涉及外側(cè)平臺的后方[3]。股骨髁對平臺后外側(cè)撞擊產(chǎn)生軸向或外翻的剪切力引起后外側(cè)劈裂和(或)塌陷骨折，如果不能及時有效的復(fù)位，可能會對膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性產(chǎn)生潛在影響。后期負(fù)重通常會導(dǎo)致骨折重新移位、膝關(guān)節(jié)屈曲不穩(wěn)定、異常活動、骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重的導(dǎo)致關(guān)節(jié)外翻畸形[4-5]。傳統(tǒng)的Schatzker分型和AO分型法均未對脛骨平臺后外側(cè)骨折進(jìn)行系統(tǒng)描述，故早期的治療失敗率高。Luo等[6]根據(jù)骨折損傷機(jī)制結(jié)合CT影像學(xué)提出了脛骨平臺骨折的三柱分類法，后外側(cè)骨折屬平臺后柱骨折的一部分。在此基礎(chǔ)上，Chen等[7]對脛骨平臺后柱的骨折進(jìn)一步分類，更有效地指導(dǎo)平臺后外側(cè)柱骨折的治療。

脛骨平臺后外側(cè)柱骨折的治療復(fù)位固定困難，預(yù)后與手術(shù)入路密切相關(guān)，然而手術(shù)入路方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8]。常用的包括截骨與非截骨兩類：Yu等[9]提出了一種前外側(cè)入路，切除部分或全部腓骨頭，對脛骨平臺后外側(cè)骨折的復(fù)位和固定有很大的幫助。然而，腓骨截骨可能會損傷腓總神經(jīng)，降低外側(cè)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[1]。Luo等[6]提出后內(nèi)側(cè)倒L形入路可用于治療平臺后外側(cè)柱骨折，但此入路對軟組織侵襲較大，由于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的遮擋，脛骨后外側(cè)平臺骨折的顯露、復(fù)位和固定非常困難。骨折偏外時需切斷部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，且鋼板往往只能斜形放置，無法保證螺釘方向有效，可能會造成復(fù)位丟失[10]。龔立等[11]認(rèn)為后內(nèi)側(cè)倒L形入路更適合外側(cè)脛骨平臺骨折涉及干骺端以遠(yuǎn)及后內(nèi)側(cè)髁患者。Tao等[12]對后外側(cè)入路進(jìn)行了改良，采用后外側(cè)倒L形入路，無需行腓骨截骨，且能較好地保護(hù)軟組織，其報道11例平臺后外側(cè)柱骨折采用此入路治療，但仍有5例出現(xiàn)輕度膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮。楊小海等[13]采用改良的后外側(cè)倒L形入路，縮小近端腘橫紋切口，治療13例單純后外側(cè)柱骨折并取得良好療效，但該入路仍存在切口遠(yuǎn)端暴露不足的缺點。此外還有擴(kuò)大前外側(cè)入路、腓骨頭上入路均存在切口暴露不充分、手術(shù)技術(shù)復(fù)雜、體位改變困難等缺點[14-16]。

經(jīng)典的Carlson后外側(cè)入路切口近端位于股二頭肌腱外側(cè)緣縱形向下，至腘橫紋處弧形向內(nèi)，沿腓骨頸部外側(cè)緣縱形向下。其下解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與膝關(guān)節(jié)后外側(cè)重要神經(jīng)走形相交叉，容易損傷神經(jīng)血管，術(shù)后的切口瘢痕易卡壓造成腓總神經(jīng)麻痹。為了兼顧中間區(qū)皮瓣寬度，切口需偏外側(cè)，肉眼很難看到關(guān)節(jié)面，缺少解剖標(biāo)志，骨折復(fù)位困難，若要暴露后側(cè)正中手術(shù)區(qū)域，需對切口內(nèi)側(cè)做適度的皮瓣游離，創(chuàng)傷較大，對于合并后交叉韌帶止點骨折無法處理。在一些研究中，關(guān)節(jié)面是通過切斷腘肌暴露出來的，操作不當(dāng)易引起膝內(nèi)翻紊亂和脛骨的外翻和前后運動[17]。

筆者采用一種改良的Carlson后外側(cè)入路，旨在減少對膝后外側(cè)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及重要組織的干擾，同時提供理想的操作空間處理骨折復(fù)位及內(nèi)固定安置。該入路具有以下優(yōu)勢：(1)切口較經(jīng)典Carlson后外側(cè)入路偏內(nèi)，為與其反向的縱S形，可避開腓總神經(jīng)主干及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，但仍需充分游離腓總神經(jīng)至進(jìn)入小腿外側(cè)間室腓骨長肌下，并全程保護(hù)好神經(jīng)，謹(jǐn)防牽拉傷。(2)從肌間隙進(jìn)入，僅需切除少部分比目魚肌于腓骨頭內(nèi)緣的止點，不影響膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角的穩(wěn)定;能充分保留與骨折塊相連的軟組織，將血供破壞降到最低，并且能利用腓腸肌很好的保護(hù)腘血管、神經(jīng)。(3)對于后外側(cè)柱骨折塊粉碎嚴(yán)重、極外側(cè)骨折或合并腓骨頭骨折，可縱行鑿開腓骨頭內(nèi)側(cè)無韌帶附著部骨質(zhì)，增加操作空間，提高復(fù)位效果，同時保留平臺后外側(cè)的骨性支撐，鑿除骨質(zhì)亦可作填充植骨。(4)該入路可充分顯露外側(cè)半月板的后角及后交叉韌帶脛骨止點部，對于此類合并損傷可同時處理。(5)可直接放置后外側(cè)柱垂直于骨折線的支撐鋼板，較內(nèi)側(cè)入路斜形放置鋼板或前方入路螺釘支撐具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢。但該入路不足：(1)切口雖可避開腓總神經(jīng)主干走行，但仍需跨越腓總神經(jīng)，有切割或牽拉損傷可能。(2)雖為肌間隙進(jìn)入，但膝下外側(cè)血管常因影響手術(shù)操作而被切斷并結(jié)扎。(3)因脛前血管的位置高、長度短及移動度差的限制，牽拉不當(dāng)易損傷斷裂。切口遠(yuǎn)端暴露困難，可適當(dāng)游離血管束并擴(kuò)大骨間膜裂孔增加遠(yuǎn)端術(shù)野范圍。(4)骨折復(fù)位時缺少恒定的解剖標(biāo)志，尤其是合并腓骨頭骨折，平臺復(fù)位的高度無正確參照，只能通過術(shù)中多角度反復(fù)透視評估。

綜上所述，此種改良Carlson入路在治療累及后外側(cè)柱脛骨平臺骨折中具有切口創(chuàng)傷小、骨折暴露充分、安全性高的優(yōu)點。結(jié)合良好的復(fù)位和T形鎖定鋼板支撐固定，可為后外側(cè)柱平臺提供力學(xué)穩(wěn)定、促進(jìn)骨折愈合、加速功能康復(fù)。在治療累及后外側(cè)柱脛骨平臺骨折中優(yōu)勢明顯，效果肯定，值得臨床推廣。

作者貢獻(xiàn)聲明：吳曉峰：數(shù)據(jù)收集整理、統(tǒng)計分析、論文撰寫；高峰、錢平康、尹自飛：收集資料；徐鋒：實驗設(shè)計、文章審閱及修改