柴會榮 陳海濤 楊 夢 馮 蘋

作者單位：海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 1.老年病科 2.護理處 200433

壓瘡是指發(fā)生在皮膚或(和)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常位于骨隆突出部位，或與醫(yī)療器械及其他器具相關[1]。壓瘡好發(fā)部位主要為尾骶部，其次為足跟部。長期臥床的老年患者由于基礎疾病多，新陳代謝慢等成為足部壓瘡的高危人群[2]。足跟部缺乏肌肉、脂肪組織的保護，且循環(huán)較其他部位差，因此一旦該處皮膚出現(xiàn)壓瘡很難愈合。某院老年病科收治1例高齡肺炎伴2型糖尿病的足跟部壓瘡患者，39天后完全愈合，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1.臨床資料

患者，男性，90歲，于2021年10月28日因肺部感染、高熱，體溫最高達40.0℃，門診檢查排除新型冠狀病毒肺炎后以“肺部感染”收治入科?；颊呒韧?型糖尿病、高血壓病史20余年，自測血糖每日2次，空腹血糖控制在8～10mmol/L，血壓控制可。入院體格檢查提示：患者神志淡漠，失認，不能回答自己的姓名，四肢強直，不能自主活動，雙下肢肌力評估為Ⅲ級。Barthel自理能力評分0分，屬于重度依賴，NRS2002[3]營養(yǎng)評估5分，BMI為17.99,存在營養(yǎng)風險。采用Braden量表[4]壓瘡風險評估10分(高度危險)。精神差，鼻飼管在位。檢查皮膚發(fā)現(xiàn)患者右足后跟皮膚顏色比周圍皮膚顏色深，根據(jù)NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)分期標準，評估為深部組織損傷。血檢驗顯示：中性粒細胞百分比84.6%，白蛋白30g/L，血紅蛋白77g/L，肌酐143μmol/L，C反應蛋白222.0mg/L。胸部X光檢查顯示：雙肺紋理增多，右肺彌漫滲出。診斷為：①肺部感染，②2型糖尿病，③高血壓病3級(極高危組)，④深部組織損傷。

2.護理

2021年10月28日(入院第1天),評估右足跟部有一 6×5.5cm的深部組織損傷，皮膚完整，表皮形成充血的水皰(見圖1a)，予患肢減壓抬高，注射器抽出水皰內(nèi)液體，表面用碘伏消毒，由內(nèi)向外消毒2次，范圍大于壓瘡面積，換藥每天1次。2021年10月30日(入院第3天)，評估傷口6×5.5cm，邊緣可見肉芽組織，有少量滲液，呈黃色，周圍皮膚蒼白伴水腫(見圖1b)，予患足抬高減壓的基礎上，保守清創(chuàng)，先將壓瘡的壞死組織用鈍頭剪刀修剪，對于與組織仍然粘連的部分不強行剝離，用0.9%氯化鈉溶液清洗后，用碘伏由內(nèi)向外消毒2次，待干后外涂本院燒傷科自制脫痂膏(具有去腐生肌的作用)，用無菌紗布包扎，換藥每天1次。2021年11月2日(入院第6天)，評估為6×5.5cm 3期壓瘡，創(chuàng)面為50%黃色組織、50%紅色組織，有少量滲液，呈黃色，周圍皮膚蒼白伴水腫(見圖1c)。2021年11月9日(入院第13天)，評估為 6×5.5cm 3期壓瘡，創(chuàng)面為75%黃色組織、25%紅色組織，有少量滲液，呈黃色，周圍皮膚蒼白(見圖1d)，停用脫痂膏，每日用0.9%氯化鈉溶液清洗，清除壞死組織及分泌物后碘伏消毒，無菌紗布包扎，換藥每天1次。2021年11月11日(入院第15天)，評估為6×5.5cm 3期壓瘡，創(chuàng)面為50%黑色組織、50%紅色組織，無滲液(見圖1e)。2021年11月18日(入院第22天)，評估為6×5.5cm 3期壓瘡，創(chuàng)面為75%黑色組織、25%紅色組織，無滲液(見圖1f)，后黑色焦痂逐漸脫落，每次換藥將已脫落游離的焦痂剪除，用0.9%氯化鈉溶液清洗后碘伏消毒，無菌紗布包扎，換藥每2天1次。2021年11月28日(入院第32天)，焦痂完全脫落(見圖1g)，顯露痂下皮膚組織1.7×1.5cm，創(chuàng)面為100%紅色組織，有少量滲液，呈淡黃色，停止用碘伏消毒，改用濕性愈合，表面用優(yōu)拓SSD磺胺嘧啶銀質(zhì)水膠體敷料覆蓋后，予聚氨酯泡沫型敷料外貼保護，換藥每2～3天1次。2021年12月5日(入院第39天)(見圖1h)患者創(chuàng)面愈合。

注：a. 2021年10月28日(入院第1天),右足跟部有一6×5.5cm的深部組織損傷，皮膚完整，表皮形成充血的水皰。b. 2021年10月30日(入院第3天),傷口6×5.5cm，邊緣可見肉芽組織，有少量滲液，呈黃色，周圍皮膚蒼白伴水腫。c. 2021年11月2日(入院第6天),傷口6×5.5cm 3期壓瘡，創(chuàng)面為50%黃色組織、50%紅色組織，有少量滲液，呈黃色，周圍皮膚蒼白伴水腫。d. 2021年11月9日(入院第13天)，傷口6×5.5cm 3期壓瘡，創(chuàng)面為75%黃色組織、25%紅色組織，有少量滲液，呈黃色，周圍皮膚蒼白。e. 2021年11月11日(入院第15天)，傷口6×5.5cm 3期壓瘡，創(chuàng)面為50%黑色組織、50%紅色組織，無滲液。f. 2021年11月18日(入院第22天)，傷口6×5.5cm 3期壓瘡，創(chuàng)面為75%黑色組織、25%紅色組織，無滲液。g. 2021年11月28日(入院第32天)，傷口1.7×1.5cm，創(chuàng)面為100%紅色組織，有少量滲液，呈淡黃色。h. 2021年12月5日(入院第39天)，創(chuàng)面愈合。圖1 患者右足跟部壓瘡進展圖

3.討論

3.1 準確完成壓瘡風險和皮膚評估，是壓瘡預防干預的重要基礎。根據(jù)2019版《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》更新解讀[5]，患者入院后，護士應盡快完成壓瘡風險因素評估，如果評估不到位、不準確，將導致護理措施不到位，所以患者入院后立即采用Braden評估表對該患者進行評估，評估結果為10分(高度危險)。風險評估后行皮膚評估，發(fā)現(xiàn)患者右足后跟皮膚顏色比周圍皮膚顏色深，皮膚完整，表皮形成充血的水皰，根據(jù)NPIAP/EPUAP壓力性損傷分類系統(tǒng)評估為深部組織損傷。分析足部壓瘡原因，與右后跟位置隱匿，患者足部角質(zhì)厚，家庭基礎護理不到位，長期照護者又缺乏對壓瘡的認識，知識缺乏，最終導致壓瘡形成而未被發(fā)現(xiàn)。由此可見，護士不僅要熟練掌握壓瘡的風險因素、好發(fā)部位、好發(fā)人群，也要做好患者身邊長期照護者壓瘡相關知識的健康指導。

3.2 不同時期采取不同的治療護理措施是壓瘡愈合的關鍵?；颊呷朐旱?天，科室壓瘡護理小組討論，考慮患者有糖尿病、營養(yǎng)狀況差、雙足水腫等因素，用注射器抽出水皰內(nèi)液體，保護局部，密切觀察發(fā)展趨勢。入院第3天，患者足跟部邊緣表皮出現(xiàn)破潰，邊緣可見肉芽組織，采取保守清創(chuàng)，此觀點與2019版《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》觀點一致，指南中強調(diào)除非創(chuàng)面出現(xiàn)感染，否則不要破壞缺血型四肢和足跟穩(wěn)定、堅硬、干燥的焦痂。入院第32天，焦痂完全脫落后改用濕性愈合，與近年來提倡濕潤療法觀念相一致[6]，認為濕潤有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合。

3.3 促進壓瘡傷口愈合除做好局部護理，全身綜合護理也很重要。首先控制血糖，該患者有2型糖尿病，微血管出現(xiàn)病變，局部血供不理想，又長期臥床，血液黏度高、身體組織缺氧等容易造成壓瘡[7]。壓瘡發(fā)生后，因為糖及脂肪代謝紊亂，患者高齡、營養(yǎng)差比起普通患者的壓瘡更難以愈合。如果壓瘡經(jīng)久不愈，還可能出現(xiàn)繼發(fā)感染甚至危及患者生命[8]。護士嚴格按照時間服藥到口，嚴密監(jiān)測血糖變化，空腹血糖控制在5.0～6.0mmol/L。再者要加強患者營養(yǎng)，有研究報道[9，10]，壓力性損傷的發(fā)生、嚴重程度以及愈合時間與營養(yǎng)不良密切相關，目前營養(yǎng)不良以及蛋白質(zhì)缺乏已被公認為壓瘡發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素[11]。該患者入院時血白蛋白為30g/L，BMI為17.99，存在明顯的營養(yǎng)不良和低蛋白血癥，因此給壓瘡的愈合帶來很大困難，入院后制定個性化的營養(yǎng)護理計劃，營養(yǎng)液和高蛋白物質(zhì)均通過胃管鼻飼提供，保證每日總熱量在10460～12500kJ[12],除腸內(nèi)營養(yǎng)外，同時靜脈補充20%人血白蛋白，2021年11月24日復查人血白蛋白為35g/L較入院時提高，促進了壓瘡的愈合進展。

4.小結

足跟部壓瘡在老年長期臥床患者中非常常見，因位置隱匿常常被忽視，如果不能及時發(fā)現(xiàn)和有效處置，不僅會延長住院時間、增加醫(yī)療費用，而且會導致更嚴重的并發(fā)癥。本案例中，護士及時完成壓瘡風險和皮膚評估、準確判斷壓瘡分期、采取局部護理和全身綜合護理相結合，給予準確處置，是壓瘡順利愈合的重要保障。