張磊 黃育紅 羅凌 汪麗萍 方春華 冉斌 李應(yīng)

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染時(shí)間所導(dǎo)致的一種慢性傳染性疾病，全球約有2.53億HBV感染者[1-2]。長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制是臨床治療CHB的主要目標(biāo)，但有一部分患者仍會(huì)進(jìn)展至終末期肝臟疾病[3-4]。病理組織活檢為有創(chuàng)檢查，在臨床應(yīng)用中存在一定的局限。有研究表明，組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物-1(TIMP-1)、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)水平變化均與肝硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[5-6]。本研究觀察長(zhǎng)期抗病毒治療的CHB患者血清TIMP-1和M-CSF水平變化，旨在探討其對(duì)CHB患者肝硬化發(fā)生的預(yù)測(cè)效能。

資料與方法

一、臨床資料

納入2017年4月—2019年2月合肥市第三人民醫(yī)院收治的CHB患者148例為研究對(duì)象(男101例、女47例)?；颊咴\斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》標(biāo)準(zhǔn)[7]，且入組前未合并肝硬化，近1個(gè)月未接受抗病毒治療，年齡>18歲。

二、方法

患者均給予恩替卡韋0.5 mg/d口服，連續(xù)治療2年。血清TIMP-1、M-CSF檢測(cè)方法：治療前和治療后6個(gè)月采集所有研究對(duì)象空腹靜脈血5 mL，離心后分離血清測(cè)定TIMP-1、M-CSF水平；并計(jì)算血清TIMP-1和M-CSF治療前1 d與治療后6個(gè)月差值，分別記為ΔTIMP-1、ΔM-CSF。

三、肝硬化發(fā)生判斷

治療2年后，依據(jù)《肝病診療指南》[8]對(duì)CHB患者肝硬化的發(fā)生進(jìn)行診斷，并經(jīng)肝臟病理活檢確診；根據(jù)是否發(fā)生肝硬化分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

四、臨床資料收集

收集并歸納可能影響CHB患者肝硬化發(fā)生的相關(guān)資料，主要包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療前后血清TIMP-1和M-CSF水平變化

與治療前1 d相比，治療6個(gè)月后CHB患者血清TIMP-1和M-CSF均降低(t=13.565、22.715，P<0.05)，ΔTIMP-1、ΔM-CSF分別為(56.6±8.3)μg/L、(62.5±9.2)ng/L。見表1。

表1 血清TIMP-1和M-CSF水平治療前后變化

二、統(tǒng)計(jì)CHB患者肝硬化發(fā)生情況

本研究148例CHB患者，治療2年后共有36例發(fā)生肝硬化，肝硬化發(fā)生率為24.32%。

三、對(duì)比發(fā)生組和未發(fā)生組患者的臨床資料

發(fā)生組ALT、肝門靜脈內(nèi)徑、LSM、TIMP-1，治療6個(gè)月后TIMP-1、M-CSF均高于未發(fā)生組(P<0.05)，ΔTIMP-1、ΔM-CSF則低于未發(fā)生組(P<0.05)。見表2。

四、影響CHB患者肝硬化發(fā)生的多因素分析

以ALT、肝門靜脈內(nèi)徑、LSM、TIMP-1，治療6個(gè)月后TIMP-1、M-CSF，ΔTIMP-1及ΔM-CSF為自變量(均為連續(xù)變量)，CHB患者是否發(fā)生肝硬化為因變量，發(fā)生=1，未發(fā)生=0，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，多因素分析結(jié)果顯示，LSM、ΔTIMP-1及ΔM-CSF均為影響CHB患者肝硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=2.732、3.040、3.330，P<0.05)，見表2。

表2 發(fā)生組和未發(fā)生組患者的臨床資料對(duì)比

表3 影響CHB患者肝硬化發(fā)生的Logistic回歸分析

五、血清TIMP-1、M-CSF變化對(duì)CHB患者肝硬化發(fā)生的預(yù)測(cè)效能

ROC分析顯示，血清ΔTIMP-1、ΔM-CSF預(yù)測(cè)CHB患者肝硬化發(fā)生的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為50.9 μg/L、61.4 ng/L，靈敏度分別為80.6%、72.2%；特異度分別為75.9%、80.4%，AUC分別為0.848、0.809。見圖1、表4。

圖1 血清TIMP-1、M-CSF變化對(duì)CHB患者肝硬化發(fā)生預(yù)測(cè)的ROC圖

表4 血清TIMP-1、M-CSF變化對(duì)CHB患者肝硬化發(fā)生預(yù)測(cè)的ROC分析

討 論

CHB疾病的進(jìn)展可累及多個(gè)系統(tǒng)，可使肝臟變形、變硬，最終進(jìn)展為肝硬化[9-10]。目前臨床中多采用肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)等對(duì)肝硬化進(jìn)行預(yù)測(cè)，但其易受多種炎癥反應(yīng)等多種混雜因素的影響，對(duì)肝硬化發(fā)生的預(yù)測(cè)效能較低[11-13]，急需進(jìn)行尋找一種對(duì)長(zhǎng)期抗病毒治療的CHB肝硬化發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)的血清學(xué)指標(biāo)。通過對(duì)長(zhǎng)期抗病毒治療的CHB患者血清TIMP-1和M-CSF水平變化進(jìn)行探討，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肝硬化具有一定的臨床參考價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后CHB患者血清TIMP-1和M-CSF均降低。TIMP-1為基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)天然活性抑制因子，有研究表明[14-16]，TIMP-1水平能夠反映肝臟纖維化的程度，且不易受肝臟炎癥分級(jí)的影響，當(dāng)機(jī)體中TIMP-1水平升高時(shí)，MMP-9活性下降，使組織細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)積聚，從而導(dǎo)致肝臟纖維化的發(fā)生。巨噬細(xì)胞為肝臟炎性反應(yīng)的主效應(yīng)細(xì)胞，具有聚集、調(diào)節(jié)、激活肝星狀細(xì)胞的作用[17]。M-CSF可介導(dǎo)免疫反應(yīng)、炎性反應(yīng)，同時(shí)還參與肝硬化的病理發(fā)展[18-29]。本研究中，治療2年后肝硬化發(fā)生率為24.32%，提示CHB患者進(jìn)展為肝硬化的發(fā)生率較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的高度重視。近年來醫(yī)療體系中已引入“治未病”的理念，對(duì)于任何疾病，都應(yīng)認(rèn)識(shí)到“預(yù)防大于治療”[20]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化發(fā)生組ALT、肝門靜脈內(nèi)徑、LSM、TIMP-1，治療6個(gè)月后TIMP-1、M-CSF均高于未發(fā)生組，ΔTIMP-1、ΔM-CSF則低于未發(fā)生組，多因素分析表明，LSM、ΔTIMP-1及ΔM-CSF均為影響CHB患者肝硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示以上因素均為影響CHB患者肝硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素。TIMP-1過度表達(dá)是致使腎間質(zhì)纖維化的主要原因之一，其水平變化與肝纖維化分期存在一定的相關(guān)性，可通過檢測(cè)血清TIMP-1水平來評(píng)估慢性肝病患者纖維化的程度，以更好地判斷CHB患者疾病的發(fā)展趨勢(shì)。血清M-CSF在高度肝纖維化患者中的表達(dá)持續(xù)增強(qiáng)，其可通過多種路徑促進(jìn)肝硬化的進(jìn)程。ROC分析顯示，血清ΔTIMP-1、ΔM-CSF預(yù)測(cè)CHB患者肝硬化發(fā)生的AUC分別為0.848、0.809，提示血清ΔTIMP-1、ΔM-CSF預(yù)測(cè)CHB患者肝硬化發(fā)生的預(yù)測(cè)效能較高，可作為臨床評(píng)估CHB患者是否發(fā)生肝硬化的重要參考指標(biāo)。