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        嬰幼兒VACTERL綜合征與抗磷脂綜合征1例

        2022-09-13 09:19:06張益瑋王征瑩趙紅光
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2022年17期
        關(guān)鍵詞:孕早期磷脂本例

        張益瑋,王征瑩,趙紅光,崔 釗△

        (1.長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院普外及新生兒外科,吉林 長(zhǎng)春 130021;2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130021)

        VATER綜合征首先由Quan和Smith于1972年提出,代表一組先天性畸形,發(fā)病較為罕見(jiàn)[1]。主要包括脊柱畸形(V)、先天性肛門(mén)直腸畸形(A)、氣管食管瘺(TE)及腎臟缺陷(R)的隨機(jī)組合病變。后經(jīng)過(guò)發(fā)展該病范圍又有擴(kuò)大,即VACTERL綜合征:以上2種畸形再加上心血管(C)及肢體畸形(L)。目前,一致認(rèn)為只要存在以上3種或以上畸形即可確認(rèn)為VACTERL綜合征。長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院收治的1例患兒存在脊柱、腎臟、肛門(mén)直腸畸形,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        患兒,女,9個(gè)月。因便秘半個(gè)月于2020年6月收入院。入院前半個(gè)月患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便秘,每3~5天1次,大便干燥,便時(shí)呈痛苦表情。6 d前患兒停止排便,無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、心慌、胸悶、氣短等。飲食、睡眠良,無(wú)嗆咳表現(xiàn)。體重近期未見(jiàn)明顯下降。其母患有抗磷脂綜合征,孕7產(chǎn)1,前6胎均早期自然流產(chǎn),本例患兒(第7胎)在胎兒期即發(fā)現(xiàn)右腎缺如,其母經(jīng)抗凝對(duì)癥治療后于32周因胎盤(pán)早剝出血剖宮產(chǎn)。無(wú)家族類(lèi)似史(入院后對(duì)其祖父母、外祖父母、父母、患兒進(jìn)行基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常)。入院時(shí)查體:一般狀態(tài)良好,發(fā)育正常。心、肺均未見(jiàn)異常,四肢未見(jiàn)畸形。腹平軟,無(wú)壓痛,未捫及包塊,腸鳴音正常。肛門(mén)隱窩處無(wú)正常肛門(mén),于原位可見(jiàn)一大小約0.5 cm瘺口。骶尾部可見(jiàn)皮膚凹陷,未見(jiàn)竇道及瘺管,可捫及骨性隆起。入院后進(jìn)行相關(guān)輔助檢查:胸部CT聯(lián)合三維重建檢查示雙肺紋理增強(qiáng),胸12椎考慮為蝴蝶椎。見(jiàn)圖1。右腎區(qū)未見(jiàn)腎輪廓。見(jiàn)圖2。腰骶椎核磁檢查示胸12椎形態(tài)異常,考慮為蝴蝶椎,脊髓中央管增寬,脊髓圓錐內(nèi)呈囊樣擴(kuò)張。見(jiàn)圖3。泌尿系彩色多普勒超聲檢查示右腎缺如,左腎代償性增大。心臟彩色多普勒超聲檢查示三尖瓣輕度反流?;純号疟惝惓?紤]為先天性肛門(mén)畸形,遂完成相關(guān)檢查后進(jìn)行腸道準(zhǔn)備于2020年6月26日行肛門(mén)成形術(shù)。手術(shù)順利。見(jiàn)圖4。

        2 討 論

        隨著現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)達(dá),很多畸形已可通過(guò)外科手術(shù)矯正或緩解,從而提高患兒生存率及改善其生活質(zhì)量。VACTERL綜合征患兒存在多系統(tǒng)器官聯(lián)合畸形,常僅解決一些緊急的、外在的或易于發(fā)現(xiàn)的畸形,而忽視一些隱藏的或潛在的疾患,隨著患兒的生長(zhǎng)、發(fā)育多帶來(lái)嚴(yán)重的危害[2-3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,在先天性直腸肛門(mén)畸形的患兒中,如聯(lián)合存在骶骨發(fā)育異常則早期診治可有效避免因此導(dǎo)致的骶尾部神經(jīng)進(jìn)行性損傷,從而大大提高患兒生活質(zhì)量[4]。本例患兒主要為排便困難,故入院后行肛門(mén)成形術(shù),術(shù)后痊愈出院。出院后1、3、6、12個(gè)月隨訪患兒發(fā)育正常,自主排便,無(wú)便秘或污便表現(xiàn),行肛門(mén)直腸測(cè)壓檢測(cè)未見(jiàn)異常,預(yù)后良好。但本例患兒仍存在脊柱、腎臟的缺陷,將給患兒日后的生活與心理帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此,如何盡量避免和降低VACTEL綜合征的發(fā)生,同時(shí)提高此綜合征的早期診斷具有重要意義。

        VACTERL綜合征被認(rèn)為與胚胎中胚層發(fā)育受阻或缺陷相關(guān)。中胚葉一般在孕早期4~6周內(nèi)完成,食管氣管、心血管、脊柱四肢、腎臟、直腸肛門(mén)等同源于中胚層,如此時(shí)因各種因素導(dǎo)致中胚層發(fā)育受阻則多會(huì)出現(xiàn)多個(gè)組織器官受累情況,從而增加此綜合征發(fā)病率[5-6]。已經(jīng)有研究表明,單一臍動(dòng)脈與VACTER高發(fā)病率密切相關(guān),其他病因可能與母親孕早期口服某些致畸藥物、放射線照射等致畸不利的內(nèi)外環(huán)境有關(guān)[7]。本例患兒經(jīng)分析考慮可能與其母患有抗磷脂綜合征相關(guān)。

        抗磷脂綜合征是一種自身免疫性疾病,表現(xiàn)為反復(fù)動(dòng)脈或靜脈血栓、病態(tài)妊娠和抗磷脂抗體持續(xù)陽(yáng)性的疾患。目前,已明確抗磷脂綜合征可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局,包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、子癇前期、HELLP綜合征、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)等,其中大多數(shù)發(fā)生在孕早期,50%發(fā)生在孕10周內(nèi)[8]。已明確其發(fā)生機(jī)制為抗磷脂抗體特異性抗原反應(yīng)致胎盤(pán)內(nèi)血栓形成,不良誘因:(1)血栓栓塞;(2)抗磷脂抗體作用于絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞,降低其增殖侵襲能力,使子宮螺旋動(dòng)脈血管重鑄障礙,減少或中斷胎盤(pán)的血流,使胎兒乏氧及缺少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),嚴(yán)重者導(dǎo)致胚胎生長(zhǎng)發(fā)育障礙、子癇前期、流產(chǎn)或死胎;(3)激活補(bǔ)體系統(tǒng),影響正常妊娠所需的血管生成因子;(4)影響受精卵的著床和發(fā)育;(5)干擾細(xì)胞信息傳導(dǎo)[9]??傊沽字C合征極易影響胚胎中胚層的發(fā)育。

        本例患兒母親經(jīng)孕早期反復(fù)流產(chǎn)后明確患有抗磷脂綜合征,于當(dāng)?shù)匮嚎葡到y(tǒng)、規(guī)范地給予阿司匹林、低分子量肝素(此二者經(jīng)大量動(dòng)物研究表明沒(méi)有任何畸變或胎兒毒性作用,且經(jīng)大量臨床試驗(yàn)研究表明此二者聯(lián)合應(yīng)用在習(xí)慣性流產(chǎn)患者中安全、有效,可降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),提高活產(chǎn)率,妊娠結(jié)局良好[10-11])??鼓委熀笕焉镂丛侔l(fā)生流產(chǎn)或死胎,但于孕早期仍發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)畸形(右腎缺如),雖大大改善了妊娠結(jié)局,但仍對(duì)胎兒胚胎中胚層的發(fā)育產(chǎn)生了影響,出生后經(jīng)系統(tǒng)檢查明確存在VACTERL綜合征。目前,國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道抗磷脂綜合征與VACTERL綜合征的聯(lián)系程度及發(fā)生機(jī)制如何,但作者認(rèn)為,基于抗磷脂綜合征的發(fā)病機(jī)制對(duì)妊娠的特有影響將可能是增加VACTERL發(fā)病率的誘因之一。當(dāng)然,此觀點(diǎn)仍需臨床大量的實(shí)踐與論證。

        綜上所述,如發(fā)現(xiàn)母親患有抗磷脂綜合征的患兒應(yīng)警惕先天性畸形的存在,尤其是當(dāng)存在VACTERL綜合征中涉及的某一系統(tǒng)或器官畸形,即應(yīng)該對(duì)患兒參照VACTERL相關(guān)性進(jìn)行全面檢查,明確各系統(tǒng)器官有無(wú)合并畸形,提高VACTERL綜合征診斷率,減少患兒并發(fā)癥的發(fā)生。在明確患兒有無(wú)多發(fā)畸形的同時(shí)進(jìn)一步搜集抗磷脂綜合征與VACTERL綜合征相關(guān)性的臨床病例,進(jìn)而為進(jìn)一步研究二者之間的關(guān)系及發(fā)病機(jī)制提供參考。

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