許 歡

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 210006)

醫(yī)院感染尤其是多重耐藥菌(MDRO)導致的醫(yī)院感染不僅威脅患者的生命健康，而且影響醫(yī)療質(zhì)量、增加醫(yī)療費用，帶來巨大的社會經(jīng)濟負擔。由于ICU內(nèi)醫(yī)院感染的發(fā)病率顯著高于普通病房[1]，因而對于醫(yī)院感染的控制是評價重癥醫(yī)學科醫(yī)療安全及質(zhì)量的重要指標。

ICU內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)生與傳播的影響因素較多，包括抗菌藥物使用、消毒與隔離、手衛(wèi)生依從性及環(huán)境衛(wèi)生學等，而手衛(wèi)生是重要的傳播途徑[2-3]。因此，醫(yī)院感染的控制需要全體醫(yī)務人員的自覺參與，并熟練掌握醫(yī)院感染的相關(guān)知識。而參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師并未系統(tǒng)接受醫(yī)院感染管理相關(guān)課程，缺乏相應的基礎(chǔ)理論和技能。有研究報道，由于新上崗的醫(yī)務人員缺乏醫(yī)院感染管理的知識技能，尚未形成規(guī)范的操作習慣，極易造成醫(yī)院感染的發(fā)生[4]。為了有效預防和控制ICU內(nèi)醫(yī)院感染的發(fā)生，我們采用了基于MDRO病例的案例教學方法，針對在本院ICU內(nèi)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員進行醫(yī)院感染知識的培訓，并進一步探討其教學效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年6月在本院重癥醫(yī)學科輪轉(zhuǎn)、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員作為研究對象，輪轉(zhuǎn)時間不少于1個月。采用單純隨機方法分為試驗組和對照組，即單數(shù)月份入科的學員納入試驗組，雙數(shù)月份入科的學員納入對照組。本研究共納入82名學員，其中試驗組40人，對照組42人。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組采用傳統(tǒng)的講授法，以《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員三基訓練指南-醫(yī)院感染管理》[5]為基礎(chǔ)教材，由科室教學秘書統(tǒng)一集中授課，包括理論教學和實踐技能演示。主要教學內(nèi)容包括：醫(yī)院感染的相關(guān)概念、醫(yī)院感染的診斷及分類、標準預防原則、手衛(wèi)生、隔離措施、抗菌藥物的合理使用、醫(yī)療廢棄物處置等。臨床帶教工作由高年資主治以上級別醫(yī)師實施一對一帶教。

1.2.2試驗組 采用基于MDRO病例的案例教學法，教學前由教學秘書選取合適的病例(一般為當月在院患者)，整理相關(guān)病歷資料分發(fā)給學員，引導學員自行查閱相關(guān)資料和文獻。然后由教學秘書以“病例討論會”的形式組織集體討論，針對個體患者的診斷、治療及預后，從理論知識、臨床經(jīng)驗、文獻指南等不同角度進行分析，指導學員理解醫(yī)院感染管理的相關(guān)知識。最后由教學秘書進行“教學查房”，在床旁進行消毒隔離、手衛(wèi)生、使用個人防護物品、醫(yī)療廢棄物處置等相關(guān)實踐技能的演示。臨床帶教工作仍由高年資主治以上級別醫(yī)師實施一對一帶教。

1.2.3評價指標 比較2組學員出科考核中醫(yī)院感染相關(guān)知識的掌握程度及考核分值。出科理論及實踐技能考試中設(shè)置專門的醫(yī)院感染相關(guān)試題，由科室教學小組統(tǒng)一對2組學生進行考核。其中理論考試中對應醫(yī)院感染相關(guān)知識的選擇題15題(分值30分)、問答題1題(分值10分)，實踐技能考試中包括無菌術(shù)、穿脫隔離衣、七步洗手法(隨機抽取1項)進行考核(分值10分)。同時在日常臨床工作期間，由醫(yī)院感染暗訪人員記錄每位規(guī)范化培訓學員手衛(wèi)生、醫(yī)療廢棄物處置執(zhí)行的情況(每周1次)，并比較2組學員在手衛(wèi)生執(zhí)行率、洗手正確率、醫(yī)療廢棄物處置正確率方面的差異。同時對各位學員發(fā)放教學評價調(diào)查問卷，包括5個方面的評價內(nèi)容：理論知識講解、實踐技能演示、臨床思維培訓、激發(fā)學習興趣、整體教學效果。評價等級包括：非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不滿意(2分)、非常不滿意(1分)。

2 結(jié) 果

2.12組學員出科考核成績比較 試驗組學員在理論成績、技能成績、手衛(wèi)生執(zhí)行率、洗手正確率、廢棄物處置正確率等項目的考核成績上均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組學員出科考核成績比較

2.22組學員教學滿意度評價結(jié)果 2組學員對理論知識講解的教學滿意度評價結(jié)果一致，而試驗組學員在實踐技能演示、臨床思維培訓、激發(fā)學習興趣、整體教學效果4個方面的教學滿意度評價均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學員教學滿意度比較分)

3 討 論

案例教學法(CBL)是指教師根據(jù)教學目標和要求，選取適當案例，組織學生圍繞該案例查閱相關(guān)資料，并通過對案例的調(diào)查、思考、分析和討論訓練其分析問題和解決問題的思維，從而提高其解決問題的能力。近年來，國內(nèi)一些醫(yī)學院校開始嘗試應用CBL教學模式，已有研究將CBL教學法應用于本科實習醫(yī)師醫(yī)院感染培訓的帶教，并取得良好效果[4]。

而對于ICU病房內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓來說，理論教學應該以目標為導向，根據(jù)學習者的水平進行調(diào)整。ICU課程應優(yōu)化認知負荷，幫助受訓者更好地應對臨床情況[6]。我國學者進一步指出，目前針對ICU內(nèi)的規(guī)范化培訓存在以下問題：參培學院重視程度不夠、培訓管理不夠嚴格、培訓時間不合理、缺乏激勵機制、帶教教師積極性不夠、缺乏系統(tǒng)的人文醫(yī)學培訓等[7]。而利用CBL教學模式在重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中更有利于提高對基礎(chǔ)知識的理解能力，抓住臨床重癥疾病診療的關(guān)鍵點，加深對相關(guān)臨床理論的理解，并促進個人解決危重患者臨床問題的能力[8]。

有研究者分析了關(guān)于醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓對控制醫(yī)院感染的作用，結(jié)果顯示針對不同人群具有不同的培訓效果[9]。國內(nèi)相關(guān)研究指出，重癥醫(yī)學科醫(yī)務人員對于手衛(wèi)生的認知度和依從性與專業(yè)培訓的結(jié)果密切相關(guān)[10-11]。但中國醫(yī)院感染培訓研究的發(fā)展與全國醫(yī)院感染管理工作的發(fā)展密切相關(guān)，而對非專職人員的培訓體系尚需完善，對專職人員培訓體系及效果評價的研究尚需加強[12]。因此，本研究采用CBL教學法對ICU內(nèi)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員進行醫(yī)院感染知識的培訓，并評價其教學效果。

研究結(jié)果表明，試驗組學員的理論考試與實踐技能考試成績均明顯高于對照組，體現(xiàn)出CBL教學法與傳統(tǒng)教學方法相比具有明顯優(yōu)勢。CBL教學法通過實際MDRO病例的研究、討論，向受訓學員形象地展示了醫(yī)院感染防控措施的必要性，深化了學員對醫(yī)院感染相關(guān)知識細節(jié)的理解和記憶。同時，通過教學查房的形式對具體臨床問題進行分析，有效提高了受訓學員分析問題和解決問題的臨床思維，進一步加深其對理論知識的理解。此外，在床旁進行醫(yī)院感染相關(guān)實踐技能的演示能夠有效提高學員對醫(yī)院感染的監(jiān)控意識，并掌握相關(guān)的實踐技能。因此，試驗組學員在手衛(wèi)生執(zhí)行率、洗手正確率、醫(yī)療廢棄物處置正確率等指標方面也顯著優(yōu)于對照組學員。

針對不同教學模式下教學滿意度的研究結(jié)果顯示，試驗組和對照組學員對理論知識講解的教學滿意度評價結(jié)果一致，而基于MDRO病例的案例教學法在實踐技能演示、臨床思維培訓、激發(fā)學習興趣、整體教學效果4個方面獲得的教學滿意度評價明顯高于傳統(tǒng)講授法。由此可見，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員在醫(yī)院感染相關(guān)知識的實踐技能鍛煉和臨床思維訓練方面存在明顯的學習需求。而基于MDRO病例的案例教學法可以鍛煉學員的自主學習能力、資料查閱能力、基于個案的實踐能力，同時激發(fā)學員的學習興趣和課堂積極性，取得良好的整體教學效果。

綜上所述，應用基于MDRO病例的案例教學法對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員進行醫(yī)院感染知識的培訓，能夠有效提高教學質(zhì)量，提升整體教學滿意度，是適應重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染教學要求的有效方法，值得在臨床科室教學中大力推廣。