許 歡

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 210006)

醫(yī)院感染尤其是多重耐藥菌(MDRO)導致的醫(yī)院感染不僅威脅患者的生命健康，而且影響醫(yī)療質量、增加醫(yī)療費用，帶來巨大的社會經濟負擔。由于ICU內醫(yī)院感染的發(fā)病率顯著高于普通病房[1]，因而對于醫(yī)院感染的控制是評價重癥醫(yī)學科醫(yī)療安全及質量的重要指標。

ICU內醫(yī)院感染發(fā)生與傳播的影響因素較多，包括抗菌藥物使用、消毒與隔離、手衛(wèi)生依從性及環(huán)境衛(wèi)生學等，而手衛(wèi)生是重要的傳播途徑[2-3]。因此，醫(yī)院感染的控制需要全體醫(yī)務人員的自覺參與，并熟練掌握醫(yī)院感染的相關知識。而參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師并未系統(tǒng)接受醫(yī)院感染管理相關課程，缺乏相應的基礎理論和技能。有研究報道，由于新上崗的醫(yī)務人員缺乏醫(yī)院感染管理的知識技能，尚未形成規(guī)范的操作習慣，極易造成醫(yī)院感染的發(fā)生[4]。為了有效預防和控制ICU內醫(yī)院感染的發(fā)生，我們采用了基于MDRO病例的案例教學方法，針對在本院ICU內輪轉的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員進行醫(yī)院感染知識的培訓，并進一步探討其教學效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年6月在本院重癥醫(yī)學科輪轉、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員作為研究對象，輪轉時間不少于1個月。采用單純隨機方法分為試驗組和對照組，即單數月份入科的學員納入試驗組，雙數月份入科的學員納入對照組。本研究共納入82名學員，其中試驗組40人，對照組42人。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組采用傳統(tǒng)的講授法，以《醫(yī)療機構醫(yī)務人員三基訓練指南-醫(yī)院感染管理》[5]為基礎教材，由科室教學秘書統(tǒng)一集中授課，包括理論教學和實踐技能演示。主要教學內容包括：醫(yī)院感染的相關概念、醫(yī)院感染的診斷及分類、標準預防原則、手衛(wèi)生、隔離措施、抗菌藥物的合理使用、醫(yī)療廢棄物處置等。臨床帶教工作由高年資主治以上級別醫(yī)師實施一對一帶教。

1.2.2試驗組 采用基于MDRO病例的案例教學法，教學前由教學秘書選取合適的病例(一般為當月在院患者)，整理相關病歷資料分發(fā)給學員，引導學員自行查閱相關資料和文獻。然后由教學秘書以“病例討論會”的形式組織集體討論，針對個體患者的診斷、治療及預后，從理論知識、臨床經驗、文獻指南等不同角度進行分析，指導學員理解醫(yī)院感染管理的相關知識。最后由教學秘書進行“教學查房”，在床旁進行消毒隔離、手衛(wèi)生、使用個人防護物品、醫(yī)療廢棄物處置等相關實踐技能的演示。臨床帶教工作仍由高年資主治以上級別醫(yī)師實施一對一帶教。

1.2.3評價指標 比較2組學員出科考核中醫(yī)院感染相關知識的掌握程度及考核分值。出科理論及實踐技能考試中設置專門的醫(yī)院感染相關試題，由科室教學小組統(tǒng)一對2組學生進行考核。其中理論考試中對應醫(yī)院感染相關知識的選擇題15題(分值30分)、問答題1題(分值10分)，實踐技能考試中包括無菌術、穿脫隔離衣、七步洗手法(隨機抽取1項)進行考核(分值10分)。同時在日常臨床工作期間，由醫(yī)院感染暗訪人員記錄每位規(guī)范化培訓學員手衛(wèi)生、醫(yī)療廢棄物處置執(zhí)行的情況(每周1次)，并比較2組學員在手衛(wèi)生執(zhí)行率、洗手正確率、醫(yī)療廢棄物處置正確率方面的差異。同時對各位學員發(fā)放教學評價調查問卷，包括5個方面的評價內容：理論知識講解、實踐技能演示、臨床思維培訓、激發(fā)學習興趣、整體教學效果。評價等級包括：非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不滿意(2分)、非常不滿意(1分)。

2 結 果

2.12組學員出科考核成績比較 試驗組學員在理論成績、技能成績、手衛(wèi)生執(zhí)行率、洗手正確率、廢棄物處置正確率等項目的考核成績上均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組學員出科考核成績比較

2.22組學員教學滿意度評價結果 2組學員對理論知識講解的教學滿意度評價結果一致，而試驗組學員在實踐技能演示、臨床思維培訓、激發(fā)學習興趣、整體教學效果4個方面的教學滿意度評價均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學員教學滿意度比較分)

3 討 論

案例教學法(CBL)是指教師根據教學目標和要求，選取適當案例，組織學生圍繞該案例查閱相關資料，并通過對案例的調查、思考、分析和討論訓練其分析問題和解決問題的思維，從而提高其解決問題的能力。近年來，國內一些醫(yī)學院校開始嘗試應用CBL教學模式，已有研究將CBL教學法應用于本科實習醫(yī)師醫(yī)院感染培訓的帶教，并取得良好效果[4]。

而對于ICU病房內住院醫(yī)師規(guī)范化培訓來說，理論教學應該以目標為導向，根據學習者的水平進行調整。ICU課程應優(yōu)化認知負荷，幫助受訓者更好地應對臨床情況[6]。我國學者進一步指出，目前針對ICU內的規(guī)范化培訓存在以下問題：參培學院重視程度不夠、培訓管理不夠嚴格、培訓時間不合理、缺乏激勵機制、帶教教師積極性不夠、缺乏系統(tǒng)的人文醫(yī)學培訓等[7]。而利用CBL教學模式在重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中更有利于提高對基礎知識的理解能力，抓住臨床重癥疾病診療的關鍵點，加深對相關臨床理論的理解，并促進個人解決危重患者臨床問題的能力[8]。

有研究者分析了關于醫(yī)院感染相關知識的培訓對控制醫(yī)院感染的作用，結果顯示針對不同人群具有不同的培訓效果[9]。國內相關研究指出，重癥醫(yī)學科醫(yī)務人員對于手衛(wèi)生的認知度和依從性與專業(yè)培訓的結果密切相關[10-11]。但中國醫(yī)院感染培訓研究的發(fā)展與全國醫(yī)院感染管理工作的發(fā)展密切相關，而對非專職人員的培訓體系尚需完善，對專職人員培訓體系及效果評價的研究尚需加強[12]。因此，本研究采用CBL教學法對ICU內輪轉的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員進行醫(yī)院感染知識的培訓，并評價其教學效果。

研究結果表明，試驗組學員的理論考試與實踐技能考試成績均明顯高于對照組，體現出CBL教學法與傳統(tǒng)教學方法相比具有明顯優(yōu)勢。CBL教學法通過實際MDRO病例的研究、討論，向受訓學員形象地展示了醫(yī)院感染防控措施的必要性，深化了學員對醫(yī)院感染相關知識細節(jié)的理解和記憶。同時，通過教學查房的形式對具體臨床問題進行分析，有效提高了受訓學員分析問題和解決問題的臨床思維，進一步加深其對理論知識的理解。此外，在床旁進行醫(yī)院感染相關實踐技能的演示能夠有效提高學員對醫(yī)院感染的監(jiān)控意識，并掌握相關的實踐技能。因此，試驗組學員在手衛(wèi)生執(zhí)行率、洗手正確率、醫(yī)療廢棄物處置正確率等指標方面也顯著優(yōu)于對照組學員。

針對不同教學模式下教學滿意度的研究結果顯示，試驗組和對照組學員對理論知識講解的教學滿意度評價結果一致，而基于MDRO病例的案例教學法在實踐技能演示、臨床思維培訓、激發(fā)學習興趣、整體教學效果4個方面獲得的教學滿意度評價明顯高于傳統(tǒng)講授法。由此可見，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員在醫(yī)院感染相關知識的實踐技能鍛煉和臨床思維訓練方面存在明顯的學習需求。而基于MDRO病例的案例教學法可以鍛煉學員的自主學習能力、資料查閱能力、基于個案的實踐能力，同時激發(fā)學員的學習興趣和課堂積極性，取得良好的整體教學效果。

綜上所述，應用基于MDRO病例的案例教學法對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員進行醫(yī)院感染知識的培訓，能夠有效提高教學質量，提升整體教學滿意度，是適應重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染教學要求的有效方法，值得在臨床科室教學中大力推廣。