許 歡

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210006)

醫(yī)院感染尤其是多重耐藥菌(MDRO)導(dǎo)致的醫(yī)院感染不僅威脅患者的生命健康，而且影響醫(yī)療質(zhì)量、增加醫(yī)療費(fèi)用，帶來(lái)巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于ICU內(nèi)醫(yī)院感染的發(fā)病率顯著高于普通病房[1]，因而對(duì)于醫(yī)院感染的控制是評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療安全及質(zhì)量的重要指標(biāo)。

ICU內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)生與傳播的影響因素較多，包括抗菌藥物使用、消毒與隔離、手衛(wèi)生依從性及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等，而手衛(wèi)生是重要的傳播途徑[2-3]。因此，醫(yī)院感染的控制需要全體醫(yī)務(wù)人員的自覺參與，并熟練掌握醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)。而參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師并未系統(tǒng)接受醫(yī)院感染管理相關(guān)課程，缺乏相應(yīng)的基礎(chǔ)理論和技能。有研究報(bào)道，由于新上崗的醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染管理的知識(shí)技能，尚未形成規(guī)范的操作習(xí)慣，極易造成醫(yī)院感染的發(fā)生[4]。為了有效預(yù)防和控制ICU內(nèi)醫(yī)院感染的發(fā)生，我們采用了基于MDRO病例的案例教學(xué)方法，針對(duì)在本院ICU內(nèi)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)一步探討其教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年6月在本院重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員作為研究對(duì)象，輪轉(zhuǎn)時(shí)間不少于1個(gè)月。采用單純隨機(jī)方法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，即單數(shù)月份入科的學(xué)員納入試驗(yàn)組，雙數(shù)月份入科的學(xué)員納入對(duì)照組。本研究共納入82名學(xué)員，其中試驗(yàn)組40人，對(duì)照組42人。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的講授法，以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練指南-醫(yī)院感染管理》[5]為基礎(chǔ)教材，由科室教學(xué)秘書統(tǒng)一集中授課，包括理論教學(xué)和實(shí)踐技能演示。主要教學(xué)內(nèi)容包括：醫(yī)院感染的相關(guān)概念、醫(yī)院感染的診斷及分類、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則、手衛(wèi)生、隔離措施、抗菌藥物的合理使用、醫(yī)療廢棄物處置等。臨床帶教工作由高年資主治以上級(jí)別醫(yī)師實(shí)施一對(duì)一帶教。

1.2.2試驗(yàn)組 采用基于MDRO病例的案例教學(xué)法，教學(xué)前由教學(xué)秘書選取合適的病例(一般為當(dāng)月在院患者)，整理相關(guān)病歷資料分發(fā)給學(xué)員，引導(dǎo)學(xué)員自行查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)。然后由教學(xué)秘書以“病例討論會(huì)”的形式組織集體討論，針對(duì)個(gè)體患者的診斷、治療及預(yù)后，從理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)指南等不同角度進(jìn)行分析，指導(dǎo)學(xué)員理解醫(yī)院感染管理的相關(guān)知識(shí)。最后由教學(xué)秘書進(jìn)行“教學(xué)查房”，在床旁進(jìn)行消毒隔離、手衛(wèi)生、使用個(gè)人防護(hù)物品、醫(yī)療廢棄物處置等相關(guān)實(shí)踐技能的演示。臨床帶教工作仍由高年資主治以上級(jí)別醫(yī)師實(shí)施一對(duì)一帶教。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較2組學(xué)員出科考核中醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的掌握程度及考核分值。出科理論及實(shí)踐技能考試中設(shè)置專門的醫(yī)院感染相關(guān)試題，由科室教學(xué)小組統(tǒng)一對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行考核。其中理論考試中對(duì)應(yīng)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的選擇題15題(分值30分)、問(wèn)答題1題(分值10分)，實(shí)踐技能考試中包括無(wú)菌術(shù)、穿脫隔離衣、七步洗手法(隨機(jī)抽取1項(xiàng))進(jìn)行考核(分值10分)。同時(shí)在日常臨床工作期間，由醫(yī)院感染暗訪人員記錄每位規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員手衛(wèi)生、醫(yī)療廢棄物處置執(zhí)行的情況(每周1次)，并比較2組學(xué)員在手衛(wèi)生執(zhí)行率、洗手正確率、醫(yī)療廢棄物處置正確率方面的差異。同時(shí)對(duì)各位學(xué)員發(fā)放教學(xué)評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷，包括5個(gè)方面的評(píng)價(jià)內(nèi)容：理論知識(shí)講解、實(shí)踐技能演示、臨床思維培訓(xùn)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、整體教學(xué)效果。評(píng)價(jià)等級(jí)包括：非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不滿意(2分)、非常不滿意(1分)。

2 結(jié) 果

2.12組學(xué)員出科考核成績(jī)比較 試驗(yàn)組學(xué)員在理論成績(jī)、技能成績(jī)、手衛(wèi)生執(zhí)行率、洗手正確率、廢棄物處置正確率等項(xiàng)目的考核成績(jī)上均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組學(xué)員出科考核成績(jī)比較

2.22組學(xué)員教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果 2組學(xué)員對(duì)理論知識(shí)講解的教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果一致，而試驗(yàn)組學(xué)員在實(shí)踐技能演示、臨床思維培訓(xùn)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、整體教學(xué)效果4個(gè)方面的教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學(xué)員教學(xué)滿意度比較分)

3 討 論

案例教學(xué)法(CBL)是指教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和要求，選取適當(dāng)案例，組織學(xué)生圍繞該案例查閱相關(guān)資料，并通過(guò)對(duì)案例的調(diào)查、思考、分析和討論訓(xùn)練其分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的思維，從而提高其解決問(wèn)題的能力。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校開始嘗試應(yīng)用CBL教學(xué)模式，已有研究將CBL教學(xué)法應(yīng)用于本科實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)院感染培訓(xùn)的帶教，并取得良好效果[4]。

而對(duì)于ICU病房?jī)?nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)來(lái)說(shuō)，理論教學(xué)應(yīng)該以目標(biāo)為導(dǎo)向，根據(jù)學(xué)習(xí)者的水平進(jìn)行調(diào)整。ICU課程應(yīng)優(yōu)化認(rèn)知負(fù)荷，幫助受訓(xùn)者更好地應(yīng)對(duì)臨床情況[6]。我國(guó)學(xué)者進(jìn)一步指出，目前針對(duì)ICU內(nèi)的規(guī)范化培訓(xùn)存在以下問(wèn)題：參培學(xué)院重視程度不夠、培訓(xùn)管理不夠嚴(yán)格、培訓(xùn)時(shí)間不合理、缺乏激勵(lì)機(jī)制、帶教教師積極性不夠、缺乏系統(tǒng)的人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)等[7]。而利用CBL教學(xué)模式在重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中更有利于提高對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解能力，抓住臨床重癥疾病診療的關(guān)鍵點(diǎn)，加深對(duì)相關(guān)臨床理論的理解，并促進(jìn)個(gè)人解決危重患者臨床問(wèn)題的能力[8]。

有研究者分析了關(guān)于醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)對(duì)控制醫(yī)院感染的作用，結(jié)果顯示針對(duì)不同人群具有不同的培訓(xùn)效果[9]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究指出，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)于手衛(wèi)生的認(rèn)知度和依從性與專業(yè)培訓(xùn)的結(jié)果密切相關(guān)[10-11]。但中國(guó)醫(yī)院感染培訓(xùn)研究的發(fā)展與全國(guó)醫(yī)院感染管理工作的發(fā)展密切相關(guān)，而對(duì)非專職人員的培訓(xùn)體系尚需完善，對(duì)專職人員培訓(xùn)體系及效果評(píng)價(jià)的研究尚需加強(qiáng)[12]。因此，本研究采用CBL教學(xué)法對(duì)ICU內(nèi)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，并評(píng)價(jià)其教學(xué)效果。

研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組學(xué)員的理論考試與實(shí)踐技能考試成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，體現(xiàn)出CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。CBL教學(xué)法通過(guò)實(shí)際MDRO病例的研究、討論，向受訓(xùn)學(xué)員形象地展示了醫(yī)院感染防控措施的必要性，深化了學(xué)員對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)細(xì)節(jié)的理解和記憶。同時(shí)，通過(guò)教學(xué)查房的形式對(duì)具體臨床問(wèn)題進(jìn)行分析，有效提高了受訓(xùn)學(xué)員分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的臨床思維，進(jìn)一步加深其對(duì)理論知識(shí)的理解。此外，在床旁進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)實(shí)踐技能的演示能夠有效提高學(xué)員對(duì)醫(yī)院感染的監(jiān)控意識(shí)，并掌握相關(guān)的實(shí)踐技能。因此，試驗(yàn)組學(xué)員在手衛(wèi)生執(zhí)行率、洗手正確率、醫(yī)療廢棄物處置正確率等指標(biāo)方面也顯著優(yōu)于對(duì)照組學(xué)員。

針對(duì)不同教學(xué)模式下教學(xué)滿意度的研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)員對(duì)理論知識(shí)講解的教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果一致，而基于MDRO病例的案例教學(xué)法在實(shí)踐技能演示、臨床思維培訓(xùn)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、整體教學(xué)效果4個(gè)方面獲得的教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)明顯高于傳統(tǒng)講授法。由此可見，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員在醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的實(shí)踐技能鍛煉和臨床思維訓(xùn)練方面存在明顯的學(xué)習(xí)需求。而基于MDRO病例的案例教學(xué)法可以鍛煉學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力、資料查閱能力、基于個(gè)案的實(shí)踐能力，同時(shí)激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和課堂積極性，取得良好的整體教學(xué)效果。

綜上所述，應(yīng)用基于MDRO病例的案例教學(xué)法對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，能夠有效提高教學(xué)質(zhì)量，提升整體教學(xué)滿意度，是適應(yīng)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染教學(xué)要求的有效方法，值得在臨床科室教學(xué)中大力推廣。