王安邦，鮑 一，時佳子，張宗勤，楊 濛，陳 明，顏 霏，劉 冰

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院，上海 200003；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海 201805）

在泌尿外科微創(chuàng)治療時代，大型“三甲”醫(yī)院的腹腔鏡手術(shù)普及度不斷提高，但基層醫(yī)院、偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的腹腔鏡手術(shù)普及度遠(yuǎn)不盡如人意[1]。本單位及國內(nèi)一些單位目前已初步總結(jié)了腹腔鏡培訓(xùn)與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，取得了一定的效果[2-5]，腹腔鏡技術(shù)也從“三甲”醫(yī)院逐漸向“三乙”醫(yī)院甚至二級醫(yī)院拓展，但普及度尚待進(jìn)一步提高，尤其是近年來國家提倡“大病轉(zhuǎn)診”制度，只有讓下級醫(yī)院逐步提高臨床技術(shù)尤其是手術(shù)水平，才能更好地落實(shí)?，F(xiàn)有的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)模式大多缺乏系統(tǒng)性和連貫性，青年醫(yī)生往往僅有臨床觀摩，缺乏大量的臨床實(shí)踐機(jī)會，不能親身感受臨床手術(shù)的細(xì)節(jié)之處，因此探索規(guī)范化的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)模式顯得尤為重要。長征醫(yī)院泌尿外科作為國家重點(diǎn)學(xué)科，是國內(nèi)最早一批開展腹腔鏡手術(shù)的科室，經(jīng)過不斷摸索和嘗試，注重學(xué)習(xí)和積累，創(chuàng)新手術(shù)理念，改良手術(shù)術(shù)式和探索教學(xué)模式，逐步建立了一套完整的、相對成熟的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)模式[6]。目前初級青年醫(yī)生主要包括實(shí)習(xí)生、規(guī)培生和進(jìn)修生，他們處于從醫(yī)生由基礎(chǔ)走向臨床的不同階段，相應(yīng)地不同培養(yǎng)層次提出的要求亦不盡相同，依據(jù)各階段青年醫(yī)生的腹腔鏡熟練度進(jìn)行分類，由淺到深逐步訓(xùn)練和提升，針對性選用“多媒體教學(xué)—模擬器基本技能培訓(xùn)—標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)演示—增強(qiáng)和混合現(xiàn)實(shí)教學(xué)—動物實(shí)驗(yàn)操作—協(xié)助完成真實(shí)手術(shù)病例”的“六位一體”訓(xùn)練方法，達(dá)到了不同層次臨床醫(yī)生的培養(yǎng)目的，收到了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取我院泌尿外科2018年1月到2019年12月對腹腔鏡手術(shù)感興趣的青年醫(yī)生共105名。其中實(shí)習(xí)生38名，規(guī)培生（研究生）55名，進(jìn)修生（專培生）12名，分別為一組、二組、三組。對3組學(xué)員采取針對性、遞進(jìn)式培訓(xùn)模式，安排不同的課程學(xué)習(xí)時間，見表1。

表1 “六位一體”教學(xué)課時安排和培訓(xùn)目標(biāo)

1.2 研究方法

1.2.1 多媒體教學(xué) 針對泌尿外科特點(diǎn)制作了一整套泌尿外科專用的教學(xué)課件，主要講解泌尿外科基本的解剖知識和影像學(xué)知識，將泌尿外科常見疾病制作成PPT，其中有動畫或手術(shù)視頻，主要包括泌尿系腫瘤、泌尿系結(jié)石、前列腺疾病、男科疾病。結(jié)合多媒體教學(xué)，主要講解腹腔鏡的原理和使用、腹腔鏡基本操作、手術(shù)操作的基本理論等。利用3D打印技術(shù)，制作腎臟等臟器模型，更加直觀地展示腎臟等泌尿系解剖的特點(diǎn)，幫助學(xué)員更好地理解腎臟等臟器的解剖關(guān)系。

1.2.2 模擬器基本技能培訓(xùn) 針對泌尿外科解剖路徑的特點(diǎn)，包括經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔的途徑，安排專門的課時到我院微創(chuàng)外科培訓(xùn)中心進(jìn)行模擬器基本技能培訓(xùn)。每次培訓(xùn)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教教師進(jìn)行講解和指導(dǎo)，主要培訓(xùn)腹腔鏡下分離、裁剪、止血、縫合等操作。此外，科室購買的腹腔鏡模擬器可供學(xué)員課下學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，促進(jìn)學(xué)員盡快掌握腹腔鏡基本操作技巧。

1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)演示并進(jìn)行關(guān)鍵步驟分析 既往泌尿外科已經(jīng)保存大量的泌尿系腹腔鏡手術(shù)視頻，根據(jù)課程需要，制作了腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺等一整套的腹腔鏡手術(shù)教學(xué)視頻，時長控制在10～15分鐘，視頻配有帶教教師的講解。然后將手術(shù)視頻發(fā)送給每位學(xué)員，并建立線上學(xué)習(xí)小組，學(xué)員不會的可以及時向同學(xué)和帶教教師請教。通過這些手術(shù)視頻，幫助他們學(xué)習(xí)氣腹建立方法，體會腹腔鏡操作技巧，學(xué)習(xí)手術(shù)路徑等。平時鼓勵學(xué)員積極參加泌尿外科會議，觀看學(xué)習(xí)手術(shù)直播，注意體會和理解。

1.2.4 增強(qiáng)和混合現(xiàn)實(shí)教學(xué) 近年來，增強(qiáng)和混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)逐步應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并取得了不錯的效果。利用腎臟CT掃描的DICOM（醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信）原始數(shù)據(jù)，構(gòu)建立體三維模型。虛擬三維解剖模型經(jīng)重建和渲染之后，載入Microsoft公司的HoloLens混合現(xiàn)實(shí)眼鏡，利用其直觀生動地向?qū)W員講解腎臟解剖知識，腫瘤病灶和周圍血管、集合系統(tǒng)的關(guān)系，從而選擇合適的手術(shù)路徑、模擬手術(shù)過程、切除腎腫瘤等。但該階段受限于廠商設(shè)備和技術(shù)，只能設(shè)置相對較少的學(xué)習(xí)課時。

1.2.5 動物實(shí)驗(yàn)操作 此步驟是青年醫(yī)生掌握、實(shí)踐腹腔鏡手術(shù)操作的重要步驟，為此制作了腎切除、腎部分切除、輸尿管吻合、膀胱尿道吻合等的動物實(shí)驗(yàn)視頻，制作了腎臟、膀胱等手術(shù)訓(xùn)練模型，規(guī)范了泌尿外科腹腔鏡手術(shù)路徑和手術(shù)基本操作。此外，聯(lián)合動物實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)基地，給學(xué)員提供大量實(shí)踐機(jī)會，積極鼓勵學(xué)員參加學(xué)習(xí)班的動物實(shí)驗(yàn)操作。學(xué)員主要進(jìn)行泌尿外科基本的腹腔鏡手術(shù)，如腹腔鏡探查、腎臟及輸尿管游離、腎門部暴露、輸尿管切斷縫合等，規(guī)培和進(jìn)修學(xué)員可適當(dāng)進(jìn)行腎切除術(shù)、腎部分切除、輸尿管切斷吻合、膀胱尿道切斷吻合等。

1.2.6 協(xié)助完成真實(shí)手術(shù)病例 真實(shí)手術(shù)的完成是規(guī)培生和進(jìn)修生學(xué)習(xí)的最終目的，尤其是進(jìn)修生對手術(shù)抱有極大的熱情。這一部分主要對規(guī)培生和進(jìn)修生進(jìn)行培訓(xùn)。將規(guī)培生分為5組、進(jìn)修生分為3組，每組均配備經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教教師。各組學(xué)員在帶教教師的指導(dǎo)下，逐步熟練和完成以下內(nèi)容：（1）扶鏡技巧，建立氣腹；（2）實(shí)施腎囊腫去頂減壓術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎部分切除術(shù)；（3）嘗試根治性膀胱切除術(shù)、前列腺切除術(shù)等。每次實(shí)踐操作后，將手術(shù)錄像保存好，帶教教師結(jié)合學(xué)員手術(shù)錄像進(jìn)行講解，指出其中的不足和改進(jìn)技巧，幫助學(xué)員鞏固基本的腹腔鏡手術(shù)操作。

1.2.7 預(yù)期訓(xùn)練目標(biāo) 要求各階段青年醫(yī)生達(dá)到的訓(xùn)練目標(biāo)：（1）實(shí)習(xí)生：主要是培養(yǎng)對于腹腔鏡手術(shù)的基本認(rèn)識，培養(yǎng)興趣，了解基本的腹腔鏡手術(shù)和操作；（2）規(guī)培生：掌握基本的腹腔鏡手術(shù)操作，在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下能夠獨(dú)立完成腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，并能協(xié)助上級醫(yī)生完成其他較為復(fù)雜的泌尿外科手術(shù)，如腹腔鏡下腎部分切除術(shù)；（3）進(jìn)修生：進(jìn)修生和規(guī)培生往往具備一定的腹腔鏡操作基礎(chǔ)，因此應(yīng)注重提高其腹腔鏡手術(shù)操作的熟練度，通過大量的真實(shí)病例手術(shù)，進(jìn)修生能夠獨(dú)立完成腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎切除術(shù)等，并能部分完成腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。3組學(xué)員的培養(yǎng)要求不同，因此應(yīng)制訂相應(yīng)的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

1.3 評價方法

評價方法主要是多名帶教教師對各組學(xué)員完成訓(xùn)練目標(biāo)的程度進(jìn)行評分，此外針對規(guī)培生和進(jìn)修生組織教學(xué)比賽，由5名帶教教師對學(xué)員操作腹腔鏡的熟練程度進(jìn)行評分，腹腔鏡操作主要考驗(yàn)學(xué)員的氣腹建立、牽拉顯露、雙手配合度、超聲刀使用、縫合操作精度、腔鏡下打結(jié)，每項(xiàng)評分均為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果和評價

2.1 研究結(jié)果

培訓(xùn)后105名學(xué)員均能順利達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。實(shí)習(xí)生因培訓(xùn)時間較短，對腹腔鏡手術(shù)認(rèn)知度較低，因此主要在多媒體教學(xué)、模擬器基本技能培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)演示、增強(qiáng)和混合現(xiàn)實(shí)教學(xué)這幾個階段加強(qiáng)教學(xué)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生對腹腔鏡操作的興趣，對腹腔鏡手術(shù)有初步的認(rèn)識，為腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展儲備人才[2]。規(guī)培生輪轉(zhuǎn)泌尿外科時間較長，許多學(xué)員對腹腔鏡手術(shù)操作有需求、有興趣，因此對其主要提供腹腔鏡操作實(shí)踐的機(jī)會，將更多時間用在動物實(shí)驗(yàn)等實(shí)際操作上，共完成135人次動物實(shí)驗(yàn)，協(xié)助完成教學(xué)手術(shù)105例。培訓(xùn)后規(guī)培生能較好地完成腹腔鏡下腎囊腫切除術(shù)，基本完成腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)等。進(jìn)修生都從事泌尿外科專業(yè)，對腹腔鏡手術(shù)操作需求最大[7]，因此需重點(diǎn)進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)操作和協(xié)助完成真實(shí)手術(shù)病例的訓(xùn)練，共完成65人次動物實(shí)驗(yàn)，協(xié)助完成教學(xué)手術(shù)215例。經(jīng)過培訓(xùn)，進(jìn)修生能較好地完成腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎切除術(shù)，初步完成腎部分切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)。

此外，選取采用“六位一體”腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)模式和未參與本研究、采用傳統(tǒng)培訓(xùn)模式的進(jìn)修生各10名，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)動物腹腔鏡手術(shù)操作比賽，進(jìn)行腹腔鏡下腎切除術(shù)和腎輸尿管吻合操作，由5名教師現(xiàn)場打分，評分指標(biāo)主要包括氣腹建立、牽拉顯露、雙手配合度、超聲刀使用、縫合操作精度、腔鏡下打結(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用“六位一體”腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)模式的學(xué)員能更快更好地完成腹腔鏡手術(shù)操作（見表2），尤其是較為復(fù)雜的操作，表明“六位一體”腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)模式相比傳統(tǒng)模式具有明顯優(yōu)勢。

表2 “六位一體”腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)模式與傳統(tǒng)培訓(xùn)模式學(xué)員成績對比（±s，分）

表2 “六位一體”腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)模式與傳統(tǒng)培訓(xùn)模式學(xué)員成績對比（±s，分）

培訓(xùn)模式氣腹建立 超聲刀使用牽拉顯露 雙手配合度縫合操作精度傳統(tǒng)培訓(xùn)模式“六位一體”培訓(xùn)模式P腔鏡下打結(jié)9 1.5±1.9 6 9 3.0±2.1 6 9 0.2±2.9 4 9 2.4±2.1 7 8 9.0±2.5 4 9 2.6±1.5 1 9 0.1±2.4 2 9 2.3±1.8 3 0.1 2 1 1 0.0 7 2 8 0.0 0 1 2 0.0 3 4 3 8 4.6±2.9 1 8 9.7±2.7 5 0.0 0 0 5 8 2.8±2.1 5 9 0.0±2.5 8 0.0 0 0 1

2.2 培訓(xùn)模式評價

各階段青年醫(yī)生經(jīng)過“六位一體”腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)后均取得了較好的教學(xué)效果，均能順利達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。具體來講，實(shí)習(xí)生對腹腔鏡手術(shù)有了更深的了解，培養(yǎng)了學(xué)習(xí)興趣；規(guī)培生學(xué)習(xí)了腹腔鏡的基本手術(shù)操作，能完成較為簡單的腹腔鏡手術(shù)；進(jìn)修生通過完成大量的真實(shí)手術(shù)病例，均能獨(dú)立完成腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎切除術(shù)等。這些進(jìn)修生往往來自下級醫(yī)院，培訓(xùn)完成后可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開展泌尿外科腹腔鏡手術(shù)?？偟膩碚f，該培訓(xùn)模式在青年醫(yī)生各階段都收到了較好的培訓(xùn)效果，尤其是進(jìn)修生。該培訓(xùn)模式培養(yǎng)了青年醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)操作的興趣和基礎(chǔ)，為大型醫(yī)院和基層醫(yī)院培養(yǎng)了腹腔鏡手術(shù)人才，促進(jìn)了腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在基層醫(yī)院的普及。

3 討論

3.1 “六位一體”培訓(xùn)模式相較于傳統(tǒng)模式具有明顯優(yōu)勢

目前腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已逐步在大型“三甲”醫(yī)院普及，而縣級醫(yī)院的腹腔鏡手術(shù)尚未廣泛開展。許多青年醫(yī)生未進(jìn)行系統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練便直接參與腹腔鏡手術(shù)，這增加了手術(shù)的風(fēng)險，也不利于青年醫(yī)生對腹腔鏡操作技巧的掌握[1]?！傲灰惑w”腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)模式尊重青年醫(yī)生知識水平差異的客觀規(guī)律，根據(jù)各類學(xué)員的特點(diǎn)，采取相應(yīng)的教學(xué)設(shè)計(jì)和措施，達(dá)到既定的教學(xué)目標(biāo)，而不是過高設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)。本研究也將“六位一體”培訓(xùn)模式與傳統(tǒng)模式培養(yǎng)的進(jìn)修生進(jìn)行腹腔鏡操作考核對比，發(fā)現(xiàn)“六位一體”培訓(xùn)模式培養(yǎng)的進(jìn)修生能夠更好地完成手術(shù)操作，尤其是復(fù)雜的手術(shù)操作，如雙手配合度、超聲刀使用、縫合操作精度、腔鏡下打結(jié)。

3.2 “六位一體”培訓(xùn)模式的優(yōu)點(diǎn)

“六位一體”腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)模式具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）多媒體教學(xué)內(nèi)容、形式豐富，配合手術(shù)視頻，學(xué)員更有興趣學(xué)習(xí)。3D打印模型直觀生動，可以培養(yǎng)青年醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣，讓其更容易理解腹腔鏡的原理和使用以及手術(shù)操作的基本理論等[8]。（2）腹腔鏡模擬器是青年醫(yī)生通向手術(shù)實(shí)踐的“捷徑”，學(xué)員可以借用腹腔鏡模擬器進(jìn)行腹腔鏡基礎(chǔ)操作以及練習(xí)腹腔鏡操作技巧。（3）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)演示和關(guān)鍵步驟分析，各種業(yè)內(nèi)腹腔鏡教學(xué)“高手”向青年醫(yī)生展示手術(shù)技巧，配合生動的講解，讓學(xué)員更容易理解和實(shí)踐腹腔鏡手術(shù)[9]。（4）增強(qiáng)和混合現(xiàn)實(shí)教學(xué)是一種全新的手術(shù)和教學(xué)模式，可以更加直觀地向?qū)W員展示腎臟解剖關(guān)系，明確手術(shù)路徑，真正讓腎臟等器官“觸手可及”[10-12]。但受限于設(shè)備費(fèi)用，此項(xiàng)操作還需要進(jìn)一步豐富耗材，并尋求廠商的合作。（5）制作實(shí)驗(yàn)動物手術(shù)模型，使實(shí)驗(yàn)動物的手術(shù)操作更加規(guī)范化，并提供大量的動物實(shí)驗(yàn)操作機(jī)會，鍛煉青年醫(yī)生的腹腔鏡操作能力。這一部分主要向規(guī)培生和進(jìn)修生進(jìn)行培訓(xùn)。（6）協(xié)助完成真實(shí)手術(shù)病例，傾向于對進(jìn)修生的培養(yǎng)，鼓勵和促進(jìn)這類學(xué)員獨(dú)立完成腹腔鏡手術(shù)，如腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎切除術(shù)，甚至腎部分切除術(shù)，真正實(shí)現(xiàn)參訓(xùn)人員向腹腔鏡人才的轉(zhuǎn)變。

3.3 “六位一體”培訓(xùn)模式在實(shí)踐運(yùn)用中的注意要點(diǎn)

在實(shí)踐中，運(yùn)用“六位一體”培訓(xùn)模式需要注意以下幾點(diǎn)：（1）在教學(xué)中，可以制作一整套的泌尿外科教學(xué)視頻和模型，如專用的多媒體教學(xué)課件、腹腔鏡模擬器訓(xùn)練模型、腹腔鏡手術(shù)動物訓(xùn)練模型等，規(guī)范學(xué)員操作步驟，并制訂評分標(biāo)準(zhǔn)，讓學(xué)員更加準(zhǔn)確和規(guī)范地完成腹腔鏡手術(shù)[13]。（2）針對不同學(xué)員安排不同的課時，實(shí)習(xí)學(xué)員授課內(nèi)容主要是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)演示和混合現(xiàn)實(shí)教學(xué)，著力培養(yǎng)興趣，了解基本的腹腔鏡操作；規(guī)培學(xué)員進(jìn)行較多的動物實(shí)驗(yàn)操作，筑牢腹腔鏡基本操作的基礎(chǔ)，如腹腔鏡下分離、裁剪、止血、縫合等操作；進(jìn)修學(xué)員安排更多的課時完成真實(shí)病例，讓進(jìn)修生能夠獨(dú)立完成各類泌尿外科腹腔鏡手術(shù)，重點(diǎn)培養(yǎng)腹腔鏡應(yīng)用型人才。（3）動物實(shí)驗(yàn)操作部分，耗材等費(fèi)用相對較高，在教學(xué)模式的推廣和應(yīng)用中有一定的限制。增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)和混合現(xiàn)實(shí)能給學(xué)員帶來更加直觀的體驗(yàn)，不僅可以講解知識，還可以進(jìn)行模擬手術(shù)，但受限于影像技術(shù)和設(shè)備費(fèi)用的限制，精度和準(zhǔn)確度有待進(jìn)一步提高。