岳曉艷，蔡艷艷

（常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 常德 415000）

靜脈輸液是將大量無菌溶液或藥物直接滴入靜脈的治療方法，是臨床用于糾正人體水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定并維持機(jī)體正常生理功能的重要治療措施[1]，是臨床搶救和治療的重要措施之一。護(hù)理專業(yè)學(xué)生應(yīng)掌握相關(guān)的知識和操作技能，運(yùn)用護(hù)理程序全面評估病人的身心狀況，個性化實(shí)施靜脈輸液護(hù)理，并能及時發(fā)現(xiàn)和處理靜脈輸液過程中的護(hù)理問題。標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，簡稱SP）即經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能以復(fù)制的方式準(zhǔn)確表達(dá)實(shí)際臨床問題的正常人或病人[2]。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structure Clinical Examination，簡稱OSCE）的概念由英國Harden教授等于1975年首次提出。OSCE并不是特指某一種具體的考核方法，而是提供一種客觀、有序、有組織的考核框架，在這個框架當(dāng)中每一個考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法[3]。本研究依據(jù)靜脈輸液操作特點(diǎn)，在教學(xué)過程中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，并在考核環(huán)節(jié)設(shè)計運(yùn)用客觀結(jié)構(gòu)化評價系統(tǒng)，在滿足技能大賽選手全面培養(yǎng)、重點(diǎn)選拔、強(qiáng)化訓(xùn)練需要的同時，提升高職護(hù)生靜脈輸液知識水平與技能、溝通理解能力以及人文關(guān)懷能力效果良好，具體介紹如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用自愿報名參與護(hù)理技能興趣小組的方法獲取五年制護(hù)理高職四年級學(xué)生、三年制護(hù)理高職二年級學(xué)生共73名，均為女生。隨機(jī)將73名護(hù)生分為對照組和觀察組，對照組36人，年齡 18～19 歲，平均（18.05±0.54）歲；觀察組 37 人，年齡 19～20歲，平均（19.08±0.35）歲。五年制高職護(hù)生為初中畢業(yè)起點(diǎn)，三年制高職護(hù)生均參加全國高考統(tǒng)招入學(xué)。在年齡結(jié)構(gòu)、往期綜合成績等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)背景 護(hù)生均已完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及健康評估、護(hù)理人文、護(hù)理基本技術(shù)等相關(guān)課程學(xué)習(xí)，護(hù)理基本技術(shù)單項(xiàng)操作考核均合格。本次教學(xué)過程為靜脈輸液技能綜合訓(xùn)練，在滿足技能大賽選手全面培養(yǎng)、重點(diǎn)選拔、強(qiáng)化訓(xùn)練需要的同時，評價在靜脈輸液技術(shù)教學(xué)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合OSCE的效果。

1.2.2 教學(xué)方法 在以往病例引導(dǎo)聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)（PBL）教學(xué)模式[4]的基礎(chǔ)上，對照組應(yīng)用手臂模型進(jìn)行“示教—練習(xí)—考核（OSCE）”的傳統(tǒng)模式教學(xué)，觀察組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合手臂模型進(jìn)行“SP示教—強(qiáng)化練習(xí)—考核（OSCE）”模式教學(xué)。示范教學(xué)結(jié)束后，向兩組護(hù)生發(fā)放相同的評分標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)生應(yīng)用業(yè)余時間在模擬病房自行強(qiáng)化練習(xí)1周。

1.2.3 病例庫的建設(shè) 模擬病例在《護(hù)理——高等職業(yè)院校護(hù)生專業(yè)技能考核標(biāo)準(zhǔn)與題庫》[5]的基礎(chǔ)上，結(jié)合護(hù)生現(xiàn)有的知識結(jié)構(gòu)，選擇性地加入臨床案例，做到難易得當(dāng)，重點(diǎn)闡述病人的基本病情、心理狀態(tài)、用藥情況及活動能力。要求護(hù)生根據(jù)不同的案例對病人進(jìn)行全面評估，完成輸液操作并處理輸液過程中出現(xiàn)的問題。

1.2.4 標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇和培訓(xùn) 本著自愿參加的原則在護(hù)理系志愿者協(xié)會招募學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人，并邀請護(hù)理系持有標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)師資格證的教師對護(hù)生進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的標(biāo)準(zhǔn)化、人性化和個性化原則[6]，要求護(hù)生能用逼真生動的語言、表情、動作等將病例的病情、感受表現(xiàn)出來。培訓(xùn)教師對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行考核，合格后方可應(yīng)用于教學(xué)與護(hù)生考核。

1.2.5 OSCE考場準(zhǔn)備 考場分為4個區(qū)域，即案例閱讀區(qū)（處理醫(yī)囑）、用物準(zhǔn)備區(qū)（治療室）、標(biāo)準(zhǔn)化病人與模擬手臂應(yīng)用區(qū)（模擬病房）、用物處置區(qū)（垃圾分類桶）?？荚囉梦锞褂靡淮涡院牟?。在用物準(zhǔn)備區(qū)有意識地混入少量包裝開啟時間過長的耗材或過期藥品。

1.2.6 考核方法 選擇具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的雙師型教師進(jìn)行監(jiān)考。應(yīng)用OSCE考場，護(hù)生按照隨機(jī)原則抽取病例，進(jìn)入考試不同區(qū)域進(jìn)行醫(yī)囑處理、病人評估、物品準(zhǔn)備、完成靜脈輸液操作、終末用物處置。觀察組與對照組均采用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行考核，考場4個區(qū)域分別由4名監(jiān)考教師全程監(jiān)考，每個教師負(fù)責(zé)一個區(qū)域的打分，采用統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 評價方法

考核結(jié)束后，將兩組護(hù)生的各單項(xiàng)成績以及總成績進(jìn)行比較。自行設(shè)計調(diào)查問卷，應(yīng)用問卷星發(fā)放問卷，護(hù)生評價在學(xué)習(xí)和考核過程中的收獲。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用問卷星軟件收集并整理數(shù)據(jù)。資料的統(tǒng)計分析采用SPSS18.0 For Windows軟件進(jìn)行，計量資料以（±s）表示，兩組間比較均采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，本研究所有假設(shè)檢驗(yàn)的水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組的靜脈輸液OSCE考核總成績比較

結(jié)果顯示，應(yīng)用了標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的觀察組成績優(yōu)于應(yīng)用常規(guī)教學(xué)的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 觀察組與對照組靜脈輸液OSCE考核總成績比較（±s，分）

表1 觀察組與對照組靜脈輸液OSCE考核總成績比較（±s，分）

總成績觀察組73.81±4.64 69.56±4.31對照組 t P 0.000 8.651

2.2 觀察組與對照組的靜脈輸液OSCE考核單項(xiàng)成績比較

結(jié)果顯示，在案例閱讀與用物準(zhǔn)備兩大分項(xiàng)，兩組考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；靜脈輸液過程與用物處理兩大分項(xiàng)的考核成績兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 觀察組與對照組靜脈輸液OSCE考核單項(xiàng)成績比較（±s，分）

表2 觀察組與對照組靜脈輸液OSCE考核單項(xiàng)成績比較（±s，分）

分組n 案例閱讀（10分）用物準(zhǔn)備（20分）靜脈輸液過程（60分）用物處理（10分）觀察組對照組37 36 t P 8.38±0.64 8.46±0.47-0.652 0.519 18.24±1.12 18.24±1.17-0.028 0.978 44.78±4.39 36.06±4.79 10.201 0.000 8.06±1.41 7.39±1.48 3.282 0.002

2.3 靜脈輸液實(shí)施過程考核情況分析

由結(jié)果可見，除靜脈穿刺一次成功率兩組對比差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）外，其余5個分項(xiàng)觀察組正確率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 靜脈輸液實(shí)施過程考核情況比較[n（%）]

2.4 高職護(hù)生對應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行教學(xué)與考核的效果評價

調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)護(hù)生認(rèn)為應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)與考核對提高學(xué)習(xí)興趣、有利于理論知識與實(shí)踐技能相融合、提高現(xiàn)場應(yīng)變能力和人文關(guān)懷能力、鍛煉心理素質(zhì)、提升護(hù)患溝通能力有效，具體見表4。

表4 高職護(hù)生對應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行教學(xué)與考核的效果評價（n=73）

2.5 兩組不同學(xué)制護(hù)生靜脈輸液OSCE考核總成績比較

對照組和觀察組的三年制高職二年級護(hù)生與五年制高職四年級護(hù)生靜脈輸液OSCE考核成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表5。這個結(jié)果與大家普遍認(rèn)為的初中起點(diǎn)五年制高職生比高中起點(diǎn)的三年制高職生學(xué)習(xí)能力弱的情況不同。

表5 對照組與觀察組不同學(xué)制護(hù)生靜脈輸液OSCE考核總成績比較（±s，分）

表5 對照組與觀察組不同學(xué)制護(hù)生靜脈輸液OSCE考核總成績比較（±s，分）

分組 五年制高職四年級t P觀察組對照組三年制高職二年級74.11±3.24 71.83±4.26 72.51±4.29 69.04±2.54 1.102 0.673 0.479 0.232

3 討論

3.1 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的優(yōu)勢

（1）應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的觀察組護(hù)生靜脈輸液OSCE考核總成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在靜脈輸液實(shí)施過程中，案例閱讀與用物準(zhǔn)備兩個沒有標(biāo)準(zhǔn)化病人參與的考核環(huán)節(jié)成績兩組比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），靜脈輸液過程與用物處理環(huán)節(jié)，觀察組考核成績優(yōu)于對照組（P＜0.05）。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人時暴露的問題值得注意，部分護(hù)生對醫(yī)用垃圾和生活垃圾區(qū)分不清，比如病人喝過水的一次性杯子是否應(yīng)該放入醫(yī)用垃圾桶。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)護(hù)生對應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)與考核持肯定態(tài)度。

（2）提升了高職護(hù)生全面評估病人的意識。以往的教學(xué)模式注重操作流程的規(guī)范和完成度，而應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人學(xué)習(xí)靜脈輸液這樣的護(hù)理基本技術(shù)，要求護(hù)生對病人的身體狀況、心理狀態(tài)以及知識水平等有較為全面的了解，這樣方可取得病人配合，順利完成治療。例如在輸液時遇到病人要求護(hù)士回答所應(yīng)用藥物的副作用有哪些，需要如何預(yù)防等問題時，有部分護(hù)生沒有仔細(xì)評估病人有高學(xué)歷背景，簡單回答“沒什么大的副作用”，導(dǎo)致病人不認(rèn)可，對護(hù)理服務(wù)不滿意。

（3）提升了高職護(hù)生將理論知識與實(shí)踐相融合的能力。如護(hù)生為一名急腹癥入院的標(biāo)準(zhǔn)化病人輸液，病人感覺口干舌燥，提出想要喝水時，很多護(hù)生因?yàn)楹雎粤瞬∪四壳吧眢w狀況需要暫時禁食禁水，而爽快答應(yīng)病人馬上幫他準(zhǔn)備。事后護(hù)生反饋本身知道不能喝水的原因，但是當(dāng)時沒有反應(yīng)過來，或者根本沒有多想。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人可以增強(qiáng)護(hù)生對醫(yī)學(xué)理論知識的理解和記憶，培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維方式，提升護(hù)生將理論知識遷移應(yīng)用到實(shí)踐中的能力，這可以幫助護(hù)生更好地適應(yīng)臨床崗位的需要，為就業(yè)后進(jìn)入臨床打下堅實(shí)的基礎(chǔ)[7]。

（4）有利于高職護(hù)生護(hù)患溝通能力以及人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)。在靜脈輸液考核過程中，共設(shè)置了病人左小腿暴露和咳嗽兩個缺陷環(huán)節(jié)，部分護(hù)生只關(guān)注病人輸液是否完成，并沒有發(fā)現(xiàn)病人存在的其他問題，或者感知到了病人的需求但是沒有做出合理反饋。觀察組的護(hù)生在滴速調(diào)節(jié)正確并解釋、主動進(jìn)行用藥指導(dǎo)、正確回答標(biāo)準(zhǔn)化病人提問、發(fā)現(xiàn)病人異常狀態(tài)（暴露/咳嗽）、主動關(guān)心病人（安慰/詢問）5個方面表現(xiàn)優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明高職護(hù)生的人文關(guān)懷能力與護(hù)患溝通能力需要在教學(xué)時有針對性地培養(yǎng)，而對著沒有反饋表現(xiàn)的模型人或者臨時扮演病人角色的護(hù)生進(jìn)行教學(xué)時很難達(dá)到上述效果。

3.2 OSCE評價模式優(yōu)勢

（1）OSCE考核是將理論知識、操作技能和人文關(guān)懷有機(jī)統(tǒng)一并結(jié)合的一種全新的評價方法，它完整模擬了靜脈輸液整個臨床護(hù)理過程，系統(tǒng)、全面地培養(yǎng)了護(hù)生的臨床思維、操作技能及人文關(guān)懷能力。（2）OSCE考核將護(hù)理工作程序中的“評估—準(zhǔn)備—實(shí)施—評價”4個環(huán)節(jié)工作任務(wù)進(jìn)行分解，形成具體環(huán)節(jié)完成與否的客觀評價方式，避免了在考核中因?yàn)楸O(jiān)考教師人為因素導(dǎo)致的分?jǐn)?shù)差異，更能體現(xiàn)評價的標(biāo)準(zhǔn)性和可對比性。考試成績分析可細(xì)化至每一個考生、每一個考站，甚至每一個考題的考點(diǎn)，有針對性地對護(hù)生進(jìn)行反饋，真正做到“以考促學(xué)”[8]。標(biāo)準(zhǔn)化病人的展示也彌補(bǔ)了模型人無任何反饋及疑問的缺陷。在用物準(zhǔn)備區(qū)混入一些過期物品，設(shè)置缺陷性情景考核護(hù)生的查對意識[9]，有利于高職護(hù)生評判性思維能力的培養(yǎng)[10]。

3.3 思考與不足之處

（1）靜脈輸液護(hù)理技術(shù)在學(xué)校教學(xué)中一直采用全真實(shí)驗(yàn)方式進(jìn)行，本次研究因?yàn)閼?yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行學(xué)習(xí)與考核，為了避免反復(fù)多次穿刺同一個病人，均采用了模擬手臂進(jìn)行靜脈穿刺輸液，一次穿刺成功率較低。后期有必要研究模擬手臂的應(yīng)用價值與真人穿刺教學(xué)效果的差異。（2）本研究選拔培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人均為大一護(hù)生志愿者，主要運(yùn)用在實(shí)驗(yàn)教學(xué)以及護(hù)理技能競賽選手的選拔和培養(yǎng)中，存在培養(yǎng)成本高、隊伍不穩(wěn)定等因素，為后續(xù)較大范圍的教學(xué)應(yīng)用和推廣造成困難。而且OSCE考核評價應(yīng)用成本高，耗費(fèi)人力，只能有選擇性地在少數(shù)關(guān)鍵護(hù)理技能考核中應(yīng)用。