姚泓成，劉強(qiáng)，覃彪，王瑞學(xué)

(河池市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 河池 547000)

高能創(chuàng)傷后造成脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折在臨床上較為常見，一般常合并骨缺損及軟組織損傷，極易引發(fā)患肢感染，延長骨折愈合期，出現(xiàn)骨不連、不完全愈合、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥[1]。因此抗感染治療、重建骨缺損、恢復(fù)患肢功能是脛骨遠(yuǎn)端骨折合并骨缺損治療的最終目標(biāo)。研究[2]表明，與傳統(tǒng)骨移植術(shù)相比，Masquelet技術(shù)可減少自體松質(zhì)骨的取骨量，且臨床效果滿意。然而開放性骨折患者軟組織損傷若不能及時有效覆蓋，常引發(fā)骨髓炎、骨壞死、肌腱缺損，乃至有截肢的風(fēng)險[3]。臨床對此類創(chuàng)面修復(fù)方法多樣[4-5]，小腿脛骨創(chuàng)面以內(nèi)踝上穿支皮瓣為首選，然而修復(fù)術(shù)后可因供區(qū)小腿內(nèi)側(cè)穿支血管及其鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)遭到破壞而使皮瓣修復(fù)失敗。本研究通過觀察攜隱神經(jīng)內(nèi)踝上穿支皮瓣聯(lián)合Masquelet技術(shù)對脛骨遠(yuǎn)端骨折合并軟組織損傷患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年8月河池市人民醫(yī)院收治的88例脛骨遠(yuǎn)端骨折合并軟組織損傷或(和)骨感染患者為研究對象，根據(jù)治療方案不同分為研究組(n=41)及對照組(n=47)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷所致脛骨遠(yuǎn)端開放性骨折，且創(chuàng)傷區(qū)皮膚缺損需進(jìn)行皮瓣移植術(shù)；(2)影像學(xué)檢查符合單側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折診斷[6]；(3)患者及家屬均知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺肝腎等重要器官組織功能異常者；(2)凝血功能障礙者；(3)合并其他位置骨折者；(4)臨床資料不全或依從性差者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者骨缺損均采用Masquelet技術(shù)治療，手術(shù)分兩期進(jìn)行，一期手術(shù)：主要清理病灶，徹底清除感染組織等，植入抗生素骨水泥，并行內(nèi)踝上穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面，待形成誘導(dǎo)膜；二期感染控制后，切開誘導(dǎo)膜并取出抗生素骨水泥，再通髓腔后，將自體骨或自體骨混合異體骨植入缺損位置，縫合誘導(dǎo)膜。一期手術(shù)[7]：術(shù)前根據(jù)X線片及MRI影像確定病灶部位及范圍，內(nèi)固定患者均將鋼板取出更換為外固定。術(shù)中患者采取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉，患側(cè)小腿外展外旋位。先取部分病理組織用于病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，后徹底清理骨病灶周圍壞死、感染組織，清理骨髓腔，骨打磨直至見血；使用2%過氧化氫溶液、0.09%生理鹽水反復(fù)沖洗傷口；準(zhǔn)備抗生素骨水泥，將4 g萬古霉素混入40 g骨水泥中，填充骨缺損處，同步向骨水泥中緩慢注入冰鹽水，以防止骨水泥散熱后造成周圍骨質(zhì)及軟組織灼傷；注意骨水泥填充量，保證支撐同時利于傷口縫合。

對照組采用內(nèi)踝上穿支皮瓣移植術(shù)(皮瓣移植術(shù)操作除無隱神經(jīng)及其伴行血管保留外，其余與研究組相同)。研究組采用攜隱神經(jīng)內(nèi)踝上穿支皮瓣移植術(shù)[8]：(1)術(shù)前預(yù)設(shè)切取皮瓣范圍及面積，采用彩色多普勒超聲血流儀(貝斯曼，BV-520T)觀察脛后動脈內(nèi)踝上兩個皮支血管位置，以這兩個皮支血管為基部向上內(nèi)踝7 cm處為軸點(diǎn)，基部寬度為4 cm，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面部位及大小設(shè)計皮瓣，滿足切取皮瓣面積大于創(chuàng)面1 cm；選擇最佳穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，盡量保留1～2 cm安全旋轉(zhuǎn)范圍或鄰近1～2穿支。(2)骨水泥填充完畢后，根據(jù)設(shè)計好的皮瓣位置和大小，切取開皮膚至深筋膜后，尋找隱神經(jīng)及大隱靜脈于皮瓣近端切斷；結(jié)扎血管，間斷縫合固定皮膚與深筋膜層，以防分離；切開皮瓣其他邊緣，于筋膜下向遠(yuǎn)端游離皮瓣，完成剝離后松開止血帶，恢復(fù)皮瓣血運(yùn)；注意皮瓣內(nèi)保留隱神經(jīng)及其伴行血管，接近穿支血管時，注意保留神經(jīng)、血管兩側(cè)2～3 cm筋膜蒂；部分條件患者行隱神經(jīng)與足底找到的皮神經(jīng)端端連接。(3)將移植皮瓣置于創(chuàng)區(qū)縫合，皮瓣供區(qū)取患者大腿中厚皮片植皮，上述縫合后放置引流管包扎。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選取抗生素，進(jìn)行抗感染治療兩周，復(fù)查兩組患者白細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)等指標(biāo)，確認(rèn)無感染后方可進(jìn)行二期手術(shù)治療。二期手術(shù)[9]：結(jié)合患者臨床情況，于一期術(shù)后6～8周后進(jìn)行。腰硬聯(lián)合麻醉，取患者仰臥位，待麻醉效果滿意，沿原切口進(jìn)入創(chuàng)區(qū)。暴露骨水泥后，采用骨刀等器械銳性分離并小心取出骨水泥團(tuán)塊，打通髓腔，注意保護(hù)假膜完整性；剪切自體髂骨薄片備用，將凝血酶溶液與BMSCs濃集液混合靜置3～5 min，待形成凝膠樣狀態(tài)；將自體髂骨碎片與人工骨碎片混合物、BMSCs凝膠注入誘導(dǎo)膜腔內(nèi)，在斷骨骨皮質(zhì)與周圍充分植骨后，縫合假膜，放置引流管，閉合傷口行無張力縫合。在患者骨損傷量較大時，可以自體骨與異體骨3∶1的比例，并加入骨形態(tài)發(fā)生蛋白。術(shù)后共計35例外固定松動，其中12例患者軟組織條件較好，更換鋼板固定，10例瘢痕重度患者改用鎖定鋼板外置固定，其余松動患者予以調(diào)整，未松動者予以保留。術(shù)后處理：靜脈抗感染治療48 h，密切監(jiān)控患者傷口情況，監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)、CRP及ESR；結(jié)合患者恢復(fù)情況于術(shù)后15 d左右拆線(必要可延遲)，術(shù)后6周避免負(fù)重；X線片可見骨痂成形后可輔助患者，逐漸恢復(fù)運(yùn)動量，避免肌肉萎縮。術(shù)后每月進(jìn)行X線片復(fù)查，觀察患者骨愈合情況。術(shù)后復(fù)查出現(xiàn)骨愈合不全/不愈合患者，并行二次髂骨補(bǔ)充植骨術(shù)。見圖1及圖2。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后骨愈合、患肢功能及并發(fā)癥：包括二期骨愈合情況、骨折愈合時間、平均完全負(fù)重時間及并發(fā)癥發(fā)生情況；于末次隨訪時采用Johner-Wruhs評分[10]評價患者骨缺損愈合優(yōu)良率。優(yōu)：骨缺損完全愈合，無神經(jīng)血管損傷，無畸形，無疼痛，關(guān)節(jié)功能正常，可恢復(fù)日常工作；良：骨缺損愈合完整，神經(jīng)血管輕度損傷，輕度畸形，偶有疼痛，關(guān)節(jié)活動范圍及日常工作輕度受限；可：骨缺損愈合，神經(jīng)血管中度損傷，肢體畸形，經(jīng)常性局部疼痛，關(guān)節(jié)活動及日常工作中度受限；差：骨缺損愈合，神經(jīng)血管重度損傷，肢體嚴(yán)重畸形，關(guān)節(jié)活動極大受限，局部疼痛嚴(yán)重不能日常工作。(2)血清學(xué)指標(biāo)：采集治療前及隨訪末次患者空腹靜脈血3 mL，檢測白細(xì)胞計數(shù)、CRP及ESR。(3)圍術(shù)期指標(biāo)：包括創(chuàng)面完全愈合時間、首次清創(chuàng)距離皮瓣移植手術(shù)時間、疼痛等；其中疼痛于皮瓣移植術(shù)后首次清創(chuàng)后3、7 及15 d采用視覺模擬評分法(VAS)評分評估，評分越高，疼痛越劇烈。(4)術(shù)后皮瓣成活/壞死情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后骨愈合、患肢功能及并發(fā)癥比較

88例患者隨訪11～20個月，平均(15.54±3.52)個月。兩組患者骨愈合率、平均愈合時間、平均完全負(fù)重時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后研究組有兩例(4.88%)出現(xiàn)肥大性骨不連；對照組3例(6.38%)患者出現(xiàn)肥大性骨不連，兩組患者分別于二期術(shù)后12～16個月行翻修手術(shù)，輔助重建鎖定鋼板外固定后，均逐漸骨愈合。兩組術(shù)后骨愈合不良比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組患側(cè)肢末次Johner-Wruhs評分優(yōu)良率為93.62%，與研究組患側(cè)肢末次Johner-Wruhs評分優(yōu)良率為97.56%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后骨愈合、患肢功能比較

2.2 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者末次隨訪復(fù)查血清白細(xì)胞、CRP、ESR水平均恢復(fù)正常，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前及隨訪末次炎癥指標(biāo)比較

2.3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組患者首次清創(chuàng)距離皮瓣移植手術(shù)時間高于對照組(P<0.05)；創(chuàng)面完全愈合時間及術(shù)后首次清創(chuàng)3、7、15 d的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后皮瓣成活/壞死情況比較

對照組共40例患者皮瓣完全成活，成活率為85.11%，其余7例患者均出現(xiàn)遠(yuǎn)端小面積壞死，經(jīng)清創(chuàng)后行游離植皮修復(fù)術(shù)，均恢復(fù)正常；研究組共40例患者皮瓣完全成活，成活率為97.56%，僅1例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端小面積壞死，經(jīng)清創(chuàng)并行游離植皮修復(fù)術(shù)后皮瓣恢復(fù)正常，其余患者皮瓣成活良好，質(zhì)地柔軟，且外形不臃腫，所有入組患者未見吻合血管內(nèi)血栓形成。兩組患者皮瓣完全成活率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖3。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端高能量骨折常見骨折部位合并骨缺損及嚴(yán)重軟組織損傷，開放性骨折在清理病灶位壞死及感染軟組織后，易造成局部骨缺損；即便為閉合性骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定治療后，仍因骨折遠(yuǎn)端周圍血運(yùn)較差而引發(fā)骨感染、骨不連等不良預(yù)后，因此臨床治療極為復(fù)雜[11]。傳統(tǒng)修復(fù)骨缺損的方法較多，例如帶血管骨移植、骨牽引成骨術(shù)、自體或同種異體骨移植。但在臨床實(shí)踐中逐步發(fā)現(xiàn)，經(jīng)上述方法治療脛骨骨折常發(fā)生應(yīng)力性差、畸形愈合、吻合血管內(nèi)血栓等不良預(yù)后，同時治療周期長、手術(shù)費(fèi)用高，長期佩戴外置固定架，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[12]。Masquelet技術(shù)又稱為誘導(dǎo)膜技術(shù)，是現(xiàn)階段治療大段骨缺損的有效方法之一。該治療術(shù)通過一期清創(chuàng)后，以聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥結(jié)合抗生素填補(bǔ)骨缺損，通過聚甲基丙烯酸甲酯與機(jī)體發(fā)生異物體反應(yīng)產(chǎn)生誘導(dǎo)膜。誘導(dǎo)膜不僅可為二期手術(shù)提供豐富的血供，同時可分泌如骨形態(tài)發(fā)生蛋白2、血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β等促骨修復(fù)的成骨因子，同時外部營養(yǎng)物質(zhì)可通過誘導(dǎo)膜進(jìn)入病灶內(nèi)，為二期自體骨質(zhì)移植提供外部保護(hù)及成骨條件[13]。在一則Masquelet技術(shù)與Llizarov 技術(shù)治療骨缺損的Meta分析[14]中指出，Masquelet技術(shù)在骨缺損愈合時間、完全負(fù)重行走、治療費(fèi)用及并發(fā)癥方面優(yōu)勢明顯。本研究結(jié)果顯示，88例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后獲得骨愈合占比94.32%，平均(6.77±2.37)個月骨愈合，8～16個月即可完全負(fù)重行走；研究組及對照組在末次隨訪的Johner-Wruhs評分優(yōu)良率為97.62%、93.56%。然而，Masquelet技術(shù)仍具有一定的局限性，該技術(shù)可完成脛骨或股骨骨缺損<12 cm的填充手術(shù)[15]，但自身取骨部位及骨量均是限制條件，尤其在發(fā)生較大骨缺損狀態(tài)下，自體骨填充量不足，可能影響骨愈合及后續(xù)骨應(yīng)力；另外供區(qū)大量取骨不可避免發(fā)生長期疼痛及并發(fā)癥，因此上述難點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究解決。

高能骨折骨缺損術(shù)后軟組織缺損及壞死是該治療過程的又一難點(diǎn)，尤其是開放性骨折后常發(fā)生關(guān)節(jié)錯位、筋腱斷裂，并伴有創(chuàng)面感染[16]。創(chuàng)面重要組織暴露，可繼發(fā)組織性壞死、不良肉芽增生；慢性炎癥刺激導(dǎo)致創(chuàng)傷血管栓塞、閉鎖、慢性竇道腔隙發(fā)生[17]。不僅影響骨愈合進(jìn)度，還會加重骨感染、骨壞死，乃至發(fā)生截肢風(fēng)險。因而，早期創(chuàng)面覆蓋的臨床意義重大，但供區(qū)位置及皮瓣成活情況更加關(guān)鍵。本研究采用攜隱神經(jīng)內(nèi)踝上穿支皮瓣治療脛骨遠(yuǎn)端骨缺損造成的軟組織損傷。解剖學(xué)分析隱神經(jīng)分布與髕下、小腿內(nèi)側(cè)面及足底內(nèi)側(cè)面皮膚的股神經(jīng)終末支，從股動脈分出后于大腿正中，與血管伴行于深筋膜下、肌膜淺層間，經(jīng)膝部與小腿中上2/3行于小腿內(nèi)測正中及小腿下1/3斜向前方。隱神經(jīng)及大隱神經(jīng)血管網(wǎng)叢可不斷供養(yǎng)小腿內(nèi)側(cè)皮膚，解剖發(fā)現(xiàn)只需保留其中一個節(jié)段深層動脈來源，即可保障皮神經(jīng)干較長供血[18]。多項(xiàng)研究[19-20]均表示，對較大面積創(chuàng)面，攜帶脛后動脈及隱神經(jīng)血管的皮瓣移植更安全，皮瓣成活率高。攜隱神經(jīng)血管穿支皮瓣提供了多源供血，在不破壞脛后動脈主干血管的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大穿支皮瓣的供血范圍；皮瓣隱神經(jīng)與足底皮神經(jīng)端端鏈接，有助于術(shù)后部分感覺重建，對于愈合后患肢功能恢復(fù)具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組患者術(shù)后首次清創(chuàng)距離皮瓣移植術(shù)時間更長(P<0.05)，首次清創(chuàng)后3、7及15 d的VAS評分更低(P<0.05)。更值得臨床關(guān)注的是研究組患者術(shù)后創(chuàng)面完全愈合時間更短，且皮瓣完全成活率更高(P<0.05)。

綜上，攜隱神經(jīng)內(nèi)踝上穿支皮瓣聯(lián)合Masquelet技術(shù)結(jié)合治療脛骨遠(yuǎn)端骨折合并軟組織損傷修復(fù)效果滿意，術(shù)后獲得骨愈合率級皮瓣移植成活率高，且未見明顯術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣使用。