盧晨，寧光耀，司盼盼，張春盛，黃云龍，張仁泉

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科，安徽 合肥 230022)

食管癌是臨床常見惡性腫瘤，發(fā)病率、死亡率相對(duì)較高，根治性手術(shù)治療可使部分早期食管癌患者取得治愈效果，其余患者也可延長生存期[1]。隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹/胸腔鏡下根治性切除術(shù)相較于傳統(tǒng)開胸術(shù)式具創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床廣泛應(yīng)用[2]。但有研究[3]指出，胸/腹腔鏡下手術(shù)治療食管癌的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率并未較開胸手術(shù)明顯降低，尤其是吻合口瘺，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能較開胸手術(shù)更高。吻合口瘺對(duì)術(shù)后恢復(fù)、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期生存均有重要影響[4]。因此，構(gòu)建簡單高效的預(yù)測(cè)模型以準(zhǔn)確識(shí)別術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的高風(fēng)險(xiǎn)食管癌根治性切除術(shù)患者，并據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素制定并實(shí)施合理的防控方案極具臨床意義[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的食管癌根治性切除術(shù)的102例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理活檢證實(shí)為食管癌，參考TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期；(2)未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)臨床資料清晰完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他惡性腫瘤者；(2)存在嚴(yán)重心、肝、腎、肺部疾病者；(3)術(shù)后轉(zhuǎn)院，未在本院接受后續(xù)治療者。其中男性79例，女性23例；年齡(61.38±7.89)歲。以患者術(shù)后是否發(fā)生吻合口瘺將患者分為吻合口瘺組(n=19)、非吻合口瘺組(n=83)。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均為全身麻醉，接受Mckeown手術(shù)：患者呈左側(cè)臥位，由右側(cè)進(jìn)胸，游離食管，對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，放置縱隔管胸管；轉(zhuǎn)仰臥位，游離胃，對(duì)腹腔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；在左頸部作切口，游離該段食管并切斷；切除胃小彎側(cè)部分胃或胃和食管連接部，制作(或可不制作)管狀胃；上提胃至左頸部與食管進(jìn)行吻合(手工單層吻合或器械吻合)；放置營養(yǎng)管、胃管。

1.3 術(shù)后治療方法

術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓管，術(shù)后1～3 d經(jīng)空腸造瘺管或鼻飼管予以腸內(nèi)營養(yǎng)治療，術(shù)后3～5 d可拔除頸部引流管，術(shù)后8～10 d時(shí)若患者無明顯不適癥狀表現(xiàn)可飲用適量清水，逐漸向流食、半流食過度。常規(guī)使用抑酸藥物，視情況使用胃動(dòng)力藥?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行電話或微信隨訪，每兩周1次，隨訪3個(gè)月。

1.4 吻合口瘺診斷

頸部皮膚出現(xiàn)壓痛、紅腫、皮下氣腫，可流出腐臭膿液，拆開縫線后可觀察到唾液流出、食物殘?jiān)?，伴?或不伴有)發(fā)熱，懷疑為吻合口瘺。進(jìn)行口服亞甲藍(lán)試劑或胃鏡、泛影葡胺食管造影、胸部CT等檢查確診為頸部吻合口瘺，明確口瘺大小和位置。在診斷時(shí)需排除非吻合處的胸胃穿孔或胸胃瘺。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

102例患者中，吻合口瘺發(fā)生率為18.62%(19/102)。與非吻合口瘺組相比，吻合口瘺組美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)更高、有胸部手術(shù)史患者占比及有呼吸系統(tǒng)合并癥患者占比更大(P<0.05)。兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、頸部手術(shù)史、吸煙、飲酒、心血管系統(tǒng)合并癥、肝功能異常、腎功能不全等其他一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

吻合口瘺組與非吻合口瘺組間的手術(shù)時(shí)間、吻合方式、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后切口愈合情況等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)中輸血情況、腫瘤位置、腫瘤累計(jì)范圍、TNM分期、術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等其他圍術(shù)期指標(biāo)與患者是否發(fā)生吻合口瘺均無相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較[n(%)]

2.3 Logistic回歸分析

以食管癌根治性切除術(shù)后患者是否發(fā)生吻合口瘺為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，胸部手術(shù)史(OR=2.368)、呼吸系統(tǒng)合并癥(OR=3.108)、單層手工吻合(OR=2.457)、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(OR=2.956)、術(shù)后切口愈合不良(OR=3.842)均是食管癌根治性切除術(shù)后患者發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 食管癌根治性切除術(shù)患者發(fā)生吻合口瘺影響因素的Logistic回歸分析

2.4 列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與評(píng)價(jià)

根據(jù)Logistic回歸分析得出具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，引入R4.0.0軟件中，利用軟件計(jì)算各因素的風(fēng)險(xiǎn)分值，得出胸部手術(shù)史為50分，呼吸系統(tǒng)合并癥為50分，單層手工吻合為80分，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥為100分，術(shù)后切口愈合不良為100分，總分380分，并構(gòu)建食管癌根治性切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型。ROC曲線分析顯示，曲線下面積(AUC)=0.802，95%CI=0.662～0.855，預(yù)測(cè)價(jià)值較高。見圖1及圖2。

3 討論

根治性切除術(shù)是臨床食管癌治療的常用手段，經(jīng)腔鏡的腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃等微創(chuàng)外科技術(shù)日益成熟，具創(chuàng)傷小、切除更徹底、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但其術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生情況卻并未隨之改善，發(fā)生率仍達(dá)到10%～30%[6]。吻合口瘺的發(fā)生可誘發(fā)嚴(yán)重感染、膿毒血癥、甚至器官衰竭等，直接增加患者住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)壓力、軀體負(fù)擔(dān)，是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡、遠(yuǎn)期生存質(zhì)量低下的重要影響因素，圍術(shù)期予以積極有效的防治干預(yù)，可有效降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，食管癌根治性切除患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為18.62%，與既往研究[8]結(jié)果相符。

食管癌根治性切除術(shù)因操作范圍等因素對(duì)機(jī)體呼吸系統(tǒng)有極大影響，且手術(shù)操作時(shí)間越長，患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[9]。本研究中，患者年齡(61.38±7.89)歲，多數(shù)為中老年人，且在發(fā)生吻合口瘺患者中術(shù)前有呼吸系統(tǒng)合并癥者占比、術(shù)后有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥者占比均明顯更高，也證實(shí)了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生和患者呼吸系統(tǒng)健康狀況密切相關(guān)。分析其原因可能為：(1)與中老年人肺功能進(jìn)行性減退有關(guān)，老年或存在呼吸系統(tǒng)合并癥的患者肺代償能力較低，易發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭等，進(jìn)一步降低肺氧合能力，導(dǎo)致吻合口氧含量不足；(2)術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的患者又將因肺部感染等出現(xiàn)咳嗽頻繁、加劇，增加了吻合口處的張力，從而增加吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腔鏡下切除術(shù)雖可在保證傳統(tǒng)開胸術(shù)式療效、質(zhì)量的情況下降低因開胸誘發(fā)的并發(fā)癥、病死率，但由于手術(shù)操作更為復(fù)雜、難度較大，可能會(huì)因制作管狀胃、器械引起的機(jī)械損傷等將會(huì)影響吻合處組織血供，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率無明顯改善甚至升高[10]。另外，術(shù)中食管替代器官的選擇對(duì)吻合口瘺發(fā)生率的影響也尚無定論。Buunen等[11]指出，使用管狀胃代替食管可使延長長度滿足任何部位的吻合需求，不僅可降低吻合口張力，還可避免胃小彎側(cè)“竊血”現(xiàn)象，并通過增加吻合口處血供降低吻合口瘺發(fā)生率。Panebianco等[12]發(fā)現(xiàn)，管狀胃替代食管雖然可有效增加吻合口處動(dòng)脈血供，但其對(duì)微血管循環(huán)、靜脈回流卻并無明顯改善作用，而這則可能是導(dǎo)致發(fā)生吻合口瘺更主要的原因。本研究表明，食管替代器官的選擇與術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生并無明顯關(guān)系，這可能與并未在臨床上嚴(yán)格區(qū)分和鑒別管狀胃瘺和吻合口瘺有關(guān)，殘胃瘺在管狀胃替代食管患者中的發(fā)生率明顯較全胃替代食管中更高[13]。吻合方式一直以來也被認(rèn)為是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的重要影響因素。本研究顯示，手工單層吻合和環(huán)形吻合器吻合的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率分別為33.33%、14.10%，差異顯著，Logistic回歸分析也顯示，手工單層吻合是患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吻合口瘺的發(fā)生多是因術(shù)中吻合操作時(shí)出現(xiàn)黏膜對(duì)合不全、中斷錯(cuò)位，使用吻合器進(jìn)行吻合操作則可更好的是胃粘膜、食管對(duì)位整齊，保證了吻合口徑相同，減輕組織反應(yīng)，其操作也較手工吻合更簡便，可通過縮短操作時(shí)間來降低吻合口區(qū)被胃內(nèi)容物感染的幾率，于吻合口愈合有利[14]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，切口愈合狀況也與患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺密切相關(guān)，切口愈合不良是吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。切口愈合不良與多種因素有關(guān)：(1)手術(shù)游離食管將減少殘余食管的血液供應(yīng)；(2)頸部食管肌層質(zhì)地較脆，吻合時(shí)易發(fā)生缺損、撕裂，增加了準(zhǔn)確吻合黏膜的難度；(3)食管癌患者多存在營養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷也將增加營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，因而導(dǎo)致吻合口愈合速度減緩，增加吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(4)而糖尿病等合并癥也將對(duì)切口愈合造成不利影響。

肝臟是機(jī)體重要的消化腺，其功能異常導(dǎo)致消化功能較差，而食管癌患者多因長期進(jìn)食障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，將增加因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)[15]。但本研究單因素分析結(jié)果顯示，肝功能異常與術(shù)后發(fā)生吻合口瘺無明顯相關(guān)性，與鐘宏源[16]研究結(jié)果相悖，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究中，吻合口瘺組和非吻合口瘺組中肝功能異?；颊哒急确謩e為20.00%、16.30%，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但存在肝功能異?；颊呶呛峡诏浉叩膬A向，未來還需加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。回歸方程因較為抽象、復(fù)雜，在臨床中應(yīng)用具一定限制，本研究將相關(guān)獨(dú)立影響因素構(gòu)建成可視化的列線圖模型，ROC曲線分析顯示其AUC=0.802，預(yù)測(cè)能力較高，可使臨床對(duì)患者的個(gè)性化評(píng)估更為方便、直觀，還可在對(duì)患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估，為患者圍術(shù)期的治療方案制定提供參考依據(jù)。

綜上，胸部手術(shù)史、呼吸系統(tǒng)合并癥、單層手工吻合、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后切口愈合不良均是食管癌根治性切除患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于以上危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型對(duì)術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力較好，臨床因據(jù)此采取合理措施進(jìn)行吻合口瘺預(yù)防干預(yù)，精細(xì)手術(shù)操作、強(qiáng)化圍術(shù)期護(hù)理。