陳學(xué)增，劉嘉欣，劉云娣，吳衡（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

隨著藥品零加成、“兩票制”等以“控費”為核心思想的政策落地，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入“深水區(qū)”，如何減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解“看病貴”，促進(jìn)合理用藥，已成為醫(yī)療行業(yè)關(guān)注的焦點[1]。2019年7月，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥局發(fā)布了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》，自此重點監(jiān)控藥品的監(jiān)管成為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要藥事管理內(nèi)容[2-4]。

本院依據(jù)國家政策要求，并結(jié)合醫(yī)院實際情況建立了本院的重點監(jiān)控藥品目錄，并進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管和開展處方醫(yī)囑專項點評。目前普遍認(rèn)為處方點評有利于促進(jìn)合理用藥和提升藥師能力[5-8]。傳統(tǒng)的點評模式由藥師單獨對處方醫(yī)囑進(jìn)行點評，實踐發(fā)現(xiàn)藥師臨床思維局限，點評結(jié)果與醫(yī)師意見常存在爭議，對規(guī)范醫(yī)師處方行為的效果并不令人滿意[9-10]。近年來，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)看到上述問題，對重點監(jiān)控藥品和其他特殊藥品的專項點評模式及方法進(jìn)行改變和探索[11]，如沈愛宗[2]和王英等[12]開展的多部門協(xié)作的處方點評模式。然而，上述模式涉及的部門和人員較多，對于部分醫(yī)院來說操作流程煩瑣，可行性不高?；凇耙圆∪藶橹行摹焙汀翱刭M”的理念，為進(jìn)一步加強重點監(jiān)控藥品的管理，促使藥學(xué)工作更加貼近臨床，同時不斷提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平，實現(xiàn)醫(yī)藥知識相長，本院藥學(xué)部開展“藥師醫(yī)師雙點評模式”，以期為豐富醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評模式，完善重點監(jiān)控藥品的監(jiān)管體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 機(jī)構(gòu)設(shè)置

1.1.1 雙點評模式處方點評小組 由藥師和醫(yī)師組成點評小組。臨床藥學(xué)組組長擔(dān)任處方點評小組組長，臨床藥師，門診和住院藥房高年資藥師作為固定成員。以取得主治醫(yī)師3年以上的各級臨床科室醫(yī)師作為納入處方點評小組條件，并按專業(yè)和業(yè)務(wù)類別分為3類：西醫(yī)內(nèi)科、西醫(yī)外科和中醫(yī)科。每月開展處方點評前由醫(yī)務(wù)科按人名循環(huán)抽取各類別臨床醫(yī)師1名，作為機(jī)動成員，共同組成當(dāng)月的處方點評小組。

1.1.2 處方點評專家組 專家組由本院的處方點評專家小組成員組成，負(fù)責(zé)為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。處方點評專家組包括組長、副組長和組員。其中組長由醫(yī)務(wù)科科長擔(dān)任，副組長由藥學(xué)部副主任擔(dān)任，組員包括院感科主任、微生物室主任、質(zhì)管科主任以及臨床科室高級職稱人員等，共計20人。

1.1.3 監(jiān)管和考核部門 醫(yī)務(wù)科為醫(yī)院行政干預(yù)部門，負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)的培訓(xùn)和考核，并監(jiān)管不合理用藥醫(yī)師的處方權(quán)；質(zhì)管科負(fù)責(zé)對每月不合理處方醫(yī)師和科室的績效進(jìn)行處罰。

1.2 處方點評流程（見圖1）

圖1 本院處方點評工作流程

① 雙點評模式的抽樣方法：各門、急診和住院科室按重點監(jiān)控藥品使用金額的比例來抽取相應(yīng)的處方和病例數(shù)，比如腫瘤科本月重點監(jiān)控藥品使用金額占所有門診科室的15%，占所有住院科室的20%，重點監(jiān)控藥品每月門急診點評處方數(shù)和醫(yī)囑點評數(shù)為100，則腫瘤科本月處方抽取數(shù)為15份，病歷抽取數(shù)為20。② 處方點評小組人員分組方法：將處方點評小組中的中藥師和中醫(yī)師組成中藥點評組，西藥師和西醫(yī)內(nèi)科、外科醫(yī)師組成西藥點評組，兩組點評人員對各組處方逐一點評，填寫處方點評表。③ 重點監(jiān)控藥品分組：將醫(yī)院的重點監(jiān)控藥品目錄按藥品屬性分為中藥類和西藥類重點監(jiān)控藥品，如將大株紅景天、艾迪注射液、康艾注射液等藥品納入中藥重點監(jiān)控藥品組，將《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》中的20個藥品納入西藥重點監(jiān)控藥品組，按不同藥品類別分別抽取處方和病歷，若該病歷和處方同時有兩類藥物，則由中藥組和西藥組同時點評該病歷和處方。

處方點評工作小組對重點監(jiān)控藥品處方和醫(yī)囑進(jìn)行初點，并將初點結(jié)果及時在處方點評工作微信群里發(fā)布，對處方出點評結(jié)果有異議的相關(guān)科室（醫(yī)師）應(yīng)在1周內(nèi)填寫處方申訴表。處方點評專家組結(jié)合處方點評初評結(jié)果和相關(guān)科室（醫(yī)師）反饋意見進(jìn)行綜合評價，形成終評報告。處方終評結(jié)果交予醫(yī)務(wù)科進(jìn)行公示（院內(nèi)網(wǎng)OA）并在院周會上通報，同時質(zhì)管科對當(dāng)月不合格處方醫(yī)師和科室進(jìn)行績效考核。

1.3 資料來源及分組

本院于2019年11月開展重點監(jiān)控藥品監(jiān)管并進(jìn)行藥師醫(yī)師雙點評模式。本研究利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）、藥師工作站和合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，回顧性分析2019年7—9月臨床科室重點監(jiān)控藥品使用金額、數(shù)量情況并抽取278份住院患者病歷作為干預(yù)前資料，抽取2020年7—9月重點監(jiān)控藥品數(shù)據(jù)以及284份病歷作為干預(yù)后資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel建立干預(yù)前和干預(yù)后數(shù)據(jù)庫，以SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙點評模式實施前后重點監(jiān)控藥品銷售金額、品種及占比情況

雙點評模式實施后，本院重點監(jiān)控藥品金額、排名前10位重點監(jiān)控藥品情況、人均重點監(jiān)控藥品金額等均較實施前顯著下降，詳見表1和表2。

表1 本院藥品及重點監(jiān)控藥品在雙點評模式實施前后的使用情況

表2 金額排名前10位的重點監(jiān)控藥品在雙點評模式實施前后的使用情況

2.2 雙點評模式實施前后重點監(jiān)控用藥不合理醫(yī)囑點評結(jié)果及分析

開展雙點評模式后，重點監(jiān)控藥品不合理用藥醫(yī)囑比例由38.49%下降至5.63%（P＝0.013），各類不合理用藥問題均明顯下降，具體情況見表3。

表3 重點監(jiān)控藥品不合理用藥醫(yī)囑使用情況

3 討論

3.1 雙點評模式有助于加強藥師和醫(yī)師溝通，提升專業(yè)技水平，實現(xiàn)優(yōu)勢互補

以往由藥學(xué)部單一點評的傳統(tǒng)模式，存在藥師與醫(yī)師溝通不足。藥師點評處方和病歷，屬于事后點評，由于專業(yè)背景和臨床思維的差異，其觀點很容易讓醫(yī)師排斥，難以有效合作，而醫(yī)師點評則往往流于形式，尺度把控不嚴(yán)，達(dá)不到提升合理用藥的預(yù)期效果。雙點評模式的開展，能使醫(yī)師和藥師實現(xiàn)有效溝通，在交流過程中，藥師能跳出說明書的局限和滯后性，通過積極查閱文獻(xiàn)，最新診療指南、專家共識等權(quán)威資料，并結(jié)合臨床病情變化，打破以“藥”為中心的傳統(tǒng)思維視角；醫(yī)師能夠發(fā)揮臨床專長，從臨床角度看待問題，彌補處方點評的局限性。同時醫(yī)師也能拓寬?？圃\療規(guī)范以外的其他疾病用藥認(rèn)知度，規(guī)避常見藥物在某些疾病或病情中的使用禁忌，更加關(guān)注藥物之間的相互作用，有助于提升安全合理用藥知識和非?？朴盟幩健ｋp點評模式能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢互補，揚長避短，最終實現(xiàn)醫(yī)、藥知識相長。

3.2 雙點評模式有助于降低醫(yī)療支出，保障用藥安全，促進(jìn)合理用藥

雙點評模式通過提高醫(yī)師的參與度來提升處方和醫(yī)囑點評質(zhì)量。在實施前，本院重點監(jiān)控藥品的不合理用藥問題較為突出，通過醫(yī)師參與點評后，重點監(jiān)控藥品使用不合理的問題顯著改善。尤其是中藥注射劑類藥物的不合理率下降明顯，如注射用紅花黃色素配置時溶媒體積過低，大株紅景天注射液用于非心血淤阻冠心病，香菇多糖每日一次等不合理用藥情況明顯下降。在上述中藥注射劑類藥物用藥日趨規(guī)范的同時，其用量也明顯下降，如大株紅景天注射液和注射用紅花黃的用量較雙點評模式實施前分別下降了24.23%和9.6%。中藥注射劑用量下降后，其相關(guān)藥物不良反應(yīng)上報例數(shù)，由實施前的15.6例/月，下降至9.86例/月，減少了用藥風(fēng)險，保障了用藥安全。然而不足的是，實施后部分醫(yī)囑中仍存在用法用量不適宜等問題，接下來本院將在各個科室逐步推廣處方前置審核系統(tǒng)，利用信息化手段進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)囑開具的規(guī)范性。

雙點評模式在改善醫(yī)師處方習(xí)慣、規(guī)范醫(yī)師用藥行為以及控制醫(yī)療成本上發(fā)揮了重要作用。實施雙點評模式后，本院重點監(jiān)控藥品支出同期減少1 202 925.72元，人均重點監(jiān)控藥品費用首次下降至600元以內(nèi)。由于醫(yī)師團(tuán)隊的加入，醫(yī)師對自身的用藥行為也有評判權(quán)利，點評結(jié)果在執(zhí)行時，臨床也更容易接受。同時在點評過程中，由雙方共同制訂的合理用藥原則逐漸滲透到醫(yī)師的日常診療過程中，臨床用藥行為趨于規(guī)范合理。加之有處方點評專家組的保障，處方點評在討論、溝通、學(xué)習(xí)和提升的氛圍中開展，醫(yī)、藥有效結(jié)合，促進(jìn)了醫(yī)院的合理用藥，提高了醫(yī)療質(zhì)量安全，保障了廣大患者的利益。

4 結(jié)論

藥師醫(yī)師雙點評模式的建立是對傳統(tǒng)以藥學(xué)部和藥師為主導(dǎo)的點評模式的突破和創(chuàng)新。該模式能真正將醫(yī)藥融合，讓藥師深入到臨床藥物治療實踐工作中，讓醫(yī)師了解并參與藥事管理工作，不斷提高藥師的審方能力及醫(yī)師的合理用藥水平，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的藥學(xué)服務(wù)價值。在該模式基礎(chǔ)上，后續(xù)我們將進(jìn)一步通過信息化手段，實行重點監(jiān)控藥品使用超常預(yù)警與動態(tài)監(jiān)測制度，對不合理用藥中的用法用量、溶媒選擇、用藥療程等通過人工智能實現(xiàn)快速審核，減少人工審核工作量，保證點評工作精準(zhǔn)、快速、高效地開展。