陳學(xué)增，劉嘉欣，劉云娣，吳衡（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

隨著藥品零加成、“兩票制”等以“控費(fèi)”為核心思想的政策落地，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入“深水區(qū)”，如何減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解“看病貴”，促進(jìn)合理用藥，已成為醫(yī)療行業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。2019年7月，國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)布了《第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》，自此重點(diǎn)監(jiān)控藥品的監(jiān)管成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要藥事管理內(nèi)容[2-4]。

本院依據(jù)國(guó)家政策要求，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況建立了本院的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管和開展處方醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。目前普遍認(rèn)為處方點(diǎn)評(píng)有利于促進(jìn)合理用藥和提升藥師能力[5-8]。傳統(tǒng)的點(diǎn)評(píng)模式由藥師單獨(dú)對(duì)處方醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)藥師臨床思維局限，點(diǎn)評(píng)結(jié)果與醫(yī)師意見常存在爭(zhēng)議，對(duì)規(guī)范醫(yī)師處方行為的效果并不令人滿意[9-10]。近年來，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)看到上述問題，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品和其他特殊藥品的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)模式及方法進(jìn)行改變和探索[11]，如沈愛宗[2]和王英等[12]開展的多部門協(xié)作的處方點(diǎn)評(píng)模式。然而，上述模式涉及的部門和人員較多，對(duì)于部分醫(yī)院來說操作流程煩瑣，可行性不高?；凇耙圆∪藶橹行摹焙汀翱刭M(fèi)”的理念，為進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理，促使藥學(xué)工作更加貼近臨床，同時(shí)不斷提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥知識(shí)相長(zhǎng)，本院藥學(xué)部開展“藥師醫(yī)師雙點(diǎn)評(píng)模式”，以期為豐富醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)模式，完善重點(diǎn)監(jiān)控藥品的監(jiān)管體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 機(jī)構(gòu)設(shè)置

1.1.1 雙點(diǎn)評(píng)模式處方點(diǎn)評(píng)小組 由藥師和醫(yī)師組成點(diǎn)評(píng)小組。臨床藥學(xué)組組長(zhǎng)擔(dān)任處方點(diǎn)評(píng)小組組長(zhǎng)，臨床藥師，門診和住院藥房高年資藥師作為固定成員。以取得主治醫(yī)師3年以上的各級(jí)臨床科室醫(yī)師作為納入處方點(diǎn)評(píng)小組條件，并按專業(yè)和業(yè)務(wù)類別分為3類：西醫(yī)內(nèi)科、西醫(yī)外科和中醫(yī)科。每月開展處方點(diǎn)評(píng)前由醫(yī)務(wù)科按人名循環(huán)抽取各類別臨床醫(yī)師1名，作為機(jī)動(dòng)成員，共同組成當(dāng)月的處方點(diǎn)評(píng)小組。

1.1.2 處方點(diǎn)評(píng)專家組 專家組由本院的處方點(diǎn)評(píng)專家小組成員組成，負(fù)責(zé)為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。處方點(diǎn)評(píng)專家組包括組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)和組員。其中組長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由藥學(xué)部副主任擔(dān)任，組員包括院感科主任、微生物室主任、質(zhì)管科主任以及臨床科室高級(jí)職稱人員等，共計(jì)20人。

1.1.3 監(jiān)管和考核部門 醫(yī)務(wù)科為醫(yī)院行政干預(yù)部門，負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)的培訓(xùn)和考核，并監(jiān)管不合理用藥醫(yī)師的處方權(quán)；質(zhì)管科負(fù)責(zé)對(duì)每月不合理處方醫(yī)師和科室的績(jī)效進(jìn)行處罰。

1.2 處方點(diǎn)評(píng)流程（見圖1）

圖1 本院處方點(diǎn)評(píng)工作流程

① 雙點(diǎn)評(píng)模式的抽樣方法：各門、急診和住院科室按重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額的比例來抽取相應(yīng)的處方和病例數(shù)，比如腫瘤科本月重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額占所有門診科室的15%，占所有住院科室的20%，重點(diǎn)監(jiān)控藥品每月門急診點(diǎn)評(píng)處方數(shù)和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)數(shù)為100，則腫瘤科本月處方抽取數(shù)為15份，病歷抽取數(shù)為20。② 處方點(diǎn)評(píng)小組人員分組方法：將處方點(diǎn)評(píng)小組中的中藥師和中醫(yī)師組成中藥點(diǎn)評(píng)組，西藥師和西醫(yī)內(nèi)科、外科醫(yī)師組成西藥點(diǎn)評(píng)組，兩組點(diǎn)評(píng)人員對(duì)各組處方逐一點(diǎn)評(píng)，填寫處方點(diǎn)評(píng)表。③ 重點(diǎn)監(jiān)控藥品分組：將醫(yī)院的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄按藥品屬性分為中藥類和西藥類重點(diǎn)監(jiān)控藥品，如將大株紅景天、艾迪注射液、康艾注射液等藥品納入中藥重點(diǎn)監(jiān)控藥品組，將《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》中的20個(gè)藥品納入西藥重點(diǎn)監(jiān)控藥品組，按不同藥品類別分別抽取處方和病歷，若該病歷和處方同時(shí)有兩類藥物，則由中藥組和西藥組同時(shí)點(diǎn)評(píng)該病歷和處方。

處方點(diǎn)評(píng)工作小組對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方和醫(yī)囑進(jìn)行初點(diǎn)，并將初點(diǎn)結(jié)果及時(shí)在處方點(diǎn)評(píng)工作微信群里發(fā)布，對(duì)處方出點(diǎn)評(píng)結(jié)果有異議的相關(guān)科室（醫(yī)師）應(yīng)在1周內(nèi)填寫處方申訴表。處方點(diǎn)評(píng)專家組結(jié)合處方點(diǎn)評(píng)初評(píng)結(jié)果和相關(guān)科室（醫(yī)師）反饋意見進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，形成終評(píng)報(bào)告。處方終評(píng)結(jié)果交予醫(yī)務(wù)科進(jìn)行公示（院內(nèi)網(wǎng)OA）并在院周會(huì)上通報(bào)，同時(shí)質(zhì)管科對(duì)當(dāng)月不合格處方醫(yī)師和科室進(jìn)行績(jī)效考核。

1.3 資料來源及分組

本院于2019年11月開展重點(diǎn)監(jiān)控藥品監(jiān)管并進(jìn)行藥師醫(yī)師雙點(diǎn)評(píng)模式。本研究利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）、藥師工作站和合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，回顧性分析2019年7—9月臨床科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額、數(shù)量情況并抽取278份住院患者病歷作為干預(yù)前資料，抽取2020年7—9月重點(diǎn)監(jiān)控藥品數(shù)據(jù)以及284份病歷作為干預(yù)后資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel建立干預(yù)前和干預(yù)后數(shù)據(jù)庫，以SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙點(diǎn)評(píng)模式實(shí)施前后重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額、品種及占比情況

雙點(diǎn)評(píng)模式實(shí)施后，本院重點(diǎn)監(jiān)控藥品金額、排名前10位重點(diǎn)監(jiān)控藥品情況、人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品金額等均較實(shí)施前顯著下降，詳見表1和表2。

表1 本院藥品及重點(diǎn)監(jiān)控藥品在雙點(diǎn)評(píng)模式實(shí)施前后的使用情況

表2 金額排名前10位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品在雙點(diǎn)評(píng)模式實(shí)施前后的使用情況

2.2 雙點(diǎn)評(píng)模式實(shí)施前后重點(diǎn)監(jiān)控用藥不合理醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果及分析

開展雙點(diǎn)評(píng)模式后，重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥醫(yī)囑比例由38.49%下降至5.63%（P＝0.013），各類不合理用藥問題均明顯下降，具體情況見表3。

表3 重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥醫(yī)囑使用情況

3 討論

3.1 雙點(diǎn)評(píng)模式有助于加強(qiáng)藥師和醫(yī)師溝通，提升專業(yè)技水平，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

以往由藥學(xué)部單一點(diǎn)評(píng)的傳統(tǒng)模式，存在藥師與醫(yī)師溝通不足。藥師點(diǎn)評(píng)處方和病歷，屬于事后點(diǎn)評(píng)，由于專業(yè)背景和臨床思維的差異，其觀點(diǎn)很容易讓醫(yī)師排斥，難以有效合作，而醫(yī)師點(diǎn)評(píng)則往往流于形式，尺度把控不嚴(yán)，達(dá)不到提升合理用藥的預(yù)期效果。雙點(diǎn)評(píng)模式的開展，能使醫(yī)師和藥師實(shí)現(xiàn)有效溝通，在交流過程中，藥師能跳出說明書的局限和滯后性，通過積極查閱文獻(xiàn)，最新診療指南、專家共識(shí)等權(quán)威資料，并結(jié)合臨床病情變化，打破以“藥”為中心的傳統(tǒng)思維視角；醫(yī)師能夠發(fā)揮臨床專長(zhǎng)，從臨床角度看待問題，彌補(bǔ)處方點(diǎn)評(píng)的局限性。同時(shí)醫(yī)師也能拓寬專科診療規(guī)范以外的其他疾病用藥認(rèn)知度，規(guī)避常見藥物在某些疾病或病情中的使用禁忌，更加關(guān)注藥物之間的相互作用，有助于提升安全合理用藥知識(shí)和非?？朴盟幩?。雙點(diǎn)評(píng)模式能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥知識(shí)相長(zhǎng)。

3.2 雙點(diǎn)評(píng)模式有助于降低醫(yī)療支出，保障用藥安全，促進(jìn)合理用藥

雙點(diǎn)評(píng)模式通過提高醫(yī)師的參與度來提升處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)質(zhì)量。在實(shí)施前，本院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的不合理用藥問題較為突出，通過醫(yī)師參與點(diǎn)評(píng)后，重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用不合理的問題顯著改善。尤其是中藥注射劑類藥物的不合理率下降明顯，如注射用紅花黃色素配置時(shí)溶媒體積過低，大株紅景天注射液用于非心血淤阻冠心病，香菇多糖每日一次等不合理用藥情況明顯下降。在上述中藥注射劑類藥物用藥日趨規(guī)范的同時(shí)，其用量也明顯下降，如大株紅景天注射液和注射用紅花黃的用量較雙點(diǎn)評(píng)模式實(shí)施前分別下降了24.23%和9.6%。中藥注射劑用量下降后，其相關(guān)藥物不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)，由實(shí)施前的15.6例/月，下降至9.86例/月，減少了用藥風(fēng)險(xiǎn)，保障了用藥安全。然而不足的是，實(shí)施后部分醫(yī)囑中仍存在用法用量不適宜等問題，接下來本院將在各個(gè)科室逐步推廣處方前置審核系統(tǒng)，利用信息化手段進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)囑開具的規(guī)范性。

雙點(diǎn)評(píng)模式在改善醫(yī)師處方習(xí)慣、規(guī)范醫(yī)師用藥行為以及控制醫(yī)療成本上發(fā)揮了重要作用。實(shí)施雙點(diǎn)評(píng)模式后，本院重點(diǎn)監(jiān)控藥品支出同期減少1 202 925.72元，人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用首次下降至600元以內(nèi)。由于醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的加入，醫(yī)師對(duì)自身的用藥行為也有評(píng)判權(quán)利，點(diǎn)評(píng)結(jié)果在執(zhí)行時(shí)，臨床也更容易接受。同時(shí)在點(diǎn)評(píng)過程中，由雙方共同制訂的合理用藥原則逐漸滲透到醫(yī)師的日常診療過程中，臨床用藥行為趨于規(guī)范合理。加之有處方點(diǎn)評(píng)專家組的保障，處方點(diǎn)評(píng)在討論、溝通、學(xué)習(xí)和提升的氛圍中開展，醫(yī)、藥有效結(jié)合，促進(jìn)了醫(yī)院的合理用藥，提高了醫(yī)療質(zhì)量安全，保障了廣大患者的利益。

4 結(jié)論

藥師醫(yī)師雙點(diǎn)評(píng)模式的建立是對(duì)傳統(tǒng)以藥學(xué)部和藥師為主導(dǎo)的點(diǎn)評(píng)模式的突破和創(chuàng)新。該模式能真正將醫(yī)藥融合，讓藥師深入到臨床藥物治療實(shí)踐工作中，讓醫(yī)師了解并參與藥事管理工作，不斷提高藥師的審方能力及醫(yī)師的合理用藥水平，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的藥學(xué)服務(wù)價(jià)值。在該模式基礎(chǔ)上，后續(xù)我們將進(jìn)一步通過信息化手段，實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用超常預(yù)警與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度，對(duì)不合理用藥中的用法用量、溶媒選擇、用藥療程等通過人工智能實(shí)現(xiàn)快速審核，減少人工審核工作量，保證點(diǎn)評(píng)工作精準(zhǔn)、快速、高效地開展。