黃云峰，向鵬，梅敏，樊天禹（南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410004）

顱腦創(chuàng)傷昏迷主要源于致傷因素對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其投射纖維的損傷或?qū)ζべ|(zhì)的彌散性損傷，患者出現(xiàn)認(rèn)知、覺(jué)醒及知覺(jué)喪失被稱為昏迷，持續(xù)1個(gè)月以上的患者稱為長(zhǎng)期昏迷，重型顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致長(zhǎng)期昏迷的發(fā)生率為0.52%～7.33%，平均為2.90%，若不采取及時(shí)的救治措施，患者往往因神經(jīng)損傷而導(dǎo)致預(yù)后不佳，甚至危及生命。本研究以2010年1月—2021年5月在我院進(jìn)行救治的48例顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷患者為對(duì)象，探討在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溴隱亭和多巴絲肼對(duì)顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷微意識(shí)狀態(tài)患者的促醒作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的48例患者為我院2010年1月—2021年5月所收治的顱腦損傷后（車(chē)禍傷34例，墜落傷14例）所致長(zhǎng)期昏迷的患者，男性患者共計(jì)30例，女性患者共計(jì)18例，男女患者比例為1∶0.6?；颊叩哪挲g為22～67歲，平均年齡為（40.8±13.4）歲?；颊叱醮稳朐簳r(shí)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查和神經(jīng)外科醫(yī)師證實(shí)顱腦損傷，腦挫裂傷伴硬膜下血腫23例，腦干損傷9例，基底節(jié)區(qū)損傷10例，彌漫性軸索損傷6例，格拉斯哥（GCS）評(píng)分在3～9分，入院后患者處于昏迷狀態(tài)，接受常規(guī)治療后未見(jiàn)蘇醒，患者的心、肺、肝、腎功能基本正常、生命體征正常，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為微意識(shí)狀態(tài)方納入本研究。

將納入患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，觀察組患者男性17例，女性10例，平均年齡（41.2±12.6）歲，GCS評(píng) 分 為（6.24±2.67）分，腦挫裂傷伴硬膜下血腫13例，腦干損傷5例，基底節(jié)區(qū)損傷6例，彌漫性軸索損傷3例。對(duì)照組患者男性13例，女性8例，平均年齡（42.1±11.8）歲，GCS評(píng)分（6.31±2.54）分，腦挫裂傷伴硬膜下血腫9例，腦干損傷4例，基底節(jié)區(qū)損傷5例，彌漫性軸索損傷3例。兩組患者的性別、年齡、GCS評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組患者一般情況比較
Tab 1 Basic informantion of patients in the control group and the observation group

組別 病例數(shù)/n性別[n（%）] 年齡/歲 GCS評(píng)分/分男 女觀察組 27 17（62.96）10（37.04）41.2±12.6 6.24±2.67對(duì)照組 21 13（61.90）8（38.09）42.1±11.8 6.31±2.54 t或χ2 － 0.006 2.371 1.673 P－0.940 0.587 1.427

1.2 方法

入院時(shí)患者接受開(kāi)顱手術(shù)、清除血腫并減壓，術(shù)后運(yùn)用適量脫水劑、護(hù)胃等治療，生命體征穩(wěn)定，患者術(shù)后1個(gè)月仍昏迷則開(kāi)始進(jìn)行分組研究，GCS評(píng)分基線以入組時(shí)間的GCS評(píng)分為準(zhǔn)，經(jīng)評(píng)估為微意識(shí)狀態(tài)。對(duì)照組患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，使用胞磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂等營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，使用適量尼莫地平等擴(kuò)血管，對(duì)患者采取高壓氧吸入治療并運(yùn)用神經(jīng)電刺激結(jié)合針灸進(jìn)行康復(fù)性治療，由康復(fù)科醫(yī)師協(xié)助對(duì)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)康復(fù)治療。觀察組患者在接受與對(duì)照組患者相同的治療外加用溴隱亭和多巴絲肼進(jìn)行促醒治療：采用鼻飼管注入，初始劑量：溴隱亭1.25 mg/次（1/2片）和多巴絲肼125 mg/次（1/2片），3次·d，7 d為1個(gè)療程，每下一療程增加溴隱亭2.5 mg、多巴絲肼125 mg，逐漸增至最高劑量溴隱亭7.5 mg/次、多巴絲肼250 mg/次。維持最高劑量2個(gè)療程后逐漸減量（一周每次劑量減1/2片）至初始劑量，再維持治療4周再停藥，總療程一般為15周，患者若出現(xiàn)血細(xì)胞減少、低血壓、胃腸道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)則立即停藥。

1.3 療效評(píng)定

參照微意識(shí)狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)1995年全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與處理。計(jì)數(shù)資料均采用

χ

檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用

t

檢驗(yàn)，以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較采用方差分析，相關(guān)分析采用Spearman直線相關(guān)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療1個(gè)月后，觀察組患者的GCS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

＝2.216，

P

＝0.075），與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。干預(yù)治療3個(gè)月和6個(gè)月后，觀察組與對(duì)照組GCS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且兩組分別與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05，

P

＜0.01）。具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組治療后GCS評(píng)分情況比較(分)
Tab 2 GCS score between the control group and the observation group after the treatment (score)

注：與治療前比較，＜0.05，＜0.01。
Note：Compared with before the treatment，＜0.05，＜0.01.

組別 治療前 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月 治療6個(gè)月觀察組 6.24±2.67 8.04±2.78* 10.86±2.43*11.97±3.69**對(duì)照組 6.31±2.54 7.86±2.57 8.49±3.06* 9.87±3.56*χ2 1.673 2.216 2.913 3.875 P 1.427 0.075 0.021 0.005

參照 1995年全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，結(jié)果見(jiàn)表3。治療6個(gè)月后觀察組患者意識(shí)恢復(fù)7例（25.93%），而對(duì)照組患者僅有2例（9.52%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

＝8.202，

P

＝0.004）。對(duì)照組重殘率、持續(xù)性植物狀態(tài)明顯比觀察組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。此外，兩組治療中均死亡1例。

表3 對(duì)照組與觀察組患者治療后療效比較[ (%)]
Tab 3 Post-treatment efficacy of the control group and the observation group [ (%)]

組別 意識(shí)恢復(fù) 中殘 重殘 植物狀態(tài) 死亡觀察組 7（25.93）10（37.04）4（14.81）5（18.52）1（3.70）對(duì)照組 2（9.52） 2（9.52）7（33.33）9（42.86）1（4.76）χ2 8.202 2.895 5.212 4.704 1.313 P 0.004 0.089 0.022 0.030 0.252

3 討論

重型顱腦損傷的患者由于原發(fā)性腦組織損傷導(dǎo)致昏迷，而繼發(fā)性血腫壓迫腦組織帶來(lái)二次損傷，及時(shí)解除血腫、降低顱內(nèi)壓、保持腦灌注對(duì)降低患者病死率有重要作用；有些因素如低血糖也可導(dǎo)致昏迷；對(duì)于長(zhǎng)期昏迷的患者，常規(guī)治療包括吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、擴(kuò)血管以及功能鍛煉等，傷后行高壓氧可緩解腦部缺氧、減輕腦水腫、減小腦梗死面積并減輕自由基對(duì)腦的損傷和抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用；通過(guò)聲光電等康復(fù)手段刺激網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)，使外周傳入的感覺(jué)形成新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。

重型顱腦損傷的未蘇醒患者3～4周后需進(jìn)行綜合性治療，以促進(jìn)患者腦組織和神經(jīng)功能的恢復(fù)并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，此后可加用兒茶酚胺類(lèi)等促醒治療藥物。有學(xué)者提出，顱腦損傷部位遠(yuǎn)離胞體處損傷軸突，一般不會(huì)引起神經(jīng)元死亡，而且有機(jī)會(huì)發(fā)生軸突再生，因此在患者病情基本穩(wěn)定后盡早進(jìn)行促醒治療有助于患者預(yù)后。溴隱亭是一種多巴胺受體激動(dòng)劑，能作用于腦內(nèi)多巴胺受體突觸后膜，增加其敏感性，多巴絲肼為左旋多巴與芐絲肼混合而成，芐絲肼和左旋多巴能阻止外周多巴脫羧成多巴胺，提高中樞多巴胺水平。溴隱亭聯(lián)合多巴絲肼，可以促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，并一定程度上改善言語(yǔ)肢體功能。在本研究中，對(duì)照組患者治療1個(gè)月療效并不顯著，治療6個(gè)月后GCS評(píng)分有所改善（

P

＜0.01），但治療6個(gè)月觀察組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＝0.005）；觀察組患者治療1個(gè)月后，GCS評(píng)分與治療前比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），并且改善了6個(gè)月后GCS評(píng)分。在本研究中，溴隱亭聯(lián)合多巴絲肼促醒治療效果較佳，一定程度改善了患者的預(yù)后。