周君，萬(wàn)樹(shù)平（.常州市武進(jìn)人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 常州 23004；2.常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 常州 23000）

糖尿病是威脅人類生命健康的第三大疾病，目前，全球范圍內(nèi)糖尿病患者數(shù)量超過(guò)4.15億，而我國(guó)糖尿病患者占全球患者總數(shù)的1/3以上，同時(shí)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、老齡化的加劇與居民生活習(xí)慣的改變，我國(guó)糖尿病患者數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)[1]。與糖尿病嚴(yán)峻流行現(xiàn)狀相對(duì)應(yīng)的是我國(guó)較低的糖尿病控制率，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)率僅為30%～35%，血糖控制不良率高達(dá)41.35%[2]。血糖控制不佳不僅是導(dǎo)致患者糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升的重要危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致患者年診療次數(shù)增加、年醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要原因。因此，對(duì)于糖尿病患者而言，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)尤其是院外延伸藥學(xué)服務(wù)以提高其用藥依從性，是保證血糖控制效果的重要手段，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合知信行模式，自知識(shí)、信念、行為三個(gè)層次提高糖尿病患者自我管理能力，也是改善患者血糖控制水平的有效方法[3-4]。本研究旨在明確基于知信行模式的院外延伸藥學(xué)服務(wù)對(duì)糖尿病患者用藥依從性及血糖控制水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選本院2018年1月—2020年1月收治的2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 參照我國(guó)2型糖尿病防治指南中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，明確2型糖尿病診斷[5]；②接受2型糖尿病藥物治療或胰島素治療時(shí)長(zhǎng)≥1個(gè)月；③ 年齡≥18歲；④ 意識(shí)清，能夠良好配合研究；⑤ 居住于醫(yī)院周邊，能夠滿足≥1年的隨訪需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重肝腎功能不全；② 合并心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)重大疾病；③ 合并意識(shí)障礙或精神異常；④ 合并1型糖尿病。共選取符合條件的患者150例，在征得其知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分別納入研究組、對(duì)照組，各75例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：武醫(yī)倫理委〔2020〕74號(hào)）。

表1 患者一般臨床資料比較( ±s)Tab l Baseline clincal characteristics of patients ( ±s)

表1 患者一般臨床資料比較( ±s)Tab l Baseline clincal characteristics of patients ( ±s)

組別 n 年齡/歲 病程/年 BMI/（kg·m－2） 性別[n（%）]男女研究組 75 55.71±9.42 3.61±0.75 22.65±1.37 47（62.67） 28（37.33）對(duì)照組 75 56.03±9.95 3.54±0.69 22.81±1.42 44（58.67） 31（41.33）t/c2 0.202 0.595 0.702 0.251 0.251 P 0.840 0.553 0.484 0.616 0.616

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均由同組內(nèi)分泌科醫(yī)師開(kāi)具治療處方，包括單用二甲雙胍、單用胰島素注射、二甲雙胍聯(lián)合胰島素注射等。

對(duì)照組接受常規(guī)藥學(xué)服務(wù)：

① 用藥合理性評(píng)估：根據(jù)患者個(gè)體情況及用藥情況評(píng)估糖尿病處方的合理性，重點(diǎn)關(guān)注聯(lián)合用藥及藥物相互作用，若發(fā)現(xiàn)不合理處方則交由內(nèi)分泌科醫(yī)師重新開(kāi)具；② 用藥指導(dǎo)：發(fā)放藥物時(shí)同步向患者介紹用藥方法及注意事項(xiàng)，囑患者定期復(fù)查；③ 定期隨訪：通過(guò)電話隨訪或即時(shí)通信軟件隨訪等模式，每季度隨訪1次，重點(diǎn)調(diào)查患者用藥情況，隨訪時(shí)強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查、遵醫(yī)囑用藥的重要性，并建議患者重視血糖監(jiān)測(cè)。

研究組在常規(guī)藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上接受基于知信行模式的院外延伸藥學(xué)服務(wù)：

① 知識(shí)服務(wù)：向患者詳細(xì)介紹糖尿病的病因、癥狀、診治、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，同時(shí)發(fā)放糖尿病宣傳教育手冊(cè)、視頻等，囑患者居家自行閱讀或與他人分享，強(qiáng)化患者記憶；同時(shí)耐心講解藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、藥師在用藥管理中扮演的角色等，使患者逐步接受臨床藥師這一角色，并了解藥學(xué)服務(wù)的重要性與必要性。此外，知識(shí)服務(wù)以電話溝通、微信推送等多種形式進(jìn)行院外延伸，電話溝通頻次≥1次/月，微信推送≥1條/周，以鞏固患者對(duì)糖尿病、糖尿病用藥及藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知。② 信念服務(wù)：通過(guò)語(yǔ)言鼓勵(lì)、講解成功病例等形式提高患者戰(zhàn)勝糖尿病、有效血糖管理的信心，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬共同參與患者用藥管理及血糖管理，幫助患者更好地控制血糖。此外，每月組織糖尿病患者血糖管理經(jīng)驗(yàn)交流分享會(huì)≥1次，囑患者積極分享自身血糖控制的經(jīng)驗(yàn)、心得，藥師根據(jù)患者分享情況查漏補(bǔ)缺，同時(shí)及時(shí)糾正患者不良用藥習(xí)慣及血糖控制思路。③ 行為服務(wù)：幫助患者建立健康的飲食食譜、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并建議患者建立用藥記錄手冊(cè)、血糖記錄手冊(cè)、隨訪手冊(cè)，鼓勵(lì)患者自行記錄每日運(yùn)動(dòng)情況、飲食情況、用藥情況及血糖水平，以建立良好的自我血糖管理習(xí)慣。根據(jù)患者血糖控制情況設(shè)定門診復(fù)診周期，1周～1個(gè)月不等，每次復(fù)診時(shí)藥師根據(jù)患者自身記錄情況及血糖水平，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整血糖管理用藥方案。

兩組藥學(xué)服務(wù)均持續(xù)1年。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于藥學(xué)服務(wù)實(shí)施前、藥學(xué)服務(wù)實(shí)施1年后，評(píng)價(jià)兩組患者用藥依從性、血糖控制水平變化，并比較兩組患者糖尿病相關(guān)知識(shí)、信念、行為變化。用藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：① 有無(wú)忘記服藥；② 有無(wú)未按劑量服藥；③ 病情緩解時(shí)是否自行停藥；④ 病情加重時(shí)是否自行停藥；≥2項(xiàng)為肯定回答則判定為依從性差，1項(xiàng)肯定回答、0項(xiàng)肯定回答分別判定為依從性良、優(yōu)，依從性優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。血糖控制水平根據(jù)患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、HbA1c水平變化予以分析。糖尿病相關(guān)知識(shí)、信念、行為變化調(diào)查采用自制糖尿病患者知信行調(diào)查表，知識(shí)調(diào)查表包括是否知曉空腹及餐后血糖正常范圍、是否知曉糖尿病僅可控制不可根治等7項(xiàng)內(nèi)容，知曉計(jì)1分，不知曉計(jì)0分，總分0～7分；信念調(diào)查表包括是否相信自己能夠有效血糖管理、是否相信自己能夠有效控制飲食等共5項(xiàng)內(nèi)容，相信計(jì)1分，不相信計(jì)0分，總分0～5分；行為調(diào)查表包括是否定量進(jìn)食、是否定期鍛煉、是否每周監(jiān)測(cè)血糖等共6項(xiàng)內(nèi)容，肯定回答計(jì)1分，否定回答計(jì)0分，總分0～6分；知信行調(diào)查表總分越高則表明患者對(duì)糖尿病的知識(shí)了解、信念及健康行為越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，并采用卡方檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)），計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）即（±s）表示，采用雙側(cè)t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究完成情況

研究組失訪1例、退出2例，對(duì)照組失訪3例、退出2例，其余患者均順利完成研究。

2.2 用藥依從性

實(shí)施1年后，研究組用藥依從性優(yōu)良率較實(shí)施前提高，且高于對(duì)照組同期水平（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組藥學(xué)服務(wù)實(shí)施前后用藥依從性變化比較Tab 2 Medication compliance between the study group and the control group

2.3 血糖控制水平

實(shí)施1年后，兩組患者FPG、2 hPG、HbA1c均較實(shí)施前下降，實(shí)施1年后研究組FPG、2 hPG、HbA1c低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組藥學(xué)服務(wù)實(shí)施前后血糖控制水平比較( ±s)Tab 3 Blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of both groups before and after the implementation ( ±s)

表3 研究組與對(duì)照組藥學(xué)服務(wù)實(shí)施前后血糖控制水平比較( ±s)Tab 3 Blood glucose and glycosylated hemoglobin levels of both groups before and after the implementation ( ±s)

注：與實(shí)施前比較，*P＜0.05；與研究組比較，#P＜0.05。Note：Compared with before the implementation，*P＜0.05；compared with the study group，#P＜0.05.

組別 時(shí)期 FPG/（mmol·L－1） 2 hPG/（mmol·L－1） HbA1c/%研究組（n＝72） 實(shí)施前 12.75±1.94 17.61±2.15 10.83±1.54實(shí)施1年后 7.11±1.36* 11.23±1.47* 7.49±1.22*對(duì)照組（n＝70） 實(shí)施前 12.81±2.04 17.43±1.96 10.74±1.61實(shí)施1年后 9.50±1.62*# 14.59±1.68*# 7.97±1.31*#

2.4 知信行調(diào)查評(píng)分

實(shí)施1年后，兩組患者糖尿病知信行調(diào)查表各項(xiàng)目評(píng)分及總分均較實(shí)施前升高，研究組實(shí)施1年后糖尿病知信行調(diào)查表各項(xiàng)目評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 研究組與對(duì)照組藥學(xué)服務(wù)實(shí)施前后糖尿病知信行調(diào)查評(píng)分比較(分， ±s)Tab 4 KAP scores of both groups before and after the implementation (分， ±s)

表4 研究組與對(duì)照組藥學(xué)服務(wù)實(shí)施前后糖尿病知信行調(diào)查評(píng)分比較(分， ±s)Tab 4 KAP scores of both groups before and after the implementation (分， ±s)

注：與實(shí)施前比較，*P＜0.05；與研究組比較，#P＜0.05。Note：Compared with before the implementation，*P＜0.05；compared with the study group，#P＜0.05.

組別 時(shí)期 評(píng)分項(xiàng)目 總分知識(shí) 信念 行為研究組（n＝72） 實(shí)施前 3.64±0.37 1.95±0.16 2.31±0.25 7.90±0.99實(shí)施1年后 6.23±0.51* 4.18±0.22* 4.81±0.39* 15.22±1.24*對(duì)照組（n＝70） 實(shí)施前 3.52±0.41 1.97±0.15 2.40±0.23 7.89±1.05實(shí)施1年后 4.45±0.42*# 2.83±0.21*# 3.52±0.29*# 10.80±1.13*#

3 討論

糖尿病相關(guān)并發(fā)癥是影響患者生活質(zhì)量乃至生存質(zhì)量的重要因素，合理控制患者血糖水平是控制病情進(jìn)展、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的重要手段[7-8]。然而，超過(guò)60%的糖尿病患者血糖水平控制不佳，較低的用藥依從性被認(rèn)為是影響患者血糖控制水平的重要原因[9]。

臨床實(shí)踐中，部分糖尿病患者血糖水平穩(wěn)定后常自行停藥，另有部分患者對(duì)藥物治療期望較高，一旦短期內(nèi)血糖控制水平未達(dá)理想范圍，即有可能自行提高藥物用量或改用其他藥物，上述行為不僅會(huì)導(dǎo)致血糖控制水平不佳，還有可能增加低血糖等糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而威脅患者生命安全[10-11]。目前臨床藥師未能充分地在糖尿病患者隨訪管理中發(fā)揮重要作用[12]。為解決傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)的弊端，本研究嘗試采用知信行模式的院外延伸藥學(xué)服務(wù)，一方面旨在提高健康教育的科學(xué)性，強(qiáng)化患者對(duì)疾病的認(rèn)知、觀念，提升患者自我管理意識(shí)；另一方面旨在發(fā)揮臨床藥師的主觀能動(dòng)性，將藥師轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿』颊哐强刂骗h(huán)節(jié)中的重要角色，通過(guò)定期隨訪、監(jiān)督乃至調(diào)整藥物劑量，為患者血糖水平的有效控制做出重要貢獻(xiàn)[13-14]。

通過(guò)1年的實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)研究組用藥依從性顯著提高，而接受常規(guī)藥學(xué)服務(wù)的對(duì)照組用藥依從性則未見(jiàn)明顯變化。這一結(jié)果在進(jìn)一步印證了常規(guī)藥學(xué)服務(wù)局限性的同時(shí)，體現(xiàn)了出院外延伸藥學(xué)服務(wù)的明顯優(yōu)勢(shì)，這一模式強(qiáng)調(diào)院外藥學(xué)服務(wù)的持續(xù)提供，定期監(jiān)測(cè)血糖、定期隨訪監(jiān)督等環(huán)節(jié)能夠使患者獲得被動(dòng)管理，而被動(dòng)管理的落實(shí)也有助于患者主動(dòng)自我管理意識(shí)及能力的提升[15-16]。同時(shí)，具備專業(yè)藥學(xué)知識(shí)的臨床藥師能夠?yàn)榛颊咛峁┰敿?xì)的用藥指導(dǎo)、聯(lián)合用藥評(píng)估、藥物療效監(jiān)測(cè)等服務(wù)，能夠增加患者對(duì)藥物的了解、提高患者對(duì)用藥重要性的認(rèn)知，且有助于降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]，也有助于患者用藥依從性的提升。隨著患者用藥依從性的提高，1年后研究組FPG、2 hPG及HbA1c水平較對(duì)照組降低更為明顯，意味著研究組患者血糖控制水平更為理想，顯現(xiàn)出院外延伸藥學(xué)服務(wù)在改善糖尿病患者血糖控制效果方面的積極作用。此外，1年后研究組知信行調(diào)查表各項(xiàng)目評(píng)分及總分均更高，而這一變化也有助于患者長(zhǎng)期自我管理能力的提高，以及遠(yuǎn)期糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防。

綜上所述，基于知信行模式的院外延伸藥學(xué)服務(wù)不僅能夠提高糖尿病患者對(duì)血糖管理的知識(shí)、信念及行為，還可改善其用藥依從性并提高血糖控制水平，有望降低患者遠(yuǎn)期糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步關(guān)注及推廣。