近些年來，臨床醫(yī)學以及營養(yǎng)學界一直在探索研究重癥患者急性胃腸功能障礙這個方向。胃腸功能不僅事關患者健康恢復，也會影響人體其他重要器官的功能。有關研究指出，危重患者中1/2及以上發(fā)現有急性胃黏膜損傷，60%以上患者伴隨有胃腸道癥狀，有近20%患者轉變成急性胃腸功能衰竭

。胃腸功能障礙不僅在危重患者中常見，也是許多疾病恢復中必須關注的問題，因此需要重點關注胃腸功能障礙發(fā)生及治療的各項研究，方有助于營養(yǎng)師解決臨床營養(yǎng)支持中胃腸功能障礙引發(fā)的各類問題。

1 胃腸功能障礙分類及作用機制

1.1 胃腸功能障礙定義 胃腸功能障礙的定義缺乏共識，可以從以下營養(yǎng)學專家提出的觀點幫助理解胃腸功能障礙的定義。黎介壽教授

提出胃腸功能障礙表現為“腸實質或功能損害，導致消化、吸收營養(yǎng)與(或)黏膜屏障功能產生障礙”。韓紅等

指出一旦黏膜完整性和屏障保護功能破壞，腸道內細菌或內毒素向腸外組織移位可引起腸道局部或全身不可控制的炎癥反應或促炎介質過度釋放，引發(fā)全身炎癥反應綜合征，還可導致膿毒癥和多器官功能障礙綜合征。

1.2 胃腸功能障礙分類 胃腸功能障礙分成4個等級，該等級分類由歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會腹部疾病工作組于2012年在《急性胃腸損傷的定義與分級診療建議》中提出

，胃腸功能障礙分級(AGI)具體為：1級有可能進展為胃腸功能障礙和(或者)衰竭的風險，有一過性的胃腸癥狀；2級為存在胃腸功能障礙，消化道不能完成消化、吸收滿足機體需求；3級是胃腸衰竭，胃腸功能喪失，臨床干預后無法恢復；4級是腸衰竭并嚴重影響其他臟器功能。根據李華、申亞暉

對AGI分級應用的研究，表明AGI分級在胃腸道功能患者中的應用是可行的，能反應營養(yǎng)支持的效果。

1.3 胃腸功能障礙作用機制 胃腸功能障礙的發(fā)生機制包括腸道屏障功能受損及胃腸激素分泌紊亂。①腸道屏障由機械屏障(黏膜上皮細胞以及黏液)、化學屏障(殺菌物質)、免疫屏障(分泌型IgA)和生物屏障(生理性菌群)4個部分組成，營養(yǎng)素在腸道被吸收時，細菌及其代謝產物留存于腸道內，導致腸道屏障功能受損后，引起細菌、內毒素易位，從而造成腸功能障礙。②胃腸激素是調整胃腸運動的重要物質，危重癥患者分泌的胃腸激素紊亂，使胃腸蠕動減緩，腸道內微生物過度繁殖和移位，分泌于腸道中的毒素過多，機體吸收毒素會增加，引發(fā)腸功能障礙

。

2 胃腸功能障礙引起營養(yǎng)不良原因分析

2.1 攝入不足 攝入不足包括以下患者類型：第一類重癥患者腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)，喂養(yǎng)期間經常發(fā)生不耐受的狀況，腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐、胃潴留等較常出現

，限制能量攝入；第二類腸外瘺、重癥胰腺炎等患者疾病發(fā)生發(fā)展中，患者在治療時有可能需要完全禁食；第三類患者還會發(fā)生厭食以及對食物產生恐懼，主觀減少進食。以上三類患者均可因能量攝入不足從而誘發(fā)營養(yǎng)不良。

3.1.3 營養(yǎng)制劑選擇 應根據胃腸功能狀況合理選擇腸內營養(yǎng)制劑。田俊梅等

的研究中發(fā)現適宜的腸內制劑能夠改善胃癌根治術后患者胃腸功能及營養(yǎng)狀態(tài)，其中短肽型和整蛋白型比較中，前者效果更好，而且短肽型還可大幅減少術后不良反應的發(fā)生率，但整蛋白型相比于短肽型或純氨基酸配方對腸黏膜的更新和修復作用更強，但是要求腸道具備較正常的消化吸收能力。張煒陽等

研發(fā)一種短肽全營養(yǎng)組合制劑可作為唯一能量來源進行營養(yǎng)支持，其中含有豐富的谷氨酰胺可以幫助恢復腸道功能，可按照AGI分級進行營養(yǎng)制劑選擇，1級可使用整蛋白制劑，2～3級可使用短肽類制劑，4級可進行腸外營養(yǎng)支持，若患者在營養(yǎng)支持實施期間發(fā)生變化可調整制劑選擇，脂肪類的可以選擇中鏈脂肪酸進行補充。此外侯憲海等

研究表明長鏈脂肪乳能夠有效促進直腸癌術后患者胃腸功能恢復和改善其機體營養(yǎng)吸收，減輕炎癥癥狀，值得應用于實踐指導。

后來，新的一代成了全鎮(zhèn)的骨干和精神，學畫的學生們也長大成人，漸次離開了，她們沒有讓她們自己的女孩子帶著顏色盒、令人生厭的畫筆和從婦女雜志上剪下來的畫片到愛米麗小姐那里去學畫。最后一個學生離開后，前門關上了，而且永遠關上了。全鎮(zhèn)實行免費郵遞制度之后，只有愛米麗小姐一個人拒絕在她門口釘上金屬門牌號，附設一個郵件箱。她怎樣也不理睬他們。

綜上所述，南通范氏家族的家風在宏觀方面體現出“萬家憂樂盡關心”的民胞物與之情，在微觀方面的表現也涵蓋了溫、良、恭、儉、讓、孝、悌、忠、信等各個方面。這些南通范氏家族世代傳承的美好品德，也是維護范氏家族聲譽不墜的行為準則，更是范氏家族延續(xù)四百五十年之久的傳家之寶。南通范氏并非簪纓望族，但由于對文正家風的恪守，對詩禮書香傳家的踐行，使范氏家族成為南通乃至江蘇的文化世家，其魯殿靈光的“家風”與“家學”對今天的教育體制具有諸多啟示意義，對南通范氏“家風”的梳理與解讀也有助于弘揚中華民族的傳統(tǒng)家庭美德，為樹立優(yōu)良家風、構建和諧社會提供可資借鑒的模板。

2.3 丟失增加 腸黏膜炎癥、潰瘍、出血、滲出等均會造成營養(yǎng)素從腸道損失，胃腸道發(fā)生外瘺時大部分營養(yǎng)素和消化液從造瘺口流出，造成營養(yǎng)素流失增加，從而導致營養(yǎng)不良。

3.1 營養(yǎng)支持 胃腸功能障礙的營養(yǎng)支持可促進患者身體營養(yǎng)狀況恢復以及疾病轉歸，營養(yǎng)支持原則從以下4個方面進行研究：能量供給推薦、營養(yǎng)支持途徑、營養(yǎng)制劑選擇以及補充特殊營養(yǎng)物質。

2.4 消耗增加 在重癥胃腸功能障礙患者體內，因創(chuàng)傷、手術、感染等出現的應激反應會使機體處于高代謝、高分解狀態(tài)，使糖、蛋白質、脂肪代謝增加，因此常出現負氮平衡，導致患者處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)。

在元認知策略方面，好學生和差學生的差別明顯。在制定計劃、自我評估、自我檢查和選擇性分配注意力方面，好學生都比差學生強。這說明了好學生能有意識地規(guī)劃自己的詞匯學習，并在詞匯學習的過程中運用自我評估、自我檢查和選擇性分配注意力來有效地學習。

3.1.2 營養(yǎng)支持途徑 營養(yǎng)支持治療途徑可分為腸內和腸外營養(yǎng)兩種方式，AGI 1～3級可進行腸內營養(yǎng)支持(EN)，AGI 4級，暫不進行腸內營養(yǎng)支持。為盡早啟用腸內營養(yǎng)治療，當胃腸功能可以部分正常使用或恢復初期，逐漸實施腸內營養(yǎng)支持，在供給速度、供給濃度和供給量三方面由低到高。早期腸內營養(yǎng)能有效消除血清內毒素，還能改善患者的腸道屏障功能，能更好地促進血清內毒素的清除，降低腸道通透性

。有研究表明腸內營養(yǎng)能量早期低劑量供給對胃腸功能障礙改善有積極的效果，早期低劑量可為患者目標量的60%～70%

?；颊咦≡阂恢茏笥倚柽_到目標量70%～100%，若患者腸內營養(yǎng)不耐受，未達到目標量的部分由腸外營養(yǎng)途徑補足，由腸內營養(yǎng)支持轉為腸外腸內聯合治療。采用腸內營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)相結合的方式可以優(yōu)化能量供應減少重癥成年人的醫(yī)院感染

。有研究表明4 d可以增加腸外營養(yǎng)，可以避免過度喂養(yǎng)

。在趙建勇等

研究表明腸外營養(yǎng)增加谷氨酰胺有助于患者成功實施營養(yǎng)支持、改善患者的營養(yǎng)、減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。谷氨酰胺一般推薦按照0.57 g/(kg·d)進行補充

。

控制電機使轉盤以非常慢的速度旋轉,驗證只有當天線與LC諧振器處于正對位置時,讀取天線端電壓信號幅值達到最低值。系統(tǒng)中采用的開發(fā)板的晶振為50 MHz,當200 Hz脈沖激勵驅動電機即電機轉速為1 r/s,示波器與仿真讀取天線端電壓幅值隨時間的變化曲線分別如圖5和圖6所示。當電壓幅值達到最低值時,LC諧振器與天線處于正對位置,因此理論與實際相吻合。逐步改變電機旋轉速度,對LC諧振器與天線進行耦合測試,驗證該測量方法的可靠性。

3 胃腸道功能障礙的營養(yǎng)支持及臨床治療

所謂協(xié)調就是和諧一致；配合得當。以正確處理組織內外各種關系，為組織正常運轉創(chuàng)造良好的條件和環(huán)境，促進組織目標的實現。在市場營銷學中，協(xié)調營銷就是通過優(yōu)化內外環(huán)境，配置適當的產銷平衡，以實現經濟體平穩(wěn)可持續(xù)發(fā)展。

3.1.1 能量供給推薦 2016年美國腸外和腸內營養(yǎng)協(xié)會建議重癥患者能量目標量為25～30 kcal/(kg·d)，蛋白需要量為1.2～2 g/(kg·d)

。

2.5 免疫功能下降 若腸屏障功能受損，細菌病毒易位后，免疫促炎反應和抗炎反應相互激化，導致自身免疫狀態(tài)失調，免疫功能抑制明顯，器官功能受損更嚴重

，營養(yǎng)素消化吸收利用能力均下降，加重營養(yǎng)不良的程度。

2.2 吸收不良 是子豪等

分析了74例炎癥性腸炎患者營養(yǎng)風險總發(fā)生率為48.65%，營養(yǎng)風險比較高，比如潰瘍性結腸炎、克羅恩(Crohn)病，腸黏膜炎癥和腹瀉會減少營養(yǎng)物質在腸道內停留及消化吸收的時間，沒有被有效吸收進而增加營養(yǎng)吸收不良的風險。當克羅恩患者小腸廣泛發(fā)生病變后，或因腸外瘺、腸內瘺及外科手術切除后引起短腸綜合征，減小腸道吸收營養(yǎng)物質面積

，不利于吸收，導致營養(yǎng)不良。

2.6 其他因素 在多藥耐藥菌陽性感染與液體負平衡的患者中，胃腸功能障礙的發(fā)生率為63%，此外SOFA評分、低蛋白血癥以及兒茶酚胺的使用延長

也可引發(fā)胃腸功能障礙，從而使胃腸道消化吸收能力下降，增加營養(yǎng)不良的風險。

政府在該項項目建設中主要負責協(xié)調運作：1）政府通過給宅基地、房屋確權發(fā)證，保證村民利益；2）指導組織成立以村委會為主體的農宅旅游合作社；3）提供運作政策資金，如提供項目支持，改善水、電、路、排污、路亮化、廣場、停車場、公共衛(wèi)生間、電力、網絡信號等項目建設。

3.1.4 特殊營養(yǎng)物質 特殊營養(yǎng)物質分為特定營養(yǎng)底物和微生態(tài)制劑兩類來進行研究分析。第一類是特定的營養(yǎng)底物，陳國慶等

分析指出，在常規(guī)使用的營養(yǎng)制劑中增加特定的營養(yǎng)底物，如ω-3多聚不飽和脂肪酸、精氨酸、纖維素等，在調整控制機體的炎性反應、促進引發(fā)機體適度的免疫應答、維護腸黏膜屏障的功能完整性和降低細菌易位發(fā)生等方面有積極效果。第二類是微生態(tài)制劑，微生態(tài)制劑中的益生菌可降低血清促炎細胞因子水平，益生菌可能通過抑制致病性腸道細菌、改善上皮和黏膜屏障功能或改變免疫調節(jié)來預防炎癥

。微生態(tài)制劑中的雙歧桿菌三聯活菌含有3種益生菌分別為糞鏈球菌、乳酸桿菌及雙歧桿菌。重癥監(jiān)護室機械通氣患者經鼻飼雙歧桿菌三聯活菌后其腸道菌群得到有效調整與平衡，抑制有害細菌、病原菌生長，使腸源性毒素減少，而且雙歧桿菌三聯活菌還可輔助加強胃腸道對營養(yǎng)素的分解與吸收，促進維生素合成

。此外對重癥醫(yī)學科機械通氣患者使用早期腸內營養(yǎng)結合微生態(tài)制劑治療能有效維持患者機體內環(huán)境，改善胃腸功能狀態(tài)，降低不良反應

。

3.2 臨床治療方法

3.2.1 中醫(yī)療法 中醫(yī)湯劑對調整改善危重癥患者的胃腸功能障礙有明顯的效果

。大黃可顯著改善危重患者的喂養(yǎng)耐受性，緩解胃腸功能障礙，且無嚴重不良反應

。李情琴

的研究中發(fā)現補中益氣丸補氣健脾，補中益氣丸聯合腸內營養(yǎng)對重癥患者胃腸道功能障礙有積極改善作用，可加以實踐應用。艾灸

通過溫熱推動血液運行，陽氣散布全身，溫補臟腑，增強免疫能力。也可運用中醫(yī)療法如穴位敷貼、穴位埋線等進行輔助治療，可以明顯改善胃腸道功能。針刺穴位以“胃病方”和“腸病方”為主，辨證結合，脾胃調和，緩解并發(fā)癥，改善疾病早期胃腸功能障礙的狀態(tài)

。

3.2.2 藥物療法 重癥患者腸內營養(yǎng)期間經常發(fā)生不耐受，與營養(yǎng)不良的臨床結局相關。由于胃腸道原因(大胃殘留、腹脹、嘔吐，或者主觀不適)，造成喂養(yǎng)不耐受的主要因素之一就是胃排空延遲，藥物可增強危重患者的胃排空和提高耐受性

。當患者嘔吐或胃潴留量等耐受不良狀況增多時推薦使用甲氧氯普胺(胃復安)；多潘立酮能夠協(xié)調和增強胃腸運動，促進胃排空；莫沙比利可通過激活5- 羥色胺(5-HT4)受體和副交感神經系統(tǒng)，增進腸神經系統(tǒng)中5-HT4和乙酰膽堿的釋放，促進胃排空，并降低危重患者EN并發(fā)癥的發(fā)生概率

。

3.2.3 相關的護理措施 在危重癥病人實施腸內營養(yǎng)的過程中可能會出現腹脹、反流和誤吸、腹瀉、胃潴留等相關問題，針對以上問題研究人員分析研究得出以下護理措施。①腹脹：合理胃腸減壓可以減輕交感及副交感神經興奮，促進腸道蠕動，增加胃腸動力，減輕腹脹的狀況

。②反流和誤吸：腸內營養(yǎng)前檢查胃管，保證胃管在胃中；鼻飼前幫助患者翻身并拍背，將呼吸道中痰液吸凈，將床頭抬高30°～45°，讓患者取半臥位，防止食物反流和誤吸

。③腹瀉：護理中需保證營養(yǎng)液的滴速，可采取輸液泵控制，以勻速輸入，使營養(yǎng)液緩慢勻速地進入消化道，使各種營養(yǎng)成分充分在胃腸內被吸收

。營養(yǎng)液的溫度在38～40 ℃，溫度接近體溫不易引起腹瀉的發(fā)生。④胃潴留：選擇鼻- 空腸管置管，護理中每4～6 h抽取胃部殘余量，對于胃潴留量大于250 mL的患者，將輸注速度降低

。

4 研究展望

通過對現階段胃腸功能障礙營養(yǎng)治療及臨床治療各類文獻期刊的研究進展分析，為未來研究進展提出建議和方向，以給予臨床營養(yǎng)治療更多實踐應用指引。①在營養(yǎng)支持途徑相關的研究中，關于早期腸內營養(yǎng)支持研究占比較多，低劑量早期腸內營養(yǎng)可以減少胃腸不耐受狀況，達到營養(yǎng)目標需要量。但給予低劑量早期腸內營養(yǎng)患者與標準劑量組患者在ICU住院時間及病死率方面并無差別，預后效果需進一步研究。下一步可增加樣本量，運用AGI分級將胃腸功能患者分成4個等級，進行低劑量早期腸內營養(yǎng)對于不同等級患者住院時間和病死率的統(tǒng)計學研究。②在微生物制劑的研究中，關于益生菌對胃腸功能障礙的支持效果的分析研究較多，對于存在胃腸功能障礙患者的疾病類型覆蓋廣泛，表明益生菌在此類患者的臨床營養(yǎng)支持的實施應用效果明顯，對臨床應用給出強有力指導證據。但目前研究存在樣本量小，以及使用益生菌產品種類少，使用時間不足的問題。建議在未來開展的研究中，可以擴展樣本數量，可將人群年齡分層研究，增加益生菌產品種類，延長益生菌使用時間，對比益生菌多種產品中優(yōu)缺點以指導應用。③現有研究分析中發(fā)現較少有文獻涉及礦物質以及維生素在胃腸功能障礙的營養(yǎng)治療中的推薦量以及使用效果的研究，在臨床應用中營養(yǎng)師對于維生素以及礦物質使用還需靠自身的經驗來進行調整，缺乏科學依據而不能達到理想的支持效果。營養(yǎng)師需要學習更多關于維生素礦物質等營養(yǎng)素推薦使用量的理論知識。下一步建議進行一些關于礦物質以及維生素使用的研究，觀察在安全范圍內給予不同劑量的礦物質以及維生素對于患者的營養(yǎng)支持效果，找到最適合的規(guī)范性劑量指導應用。④關于胃腸功能障礙的中醫(yī)療法和臨床治療方法研究已較為完善，但各類療法中仍有拓展種類的空間，建議在中醫(yī)療法中嘗試探索更多種類的中藥以及技法，觀察其改善胃腸功能的效果，進一步提升胃腸功能障礙的營養(yǎng)治療效能。

本文通過了解胃腸功能障礙發(fā)生機制，找到胃腸功能障礙的營養(yǎng)治療方法、臨床藥物治療、中醫(yī)治療聯合應用解決胃腸功能障礙引發(fā)的各類問題，從而改善患者的營養(yǎng)狀況，減少住院時間，延緩疾病發(fā)展進程。在研究分析相關文獻同時，結合臨床應用，提出未來進一步需要探索的研究展望。

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