吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，且隨著我國人口老齡化日趨嚴(yán)重，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢。吞咽障礙不僅會(huì)影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入，造成機(jī)體營養(yǎng)不良，阻礙患者病情康復(fù)，還會(huì)引起飲水嗆咳，增加吸入性肺炎發(fā)生率，影響患者身體健康

。目前，臨床常采用補(bǔ)償技術(shù)、吞咽康復(fù)訓(xùn)練、假體裝置等方式改善吞咽障礙，但單獨(dú)使用效果欠佳

。經(jīng)顱磁刺激具有安全便捷、無創(chuàng)無痛等特點(diǎn)，其可利用磁信號(hào)刺激大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)皮質(zhì)神經(jīng)元膜電位，影響腦內(nèi)新陳代謝及神經(jīng)電活動(dòng)，繼而引發(fā)一系列生理生化反應(yīng)，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，改善腦卒中后并發(fā)癥

。本研究采取對照實(shí)驗(yàn)原則，旨在探討5 Hz高頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合治療的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：20223100)，選取虞城縣人民醫(yī)院2019年9月至2021年9月收治的非急性期單側(cè)大腦半球卒中后吞咽障礙患者76例，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為常規(guī)組和研究組各38例。常規(guī)組男25例，女13例，年齡42～73歲，平均年齡(62.65±3.54)歲；病變半球：右側(cè)20例，左側(cè)18例；病變類型：腦出血19例，腦梗死19例；病變部位：皮層下18例，皮層8例，皮層下+皮層12例；合并疾?。焊哐獕?2例，糖尿病8例，高血脂9例。研究組男21例，女17例，年齡43～75歲，平均年齡(63.37±3.82)歲；病變半球：右側(cè)23例，左側(cè)15例；病變類型：腦出血17例，腦梗死21例；病變部位：皮層下16例，皮層11例，皮層下＋皮層11例；合并疾?。焊哐獕?3例，糖尿病5例，高血脂5例；兩組基線資料均衡可比(

＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

；均經(jīng)MRA等檢查確診為腦卒中，且為首發(fā)；經(jīng)吞咽X線檢查顯示存在吞咽障礙；無意識(shí)障礙；患者及近親屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性差；處于急性加重期；心臟、顱內(nèi)裝有起搏器或金屬支架；肝、腎、心功能不全者；伴有肺部感染、咽部潰瘍等嚴(yán)重內(nèi)科病癥；伴有嚴(yán)重精神、認(rèn)知障礙；既往參與過吞咽康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 方法 兩組均給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。

鋼絲繩走線分析:基本單元四邊形N1N2F2F1、M1M2E2E1兩組角線變化基本相同，且單調(diào)遞增，可以依據(jù)曲線變化設(shè)計(jì)鋼絲繩走向。

2.4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較治療前兩組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)；治療后與常規(guī)組比較，研究組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.001)。見表4。

治療前血清Hb、PAB、ALB、TRF水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)；治療后與常規(guī)組相比，研究組血清Hb、PAB、ALB、TRF水平較高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.01)，見表5。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 以洼田吞咽能力評定法

判定療效，洼田吞咽能力評定法分為1～6級(jí)，級(jí)別越低，提示吞咽功能越差。其中無效：治療前后等級(jí)無變化；有效：吞咽分級(jí)提高1級(jí)；顯效：吞咽分級(jí)提高≥2級(jí)?？傆行剩斤@效率＋有效率。

2.2 兩組患者治療前后VFSS、SSA、PAS評分比較治療前兩組VFSS、SSA、PAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)；治療后VFSS評分較治療前升高，且研究組高于常規(guī)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.001)；治療后兩組SSA、PAS評分較治療前降低，且研究組低于常規(guī)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.001)，見表2。

2.5 兩組患者治療前后血清營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組臨床總有效率97.37%高于常規(guī)組78.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.05)，見表1。

1.5 觀察指標(biāo) ①比較兩組療效。②于兩組治療前、治療4周后(治療后)以吞咽障礙程度(VFSS)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表(SSA)

、滲透-誤吸評價(jià)量表(PAS)對吞咽功能進(jìn)行評估。其中SSA分為3部分，滿分18～46分，得分與吞咽功能呈負(fù)相關(guān)；VFSS分為3部分，滿分0～10分，得分與吞咽功能呈正相關(guān)；PAS將誤吸程度分為8級(jí)，評級(jí)越低，代表發(fā)生誤吸的程度越輕。③于治療前后采集兩組晨空腹靜脈血4 mL，常規(guī)離心取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測血紅蛋白(Hb)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清前白蛋白(PAB)、白介素-6(IL-6)、血清白蛋白(ALB)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)。④同上采集晨空腹靜脈血，以雙抗體夾心法測S100B蛋白(S100B)、胱抑素C(CysC)、同型半胱氨酸(Hcy)、β

-微球蛋白(β

-MG)。

2.3 兩組患者治療前后血清S100B、CysC、Hcy、β

-MG水平比較 治療前兩組血清S100B、CysC、Hcy、β

-MG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)；治療后兩組血清S100B、CysC、Hcy、β

-MG水平均較治療前降低，且研究組低于常規(guī)組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.01)，見表3。

1.3.1 常規(guī)組 給予咽部康復(fù)訓(xùn)練，包括①咽部冰刺激訓(xùn)練：護(hù)理人員利用冰棍刺激患者舌后根、咽后壁、口腔內(nèi)側(cè)兩頰、軟腭。②呼吸練習(xí)：進(jìn)行縮口呼吸、吹口哨、吹蠟燭等練習(xí)。③口- 顏面肌練習(xí)：進(jìn)行縮唇、口唇閉鎖、鼓腮、下頜開合等練習(xí)。④舌根抗阻訓(xùn)練：護(hù)理人員以拉舌器向前拉伸舌部，以抵抗舌部后縮運(yùn)動(dòng)。⑤氣道保護(hù)練習(xí)：進(jìn)行聲門上吞咽、強(qiáng)力吞咽、門德爾松手法等練習(xí)。30 min/次，1次/d，治療5 d/周，治療4周。

的確，二樂的聰明和機(jī)智有好幾次都讓古意起了疑心。有一次，當(dāng)我照常把二樂抱上餐桌吃飯時(shí)，他就頗不以為然地皺著眉頭說：“古樂，我覺得你并不適合長期同一只狗生活在一起?！?/p>

1.3.2 研究組 首先給予5 Hz高頻經(jīng)顱磁刺激，具體操作步驟如下：依據(jù)患者腦CT結(jié)果確定病變位置，指導(dǎo)患者取坐位，為患者佩戴貼合頭型的經(jīng)顱磁刺激定位帽，以酒精擦拭皮膚，清除皮膚表面油脂，以磁刺激儀對大腦舌骨上肌群的皮質(zhì)對應(yīng)區(qū)進(jìn)行刺激，刺激頻率為5 Hz，刺激強(qiáng)度為120%靜息動(dòng)脈閾值(RMT)，刺激2 s，間歇10 s，共800個(gè)脈沖，15 min/次，1次/d。治療后進(jìn)行與常規(guī)組相同的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，30 min/次，1次/d。治療5 d/周，共治療4周。

3 討論

在進(jìn)行醫(yī)療器械的收益和風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，首先應(yīng)識(shí)別“可能受益”和“可能風(fēng)險(xiǎn)”，而有效的科學(xué)證據(jù)是其關(guān)鍵。一般來說，“可能受益”和“可能風(fēng)險(xiǎn)”不包括理論上的風(fēng)險(xiǎn)和受益，收益和風(fēng)險(xiǎn)是否存在及其特征由有效的科學(xué)證據(jù)支持[26]。其中，孤立的病例報(bào)告、隨機(jī)經(jīng)驗(yàn)、缺乏足夠細(xì)節(jié)而無法進(jìn)行科學(xué)評價(jià)的報(bào)告及未經(jīng)證實(shí)的觀點(diǎn)等均不應(yīng)被視為醫(yī)療器械收益和風(fēng)險(xiǎn)評估的有效科學(xué)證據(jù)。

不過，現(xiàn)行的水權(quán)交易市場是一種規(guī)制市場，仍有待于改進(jìn)的空間。一方面，在規(guī)制市場中，人們參與市場的主要目的是為了降低環(huán)境規(guī)制成本——借助規(guī)制市場提供的靈活性降低守法成本，環(huán)境保護(hù)僅僅是規(guī)制市場的副產(chǎn)品；另一方面，在規(guī)制市場下，政府基于維護(hù)公共利益的需要仍會(huì)采取動(dòng)態(tài)管理措施，比如當(dāng)某一河流因?yàn)楦珊党霈F(xiàn)生態(tài)環(huán)境用水需求無法滿足的情形時(shí)，政府通常會(huì)采取措施限制用水者已獲得的取水許可總量。規(guī)制市場所呈現(xiàn)的這些弊端，可以通過創(chuàng)設(shè)自然市場來進(jìn)行。

(2) 部分人流量大的建筑物，如大型購物廣場、會(huì)展中心等，由于移動(dòng)電話的利用率高，導(dǎo)致部分網(wǎng)絡(luò)容量無法滿足業(yè)務(wù)需求，造成基站擁塞現(xiàn)象。通過室內(nèi)覆蓋系統(tǒng)，提升通信網(wǎng)絡(luò)容量。

此外，神經(jīng)功能損傷、炎性因子與腦卒中后吞咽障礙密切相關(guān)。其中S100B是臨床評價(jià)神經(jīng)損傷的重要生化標(biāo)志物，其水平越高，提示神經(jīng)損傷程度越嚴(yán)重；β

-MG高水平表達(dá)可促進(jìn)血栓形成，加劇血管內(nèi)皮損傷，影響病情恢復(fù)；CysC可促進(jìn)異常蛋白結(jié)構(gòu)的降解，而腦組織蛋白酶含量過高則會(huì)加重神經(jīng)細(xì)胞損傷；Hcy是一種神經(jīng)毒性物質(zhì)，其水平越高，神經(jīng)功能損傷越重

。hs-CRP是與腦卒中相關(guān)的炎性標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體發(fā)生腦卒中時(shí)，其水平會(huì)異常升高；IL-6可誘導(dǎo)細(xì)胞黏附，引起血管閉塞，加劇大腦損傷；TNF-α是引起缺血性損傷向炎性損傷轉(zhuǎn)變的重要因素

。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組上述血清神經(jīng)生化標(biāo)志物水平、炎癥因子水平改善程度均優(yōu)于常規(guī)組(

＜0.001)，分析其原因，可能在于：腦卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)，有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，而5 Hz高頻經(jīng)顱磁刺激可改善腦循環(huán)，磁刺激信號(hào)可被持續(xù)性傳遞至中樞神經(jīng)，作用于大腦皮層，進(jìn)而促進(jìn)腦部受損區(qū)域修復(fù)及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，且高頻經(jīng)顱磁刺激可通過保護(hù)神經(jīng)功能，抑制引起惡性循環(huán)的慢性炎癥反應(yīng)

。因此5 Hz高頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合治療可改善神經(jīng)功能損傷，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。此外，吞咽障礙可直接影響纖維素、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，從而造成營養(yǎng)不良

。

Hb、PAB、ALB、TRF等可反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，其中PAB是肝細(xì)胞合成的蛋白質(zhì)，可更靈敏地反應(yīng)營養(yǎng)狀態(tài)

。ALB、TRF、Hb是體內(nèi)重要的儲(chǔ)蓄蛋白，常被用于評估機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)不良時(shí)，Hb、PAB、ALB、TRF水平則會(huì)降低。本研究結(jié)果顯示，治療后與常規(guī)組比較，研究組Hb、PAB、ALB、TRF水平較高(

＜0.01)，提示聯(lián)合治療可糾正機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，其原因可能在于：5 Hz高頻經(jīng)顱磁刺激可增強(qiáng)大腦皮質(zhì)興奮性，重塑大腦皮質(zhì)功能，還可刺激咽鼓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，繼而有效改善吞咽功能，吞咽功能的改善則可增加機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，從而進(jìn)一步糾正機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，5 Hz高頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練在非急性期單側(cè)大腦半球腦卒中后吞咽障礙患者中效果確切，可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及神經(jīng)功能缺損，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而進(jìn)一步提升患者吞咽功能。此外，本研究樣本量較小，還需臨床多中心、多渠道取樣，做進(jìn)一步研究。

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