全世界每年受到胸膜相關(guān)疾病影響的人口比例約為30‰

。一項(xiàng)調(diào)查研究表明，在美國(guó)每年新診斷胸腔積液病例150萬(wàn)，約占呼吸科醫(yī)生診斷的1/4

。雖然可以通過(guò)患者的病史、體格檢查和胸腔積液分析明確大多數(shù)患者的診斷，但仍有超過(guò)30%的胸腔積液患者病因不明，仍需要進(jìn)一步檢查

。在眾多未確診胸腔積液患者中，多數(shù)為感染性胸腔積液，在結(jié)核病流行地區(qū)，超過(guò)90%無(wú)法確診的滲出性胸腔積液最終被診斷為繼發(fā)于胸膜結(jié)核的胸腔積液

。盡管大多數(shù)感染性胸腔積液患者的預(yù)后相對(duì)較好，但仍有一些患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至有20%患者因此死亡，而對(duì)于存在基礎(chǔ)疾病的老年患者其病死率甚至可高達(dá)30%

。

目前可用于診斷和治療胸腔積液的方法主要包括胸腔穿刺術(shù)、閉合胸膜活檢、超聲或CT引導(dǎo)胸膜活檢、內(nèi)科胸腔鏡和外科電視輔助胸腔鏡術(shù)。在過(guò)去的20年里，內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，這也對(duì)一些難以診斷的胸腔積液患者提供了巨大幫助?；诖耍揪C述簡(jiǎn)要回顧了近年來(lái)關(guān)于感染性胸腔積液的研究進(jìn)展，及內(nèi)科胸腔鏡的治療優(yōu)勢(shì)，以期為相關(guān)臨床工作者提供參考。

1 感染性胸腔積液的流行病學(xué)

在全球范圍內(nèi)，感染性胸腔積液發(fā)生率隨著年齡增加不斷增加

。國(guó)內(nèi)外研究均顯示，近20年內(nèi)膿胸患者的入院率增加了2～3倍

。這可能與醫(yī)生的臨床診斷意識(shí)增強(qiáng)、檢查方法進(jìn)步有關(guān)，使醫(yī)生能夠更好地識(shí)別胸膜腔感染。此外，這也可能與老年化進(jìn)程存在一定關(guān)系。

胸膜腔感染常繼發(fā)于肺部感染。入院的肺炎患者中有15%～44%發(fā)生胸腔積液，其中40%的患者并發(fā)肺炎旁胸腔積液或膿腫

。對(duì)于肺炎患者早期應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥進(jìn)行治療，容易引起胸腔積液，而50%的膿胸患者來(lái)自于肺炎性胸腔積液

。根據(jù)研究顯示，大約2/3的慢性阻塞性肺疾病患者或免疫缺陷病患者并發(fā)肺炎胸腔旁積液或膿胸，而醫(yī)院獲得性肺炎所致胸膜感染患者的病死率高于社區(qū)獲得性胸膜感染

。

鳥(niǎo)在遠(yuǎn)古人類(lèi)是神異的，《山海經(jīng)》中有不少異禽的記載?！渡胶＝?jīng)·南山經(jīng)》云：“凡鵲之首，自招搖之山，以至箕尾之山，凡十山，二千九百五十里。其神狀皆鳥(niǎo)身而龍首，其祠之禮，毛用一璋玉瘞，糈用稌米，一璧，稻米、白菅為席?！边@種鳥(niǎo)身龍首的神，是不是有點(diǎn)類(lèi)似玉琮上的獸面紋呢？《山海經(jīng)·大荒西經(jīng)》還說(shuō)：“有玄丹之山，有五色之鳥(niǎo)，人面有發(fā)”“西海陼中，有神，人面鳥(niǎo)身，珥兩青蛇，踐兩赤蛇，名曰茲?！边@種具有人面的鳥(niǎo)是一種什么樣的鳥(niǎo)呢？它讓我們聯(lián)想到玉琮上面的神人紋。

2 感染性胸腔積液的病理生理過(guò)程

4.3 胸腔內(nèi)注射 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，感染性胸腔積液中纖維蛋白增加和多處分隔形成不利于胸腔積液引流。因此，胸膜腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑可用于改善引流。一系列研究還認(rèn)為，用于胸膜腔的鏈激酶或尿激酶可以減少住院時(shí)間、改善預(yù)后并改善患者不良預(yù)后

。但也有隨機(jī)對(duì)照臨床研究認(rèn)為，在胸膜腔內(nèi)注射鏈激酶并不能改善患者的住院時(shí)間和死亡率，此外也有研究證實(shí)了胸膜腔內(nèi)注射纖溶劑并不能降低患者的死亡率

。目前，關(guān)于胸膜腔內(nèi)注射纖溶藥物在復(fù)雜性肺炎旁積液中的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議。由于纖溶劑的作用是基于纖溶酶的活化作用，因此當(dāng)胸腔積液中纖溶酶水平非常低時(shí)，可能會(huì)限制其使用效果。在國(guó)外指南中，不推薦常規(guī)應(yīng)用纖溶藥物治療胸腔積液，僅建議纖溶劑在胸腔包裹性膿胸或胸腔積液的早期應(yīng)用，對(duì)于應(yīng)用劑量目前尚缺乏統(tǒng)一規(guī)定劑量

。

3 感染性胸腔積液的診斷

典型的感染性胸腔積液依靠影像學(xué)診斷相對(duì)容易。但對(duì)于胸腔積液的病原菌診斷，只在部分患者身上得到證實(shí)為陽(yáng)性

。而胸腔積液對(duì)鑒別診斷積液來(lái)源具有一定優(yōu)勢(shì)，如感染性胸腔積液、惡性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、類(lèi)風(fēng)濕性胸腔積液的pH值降低，而普通變形桿菌引起的胸水pH值可升高

。如無(wú)法通過(guò)胸腔積液分析確診，也可以參考胸膜活檢或內(nèi)科胸腔鏡檢查。尤其對(duì)于結(jié)核性胸膜炎或惡性腫瘤患者的鑒別診斷，內(nèi)科胸腔鏡檢查近年來(lái)體現(xiàn)了越來(lái)越大的優(yōu)勢(shì)

。

4 感染性胸腔積液的治療

4.為人力資源管理和開(kāi)發(fā)提供支持。培訓(xùn)需求預(yù)測(cè)分析可以為企業(yè)人力資源的開(kāi)發(fā)與管理提供有效的基礎(chǔ)資料和科學(xué)建議，為人力資源開(kāi)發(fā)提供支持，有助于企業(yè)幫助員工確定現(xiàn)有的能力和期望之間存在的差距，并通過(guò)培訓(xùn)彌補(bǔ)這種差距，提高員工的整體素質(zhì)。

弓閑置不用時(shí)會(huì)松弛，弓的強(qiáng)度減弱，弓輔就是用來(lái)固定弓的形狀使弓不變形，保持弓的彎度強(qiáng)度，所以可引申出安定的意義。

對(duì)于抗生素盡量選擇能滲透到胸膜腔的藥物(如β內(nèi)酰胺、克林霉素、甲硝唑)，避免在酸性環(huán)境中滲透性差、失活的氨基糖苷類(lèi)藥物的應(yīng)用。而國(guó)外研究不建議在胸腔內(nèi)直接使用抗生素

。對(duì)于社區(qū)獲得性胸膜感染，應(yīng)選擇青霉素+β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合用藥。MRSA和耐藥革蘭氏陰性菌是醫(yī)院獲得性胸膜感染最常見(jiàn)的細(xì)菌。因此，在初級(jí)治療階段，需要覆蓋上述兩種細(xì)菌以及厭氧菌

。

近年來(lái)，胸膜真菌感染的發(fā)病率逐年不斷上升。其中念珠菌和曲霉菌是最常見(jiàn)的致病菌

。相對(duì)而言，軍團(tuán)菌肺炎和支原體肺炎很少引起胸膜感染，這兩種病原體感染具有一定自限性，很少引起膿胸。因此，胸膜感染治療中很少使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)確診存在軍團(tuán)菌或支原體感染的情況下，可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整藥物使用，但目前的研究顯示存在軍團(tuán)菌或支原體感染的有超過(guò)40%的患者首次細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。因此，改進(jìn)細(xì)菌培養(yǎng)方法或核酸擴(kuò)增技術(shù)的應(yīng)用仍需要進(jìn)一步研究探討，以提高微生物診斷的陽(yáng)性率?？股刂委熞话阈枰?～4周。若治療時(shí)間少于2周，則有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)由于手術(shù)損傷小，更適用于老年患者、體質(zhì)較弱的患者，尤其是對(duì)于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜的患者其安全性更好。與單純胸腔引流相比，VATS可顯著改善患者預(yù)后，縮短住院時(shí)間。因此，VATS可以作為胸膜腔感染的一線治療

。但也有研究認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)與內(nèi)科保守治療的死亡率并無(wú)顯著差異，對(duì)兒童VATS與內(nèi)科治療的研究和比較結(jié)果存在一些矛盾

。此外，缺乏關(guān)于VATS與使用藥物治療的高質(zhì)量、隨機(jī)和對(duì)照臨床研究。這也是今后的一個(gè)研究方向。

感染性胸腔積液的病理生理過(guò)程可分為三個(gè)階段

：第一階段是滲出期。由于胸膜的炎癥反應(yīng)和中性粒細(xì)胞的積聚，血管內(nèi)皮可能受損，通透性增加；同時(shí)，液體會(huì)進(jìn)入胸腔，形成胸腔積液。在這一階段，胸腔積液期間血糖水平正常，無(wú)法檢測(cè)到微生物和微生物入侵的生化證據(jù)。第二階段是纖維蛋白滲出和膿液形成期。多種促炎因子會(huì)刺激嗜中性粒細(xì)胞遷移和纖維細(xì)胞趨化

。此外，血管內(nèi)皮通透性將進(jìn)一步增加。這導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入胸腔，因此可在胸腔積液中檢測(cè)到細(xì)菌和細(xì)菌降解產(chǎn)物。由于細(xì)菌代謝和中性粒細(xì)胞的吞噬作用，乳酸增加，胸腔積液pH和葡萄糖降低，乳酸脫氫酶升高。同時(shí)，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)將加快。此外，纖維蛋白會(huì)沉積在臟層胸膜和壁層胸膜中，纖維蛋白分解會(huì)減少，并且會(huì)發(fā)生胸膜粘連和包裹性胸腔積液。第三階段是肌化期。由于纖維細(xì)胞浸潤(rùn)增加，在臟層胸膜和壁層胸膜表面形成一層纖維板，在兩層胸膜之間形成無(wú)彈性和致密的纖維膜。增厚的纖維組織將包裹肺，影響肺部擴(kuò)張。一旦治療不當(dāng)容易引起慢性胸膜腔感染。

組織型纖溶酶原激活劑可激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，這可以起到胸腔分隔破壞、胸腔積液黏度變化和細(xì)菌生物膜破壞的作用，而不受胸腔積液中纖溶酶原的影響。有研究顯示，組織型纖溶酶原激活劑可降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)間，并改善患者預(yù)后

。脫氧核糖核酸酶可以降低化膿性胸腔積液黏度。在一項(xiàng)胸膜腔聯(lián)合注射組織型纖溶酶原激活劑與脫氧核糖核酸酶的研究中，治療組的胸腔積液引流量、手術(shù)轉(zhuǎn)診率、住院時(shí)間和死亡率均較對(duì)照組顯著改善

。因此，對(duì)于這種治療方式今后具有較好的研究前景。

4.4 內(nèi)科胸腔鏡治療 過(guò)去的20年中，隨著高質(zhì)量視頻內(nèi)鏡的發(fā)展和呼吸科介入領(lǐng)域的創(chuàng)新，內(nèi)科胸腔鏡檢查成為診斷滲出性胸腔積液的首選方法

。尤其對(duì)于胸腔穿刺術(shù)后仍未確診者，可利用內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行壁層胸膜活檢以進(jìn)一步明確診斷

。此外，內(nèi)科胸腔鏡也可以考慮進(jìn)行胸膜固定術(shù)。盡管目前有少數(shù)文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了利用內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行臟層胸膜和肺實(shí)質(zhì)活檢相關(guān)研究，由于該技術(shù)具有一定操作復(fù)雜度，尚未被推廣。

假手術(shù)組大鼠血清LDH、CK活力分別為990.12、516.33 U/L，模型組動(dòng)物血清LDH、CK活力升高至2 784.60、1 688.41 U/L，與假手術(shù)組比較差異顯著（P＜0.01）；與模型組比較，丹酚酸B預(yù)處理可顯著降低動(dòng)物血清LDH和CK活力，低、高劑量組血清LDH活力分別降低為1996.28、1890.77U/L（P＜0.05），CK活力分別降低為1123.80、1050.66U/L（P＜0.05、0.01）。見(jiàn)圖2。

由于內(nèi)科胸腔鏡檢查通常在自主呼吸患者的清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，因此，其可以在支氣管鏡檢查室和門(mén)診手術(shù)中方便地進(jìn)行。這不僅可為患者提供一定方便，也有助于減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。內(nèi)科胸腔鏡已經(jīng)逐漸成為外科電視輔助胸腔鏡術(shù)的有力的替代品。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科胸腔鏡治療對(duì)90%的復(fù)雜肺炎旁胸腔積液治療有效

。但目前尚無(wú)隨機(jī)、對(duì)照、大樣本的臨床研究，其安全性數(shù)據(jù)一直不足，因此這也是今后研究的一個(gè)重點(diǎn)方向。

4.5 手術(shù)治療 對(duì)于某些特定患者，上述治療方式可能存在治療失敗情況。而對(duì)于這些患者則需要進(jìn)行手術(shù)治療，例如清除局灶性病變和胸膜剝脫術(shù)。盡管膿胸在早期不是患者的手術(shù)指征，但早期手術(shù)干預(yù)可以改善患者預(yù)后并縮短住院時(shí)間。當(dāng)然手術(shù)治療也存在一些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，既往報(bào)道的膿胸患者圍術(shù)期死亡率可達(dá)6%，術(shù)后并發(fā)癥可達(dá)20%，并且這些患者中50%在術(shù)后一年仍存在術(shù)區(qū)慢性疼痛

。

感染性胸腔積液的治療主要包括抗生素、胸腔引流、胸腔內(nèi)注射、內(nèi)科胸腔鏡、外科手術(shù)等方面。

4.1 抗生素治療 抗生素治療是感染性胸腔積液的主要治療手段，尤其是對(duì)兒童?；鶎又委熜杞Y(jié)合細(xì)菌譜變化、患者所處地理位置、感染發(fā)生地(社區(qū)或醫(yī)院)、宿主狀況進(jìn)行藥物選擇。早期應(yīng)用抗生素有利于身體康復(fù)和預(yù)防膿胸的發(fā)生。后續(xù)治療應(yīng)參照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，以及胸水中的藥敏情況針對(duì)性調(diào)整抗生素。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，社區(qū)獲得性胸膜感染最常見(jiàn)的病原體是鏈球菌

，其次是厭氧菌和葡萄球菌。醫(yī)院獲得性胸膜感染葡萄球菌和革蘭氏陰性菌的比例較高，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)比例可達(dá)25%；而醫(yī)院獲得性感染中鏈球菌的比例很低。兒童中獲得性胸膜感染是社區(qū)獲得性感染常見(jiàn)類(lèi)型。肺炎鏈球菌是最常見(jiàn)的病原體，但整體致死率不超過(guò)1%

。然而，最近金黃色葡萄球菌在兒童中感染率呈上升趨勢(shì)

。

4.2 胸腔穿刺術(shù)和胸腔引流管放置 胸腔穿刺引流是感染性胸腔積液的重要治療方法。一般采用胸腔穿刺術(shù)和胸腔引流管放置。根據(jù)Porcel JM等人的研究提示，胸腔積液＞1/2、胸水pH≤7.15、葡萄糖≤40 mg/dL、LDH＞2 000 U/L、化膿性和培養(yǎng)陽(yáng)性是胸腔引流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素

。大多數(shù)醫(yī)生傾向于放置胸腔引流導(dǎo)管引流，然而，德國(guó)的一項(xiàng)早期研究認(rèn)為，相對(duì)于胸腔穿刺術(shù)，胸腔引流不能縮短入院時(shí)間

。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為大口徑引流管(＞24 F)有利于胸腔積液引流，而最近研究表明小口徑引流管(10-14 F)也能獲得類(lèi)似的效果

，并且很容易被這些患者接受。但目前對(duì)于使用什么類(lèi)型的胸腔引流管，尚缺乏高質(zhì)量臨床研究，這也是今后研究的一個(gè)方向。超聲引導(dǎo)下的引流管放置技術(shù)對(duì)于合并有嚴(yán)重疾病、膿胸、包膜性積液和胸膜增厚的患者具有一定優(yōu)勢(shì)。

國(guó)外研究制約研究已經(jīng)從簡(jiǎn)單的“制約－參與與否”階段跨越到休閑制約過(guò)程及其協(xié)商機(jī)制的研究階段。靜止、片段式的瞬時(shí)數(shù)據(jù) (即某一時(shí)間點(diǎn)的休閑制約數(shù)據(jù))越來(lái)越難以滿足學(xué)科發(fā)展的需要。休閑制約狀況是否會(huì)隨個(gè)人生命周期的階段性變化、社會(huì)化程度以及文化環(huán)境變化呈規(guī)律性變化?休閑制約協(xié)商過(guò)程中各變量 (如動(dòng)機(jī)、偏好、制約、協(xié)商、參與等)的作用機(jī)制如何?被調(diào)查者的日常生活在多大程度上影響其對(duì)休閑制約的感知?這些新課題的研究更需要研究者在一個(gè)時(shí)間段內(nèi)跟蹤被調(diào)查者的休閑制約狀況。加強(qiáng)作用機(jī)制的時(shí)間縱向研究能為休閑制約過(guò)程及其協(xié)商機(jī)制研究提供更有效的數(shù)據(jù)，促進(jìn)學(xué)科向更深層次發(fā)展。

這是他們第一次來(lái)銀行，以往我寄錢(qián)回去，都是表哥或者鄰居幫他們?nèi)ト　，F(xiàn)在氣哼哼的爸爸進(jìn)入銀行業(yè)務(wù)大廳后，聲音馬上低了幾度，并且表情局促，不?；仡^看是不是留下了臟腳印，銀行的地面擦得太亮了。

需要指出的是，對(duì)于這些患者的手術(shù)時(shí)間決策由治療醫(yī)生主觀決定，而沒(méi)有明確的手術(shù)時(shí)機(jī)。因此普遍認(rèn)為，當(dāng)患者在抗生素治療和胸腔引流后繼續(xù)出現(xiàn)膿毒癥伴胸腔積液時(shí)，建議考慮手術(shù)治療。如果患者保守治療超過(guò)3～7 d，抗生素、胸水引流＋胸腔內(nèi)注射等治療效果不佳，或有證據(jù)表明膿胸形成時(shí)，可考慮對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)治療的客觀指標(biāo)和最佳節(jié)點(diǎn)，仍需要大規(guī)模、高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)行證實(shí)。

4.6 患者營(yíng)養(yǎng)支持治療 感染性胸腔積液患者存在全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，代謝率高，營(yíng)養(yǎng)不良；但它的營(yíng)養(yǎng)因素卻容易被臨床醫(yī)生所忽略。患者一旦發(fā)生低蛋白血癥，其相對(duì)預(yù)后通常很差。因此，需要加強(qiáng)胸腔積液的營(yíng)養(yǎng)支持。部分患者雖然進(jìn)行了手術(shù)治療，但其預(yù)后也可能較差，甚至出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。因此，一旦發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療；同時(shí)保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

5 總結(jié)與展望

感染性胸腔積液的發(fā)病率逐年不斷上升，造成嚴(yán)重的社會(huì)危害。高齡、多種并發(fā)癥、惡性腫瘤、免疫抑制劑應(yīng)用等是治療失敗的高危因素。找到明確病原菌的感染性胸腔積液預(yù)后明顯優(yōu)于未確診病原菌患者。抗生素治療、胸腔引流、胸腔內(nèi)注射、內(nèi)科胸腔鏡、手術(shù)和營(yíng)養(yǎng)支持均可作為患者的治療方法。對(duì)于具體患者應(yīng)以患者為中心，匯總患者信息，進(jìn)行綜合分析為臨床精準(zhǔn)決策治療提供幫助。

對(duì)于不同類(lèi)型感染性胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查、放射學(xué)特征、并發(fā)癥特征等方面的研究仍需要今后進(jìn)一步研究，而患者的疾病早期評(píng)估及手術(shù)治療的時(shí)間選擇，不同治療方法患者的分層預(yù)后判斷等問(wèn)題也值得今后去探討。

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