侯曉麗，劉雪薇，崔倩倩，任 敬，國(guó) 航，孔 楊

（濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003）

醫(yī)療衛(wèi)生資源是衛(wèi)生服務(wù)體系的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，也是提高居民健康水平的重要保障[1]。資源配置的公平性與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展程度密切相關(guān)，且能反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)水平，是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重要依據(jù)[2]。以往研究大多以人口公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)，利用基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)等分析醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性[3]，較少研究影響資源配置差異的因素。山東省人口多，地域較廣闊[4]，僅以人口公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)，部分地理公平性無法得到滿足，本文以人口和地理公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)，利用泰爾指數(shù)分析2009—2019年山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性，計(jì)算各區(qū)域及區(qū)域間對(duì)總體公平性的貢獻(xiàn)率，并構(gòu)建灰色關(guān)聯(lián)模型分析以人口和地理公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的影響因素，為醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置提供建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于2010—2020年《山東統(tǒng)計(jì)年鑒》，根據(jù)山東省的地理特點(diǎn)和人均GDP情況，參照已有文獻(xiàn)[5]，將山東省東、中和西部地區(qū)進(jìn)行劃分：東部地區(qū)包括青島市、煙臺(tái)市、威海市、濰坊市、東營(yíng)市、日照市；中部地區(qū)包括濟(jì)南市、淄博市、泰安市、萊蕪市、濱州市；西部地區(qū)包括棗莊市、濟(jì)寧市、臨沂市、德州市、聊城市、菏澤市。

1.2 研究方法

泰爾指數(shù)是衡量社會(huì)資源配置差異性的重要工具，具有可分解的性質(zhì)。本文利用泰爾指數(shù)評(píng)價(jià)山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性，不僅能測(cè)量醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的總體分布狀況，還能將其分解為組內(nèi)和組間差異兩部分，分析二者對(duì)總體公平性的貢獻(xiàn)率[6]。泰爾指數(shù)越小，表明公平性越好，選取的指標(biāo)包括山東省各市的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)。

灰色關(guān)聯(lián)分析是對(duì)一個(gè)系統(tǒng)發(fā)展變化態(tài)勢(shì)的定量描述和比較的一種方法，根據(jù)參考序列和比較序列發(fā)展趨勢(shì)的相近或相異程度來衡量因素間關(guān)聯(lián)程度[7]。為研究山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異的影響因素，分別從經(jīng)濟(jì)（人均GDP）、社會(huì)（城市化率和教育水平）和制度（財(cái)政自給率和政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比重）選取相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性分析

2.1.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置總體公平性的泰爾指數(shù) 山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的總泰爾指數(shù)大體呈下降趨勢(shì)，說明山東省醫(yī)療基金項(xiàng)目：2021年山東省教育科學(xué)“十四五”規(guī)劃項(xiàng)目“‘新醫(yī)科’背景下山東省醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)增值性評(píng)價(jià)研究”（2021ZD045）；2020年濱州醫(yī)學(xué)院社會(huì)科學(xué)發(fā)展基金年度項(xiàng)目（一般項(xiàng)目）“基于大學(xué)生認(rèn)知的器官損獻(xiàn)策略效率評(píng)價(jià)及提升策略研究”（20SKNY09）衛(wèi)生資源配置的公平性逐年提升。在人口公平性的衡量標(biāo)準(zhǔn)下，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位配置的公平性較好，衛(wèi)生技術(shù)人員配置次之。在地理公平性的衡量標(biāo)準(zhǔn)下，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置的泰爾指數(shù)呈下降趨勢(shì)，2010—2011年降幅最明顯，床位配置的泰爾指數(shù)變化幅度不大，衛(wèi)生技術(shù)人員配置的泰爾指數(shù)總體來說略有上升（見表1、2）。

表1 2009—2019年山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)（按人口）

表2 2009—2019年山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)（按地理）

2.1.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源不同區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)公平性的泰爾指數(shù)在人口公平性衡量標(biāo)準(zhǔn)下，對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置而言，西部地區(qū)配置的公平性最差，泰爾指數(shù)高于全省水平，東部地區(qū)公平性優(yōu)于中部地區(qū)，區(qū)域間泰爾指數(shù)下降幅度最大。對(duì)床位配置而言，2011年之前，中部地區(qū)公平性較好，泰爾指數(shù)低于東部和西部地區(qū)。對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員配置而言，2016年之前，東部地區(qū)公平性最好，低于區(qū)域間、中部和西部地區(qū)，之后西部地區(qū)公平性最好（見表1、2）。

以地理公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，東部地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置的泰爾指數(shù)一直穩(wěn)定在0.06左右，西部地區(qū)下降較為顯著且公平性優(yōu)于另外兩個(gè)地區(qū)，相比之下中部地區(qū)公平性較差，盡管泰爾指數(shù)整體呈下降趨勢(shì)，但仍高于另外兩個(gè)地區(qū)；床位配置與衛(wèi)生技術(shù)人員配置類似，2013年之前各地區(qū)公平性波動(dòng)較大（見表1、2）。

2.2 山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率

在人口公平性衡量標(biāo)準(zhǔn)下，2011—2019年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置以區(qū)域內(nèi)差異為主，其中西部地區(qū)貢獻(xiàn)率最高，東部地區(qū)貢獻(xiàn)率最低，且呈波折式下降趨勢(shì)。床位配置的貢獻(xiàn)率在2015年之前區(qū)域間與區(qū)域內(nèi)相差不大，近3年差距逐漸拉開，且以區(qū)域間差異為主。2009—2012年，衛(wèi)生技術(shù)人員配置的區(qū)域間貢獻(xiàn)率在68.20%～82.91%間，經(jīng)歷2013年最低點(diǎn)后貢獻(xiàn)率穩(wěn)定在50%左右。東、中部地區(qū)貢獻(xiàn)率呈上升趨勢(shì)，西部地區(qū)在2013年達(dá)到頂峰，與總泰爾指數(shù)變化趨勢(shì)相同（見表3）。

表3 2009—2019年山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率（按人口，%）

以地理公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，各指標(biāo)區(qū)域內(nèi)貢獻(xiàn)率均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)；東部地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置貢獻(xiàn)率呈上升趨勢(shì)；東、中部地區(qū)床位配置貢獻(xiàn)率較高，西部地區(qū)最低。西部地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員配置貢獻(xiàn)率在2013年達(dá)到最高值57.60%后，迅速下降至12.93%，近幾年穩(wěn)定在12%左右，東、中部地區(qū)貢獻(xiàn)率較穩(wěn)定，波動(dòng)范圍為14.67%～40.83%（見表4）。

表4 2009—2019年山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率（按地理，%）

2.3 山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的影響因素

分別計(jì)算人口、社會(huì)和制度方面影響因素的泰爾指數(shù)，得到人均GDP、城市化率、教育水平、財(cái)政自給率和政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重的差異（見表5）。

表5 泰爾指數(shù)影響因素

通過灰色關(guān)聯(lián)模型分析人口和地理公平性下多個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置指標(biāo)的影響因素。以人均GDP（X1）、城市化率（X2）、教育水平（X3）、財(cái)政自給率（X4）和政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重（X5）的差異為比較序列，分別以人口和地理公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的泰爾指數(shù)為參考序列。灰色關(guān)聯(lián)度結(jié)果均＞0.5，說明各因素對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的影響較重要（見表6）。

表6 灰色關(guān)聯(lián)度結(jié)果

將灰色關(guān)聯(lián)度結(jié)果進(jìn)行排序，得到灰色關(guān)聯(lián)度排名。排序結(jié)果顯示，以人口公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，影響山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性最重要的因素是城市化率；以地理為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，影響山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性最重要的因素是財(cái)政自給率（見表7）。

表7 灰色關(guān)聯(lián)度排名

3 討論與建議

山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的總泰爾指數(shù)大體呈下降趨勢(shì)，說明山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性逐漸提升。以地理公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的泰爾指數(shù)明顯高于以人口公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)的泰爾指數(shù)，表明更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源投往人口密集區(qū)，雖一定程度上提高了資源利用率，但不利于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性。貢獻(xiàn)率結(jié)果顯示，近幾年區(qū)域內(nèi)差異占主導(dǎo)地位，具體而言，以人口公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，中、西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異是產(chǎn)生區(qū)域間差異的主要原因，而以地理公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異是產(chǎn)生區(qū)域間差異的主要原因。

3.1 注重地理公平性角度下的區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

通過分析不同視角下的山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)，發(fā)現(xiàn)以地理公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的泰爾指數(shù)明顯高于人口公平性下的泰爾指數(shù)，與王瑤等的研究結(jié)論一致[8]。這可能是政府在進(jìn)行區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置時(shí)，將人均衛(wèi)生資源擁有量作為首要參考標(biāo)準(zhǔn)。雖然山東人口眾多，應(yīng)當(dāng)重視人均衛(wèi)生資源的合理分配，但各區(qū)域地形分布上也有很大區(qū)別，不利于自然條件下的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源配置時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生資源在地理分布上的不均衡同樣會(huì)對(duì)居民的基本衛(wèi)生服務(wù)可及性造成影響[9]。因此，相關(guān)部門在進(jìn)行區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步注重資源配置的地理公平性，適當(dāng)向地理公平性下資源配置泰爾指數(shù)較大的地區(qū)傾斜，保障偏遠(yuǎn)地區(qū)居民能獲得精準(zhǔn)有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保障居民享有更均衡、更全面的醫(yī)療服務(wù)保障，切實(shí)解決看病難、看病貴的問題。

3.2 統(tǒng)籌區(qū)域衛(wèi)生資源配置

將總泰爾指數(shù)進(jìn)行分解，發(fā)現(xiàn)尤其是近幾年區(qū)域內(nèi)差異貢獻(xiàn)率明顯大于區(qū)域間差異貢獻(xiàn)率，說明山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的區(qū)域內(nèi)差異大于區(qū)域間差異，區(qū)域內(nèi)差異是引起醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公平的主要原因，與玄春艷等的研究結(jié)論一致[10]。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性存在地域性差異，并向經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地級(jí)市傾斜[5]，由于各地級(jí)市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政府重視程度有所差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)擁有更多醫(yī)療衛(wèi)生資源和政策扶持；資源匱乏的地區(qū)由于缺乏資金，加上政府的重視程度不夠，致使在資源配置上存在較大差距。因此政府應(yīng)做好統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后的地區(qū)適當(dāng)加大資源配置投入力度[11]，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，從當(dāng)?shù)蒯t(yī)療供需入手，適當(dāng)調(diào)控各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)模，逐步縮小地區(qū)、城鄉(xiāng)差距，同時(shí)通過激勵(lì)機(jī)制或干預(yù)措施，解決醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡問題，以保障山東省醫(yī)療衛(wèi)生資源的人口公平性和地理公平性[12]。

3.3 提高城市化率和地方政府規(guī)劃能力

研究結(jié)果顯示，當(dāng)以人口公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)城市化率在影響因素中排位第一，當(dāng)以地理公平性為衡量標(biāo)準(zhǔn)時(shí)財(cái)政自給率在影響因素中排位第一。城市化帶來硬件設(shè)施發(fā)展的同時(shí)，也會(huì)吸引大量人口聚集，城市化率高的地區(qū)往往擁有更多的人口，這也符合人口公平性的衡量標(biāo)準(zhǔn)。此外，高城市化率能提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的服務(wù)能力，財(cái)政自給率反映地方財(cái)政自我供給的能力，也能間接反映地區(qū)的繁榮程度，財(cái)政自給率高的地區(qū)擁有更多醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入能力[9]。因此，適當(dāng)提高地區(qū)城市化率，大力促進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施的發(fā)展，增強(qiáng)其醫(yī)療衛(wèi)生資源的服務(wù)能力，縮小財(cái)政投入與支出的地域性差異成為促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)均等化的關(guān)鍵[3]。政府應(yīng)提高自身規(guī)劃能力，嚴(yán)格控制財(cái)政扶持力度，縮小地區(qū)間差異，以協(xié)調(diào)地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生資源的均等化配置，同時(shí)通過減少稅收、地區(qū)扶持等政策，使地區(qū)具備良好的規(guī)劃能力。