洪 震，嚴 鑫，周寒寒，朱曉艷，楊 亞，丁彩華，奚 興

（江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學院護理學院，江蘇 南京 211800）

模擬教學作為一種整合性的教學策略，能營造部分或全部臨床真實情境，讓學生在開放、自主、交互的仿真環(huán)境中反復練習，實現(xiàn)安全無風險的臨床護理知識學習和技能訓練，在國內外護理教學中越來越被重視并廣泛應用[1-3]?？茖W合理的教學設計是模擬教學效果的重要基礎與保證[4-5]。護理綜合實訓是在護生完成各?？谱o理課程學習后、臨床實習前開設的一門課程。我們以“急性心?！睘槔?，借助高端仿真模擬教學系統(tǒng)，基于美國護理聯(lián)盟（NLN）提出的Jeffries模擬教學理論，進行護理綜合實訓模擬教學設計與實踐，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 理論依據(jù)

Jeffries及其團隊于2005年構建NLN Jeffries模擬教學模式，2012年提出NLN Jeffries模擬教學理論[3]。該理論指出，模擬教學中的任何環(huán)節(jié)，如教學地點、教學評價方式等都會影響模擬教學的開展。應充分考慮本次模擬教學的背景，如模擬教學的目的、期望值、可用資源、仿真性、需要解決的問題、參與者角色分配、引導性反饋開展的方式等。模擬教學實施是參與者體驗式學習的過程，引導者（通常是教師）和參與者互動，采用多種教學方法幫助參與者學習，營造互動式、協(xié)作式、體驗式和以參與者為中心的學習環(huán)境。

2 模擬教學設計

2.1 確定研究對象

采用方便抽樣法，于2021年4月選取某學院高職護理專業(yè)二年級405名學生為研究對象，男生17名，女生388名，年齡（20.12±1.02）歲。護生均已完成各?？谱o理課程學習。

2.2 確立學習目標

根據(jù)職業(yè)教育要求和本次教學的特點，確定以學生為中心的素質、知識、能力三維學習目標。

2.3 設計教學案例

2.3.1 成立案例設計課程組 案例設計課程組共8名成員，包括校內教師6名，臨床護理專家2名；其中，高級職稱5人，中級職稱3人，均有5年以上模擬教學經(jīng)驗。臨床護理專家收集急性心梗病例，團隊成員以Jeffries模擬教學理論為指導，根據(jù)學習目標設計案例。

2.3.2 案例設計 58歲男性患者，因胸痛、出汗和呼吸困難來院就診。心電圖示竇性心律、ST段抬高。急診科給予舌下含服硝酸甘油后胸痛無緩解，給予靜滴硝酸甘油、心電監(jiān)護、吸氧、急查心肌酶譜等處理?；颊咦愿行赝淳徑猓赝醋晕以u分為2分?，F(xiàn)轉入重癥監(jiān)護病房，生命體征平穩(wěn)，但焦慮情緒明顯。要求護生給予常規(guī)處置與評估，根據(jù)高仿真模擬人咳嗽、自述胸口壓榨樣痛、喘不上氣等表現(xiàn)，給予相應處置，出現(xiàn)室顫時，小組合作搶救。

3 教學實施

本次模擬教學共3學時，包括知識復習10 min，案例運行兩次合計45 min，引導性反饋25 min，課后反思40 min。共10個班，以班級為單位分別授課。由課程組成員負責教學，以保證教學同質化。

3.1 預習與模擬訓練

教師上課前一周通過課程平臺發(fā)布導學資料，提示學習要點、任務與學習目標，通過課程平臺答疑。護生自由組合，分組討論。課前開放實訓室，護生預約后進行模擬訓練。

3.2 創(chuàng)設體驗式學習環(huán)境

實訓室包括急診搶救室、重癥監(jiān)護病房、安裝單向玻璃的中控室、示教室/討論室等。重癥監(jiān)護病房包含床單元、SimMan 3G高端模擬教學系統(tǒng)（提前導入案例）、急救設備和藥品等。

教學前，教師強調學習環(huán)境安全，告知護生操作過程中不需要擔心出錯。每次課由3名教師負責，模擬演練在中控室進行。教師A負責SimMan 3G高端模擬教學系統(tǒng)控制。教師B充當標準化病人，通過高端模擬人控制系統(tǒng)模擬患者癥狀，回答護生的問題等。教師C觀察并記錄護生行為，在引導性反饋環(huán)節(jié)組織護生反思及討論。護生自行角色分工，合作完成學習任務。

3.3 案例運行

案例運行時全程錄像。一組操作，其余護生觀摩。教師C介紹案例、學習目標與任務。護生按需準備急救設備、物品、藥品等。情境1：患者由急診科轉到重癥監(jiān)護病房，護生A自我介紹并核對患者信息，患者訴咳嗽、胸痛，護生A安慰患者，給予吸氧、心電監(jiān)護等處理，評估胸痛程度。情境2：患者咳嗽幾聲后，無反應。護生A通過呼喚、心電圖波形判斷患者出現(xiàn)室顫，啟動院前急救醫(yī)療服務（EMS）系統(tǒng)。情境3：醫(yī)生（由組長扮演）到達，護生A以SBAR溝通模式匯報，醫(yī)生下達醫(yī)囑立即搶救。護生A負責觀察病情，協(xié)助其他成員，及時提醒與糾正；護生B負責胸外心臟按壓（CPR）；護生C負責開放氣道和使用簡易呼吸器輔助通氣，必要時護生B與C輪換；護生D負責除顫；護生E開放靜脈通道。情境4分為兩部分，情境4a：患者恢復竇性心律，護生及時并正確識別心電圖變化，停止胸外心臟按壓，搶救成功后護生B或C根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行鼻導管/面罩吸氧，其他成員協(xié)助安置及整理等；情境4b：心電監(jiān)護顯示一條直線，搶救失敗，團隊成員關注心電圖變化，判斷患者“死亡”。

教師C記錄模擬演練情況，評分標準見表1。本次模擬教學共有6組搶救成功，4組搶救失敗，存在的主要問題是缺乏團隊合作與溝通交流，分工不明確，不能及時觀察病情變化等。

表1 “急性心梗”模擬演練評分標準（分）

3.4 引導性反饋

模擬演練結束后，采用四步反饋教學法由教師C引導護生討論與反思。首先，由參加模擬演練的護生按引導性反饋提綱自評。引導性反饋提綱為：你對這次模擬演練感覺怎樣？你在做……的時候是怎么想的？通這次活動你學到了什么？你覺得哪些地方做得不夠好？可以改進的地方有哪些？其次，隨機提問觀摩護生，了解其感受與體會，教師C傾聽并記錄。再次，回放錄像，對每一階段護生操作的準確性、科學性和邏輯性進行點評，對能體現(xiàn)護理理念、解決患者實際問題的措施予以肯定，針對存在的問題提出解決方案[6]。最后，隨機抽取一組進行第二次操作，各組均能顯著減少第一次模擬演練中出現(xiàn)的問題。

4 教學評價

模擬教學結束后，運用中文版Jeffries模擬教學設計量表[7]進行教學效果評價。該量表包括自信心和滿意度（2個維度），模擬教學設計評價（4個維度）、模擬教學效果評價（4個維度）3部分，采用Likert 5級評分法，非常不同意、不同意、無法決定、同意、非常同意，分別計1～5分。中文版量表的Cronbach's α系數(shù)＞0.80?；厥沼行柧?85份，問卷有效回收率為95.1%。其中，參加模擬演練的護生136人（模擬演練組），249名護生觀摩（觀摩組）。采用SPSS 26.0軟件進行描述性分析和t檢驗，檢驗水準α=0.05。護生對本次模擬教學的評價結果見表2。

表2 護生對本次模擬教學的評價（±s，分）

表2 護生對本次模擬教學的評價（±s，分）

自信心和滿意度 模擬教學設計評價模擬教學效果評價組別n模擬演練組觀摩組136 249 t P增強自信心3.70±0.68 3.67±0.45 1.678＞0.05提高學習滿意度3.96±0.51 3.94±0.48 1.596＞0.05教學目標和信息清晰4.12±0.43 4.05±0.51 1.582＞0.05促進獨立解決問題3.93±0.52 3.59±0.80 3.572＜0.05促進知識掌握4.05±0.42 3.60±0.41 3.653＜0.05模擬真實環(huán)境4.10±0.56 3.87±0.67 2.926＜0.05提供多種學習方法4.03±0.48 3.98±0.62 0.895＞0.05促進團隊合作3.96±0.57 3.53±0.64 3.027＜0.05學習目標達成3.94±0.62 3.51±0.40 2.589＜0.05促進自主學習4.10±0.55 3.49±0.65 3.107＜0.05

5 討論

5.1 模擬教學設計強調以教學目標為導向

研究表明，科學合理的教學設計是教學效果的強預測變量[4]。Jeffries模擬教學理論強調教學設計以教學目標為導向，教學目標要能夠體現(xiàn)希望學生取得的學習結果，明確學生行為，并能指導學生參與模擬教學。因此，在模擬教學前，教師不僅要告知學生時間分配、角色分配等信息，還需告知本次教學的具體目標[8]。表1顯示，對于“及時觀察病情變化，出現(xiàn)室顫時迅速采取正確措施”的教學目標，僅5組能正確并及時識別，立即啟動EMS系統(tǒng)。另外5組中，有的將急性心梗的心電圖誤認為室顫，在患者未出現(xiàn)室顫、心跳驟停時進行胸外心臟按壓；有的不做任何操作，只是等室顫出現(xiàn)；個別學生甚至在“患者”出現(xiàn)室顫1～2分鐘后仍未發(fā)現(xiàn)心電圖異常。對于教學目標“使用除顫儀時注重安全性”，5組除顫時忘記提醒團隊成員不要接觸“患者”，忽略了安全性。在引導性反饋環(huán)節(jié)，這些問題被多次提及，對于這些知識點學生在理論復習環(huán)節(jié)能熟練背誦，模擬教學時觀摩組亦能及時發(fā)現(xiàn)并記錄，證明模擬教學或實訓中學生參與實踐的重要性。學生普遍認為模擬教學場景與臨床真實情境高度相似，以教學目標為導向增強了自身實踐能力，提高了學習效率。

5.2 創(chuàng)設安全、良好的學習環(huán)境，注重探索式、體驗式學習

營造以學習者為中心、彼此信任的學習環(huán)境是Jeffries模擬教學理論的重點[9]。模擬教學中，教師和學生、學生和學生之間，應建立信任、尊重的關系。Jeffries模擬教學理論指出，模擬教學是學習者和引導者互動的過程，引導者要運用有效教學手段幫助學生融入體驗式學習。課前，教師通過導學資料明確教學目標，使用主動學習策略引導學生利用教材或課程平臺等資源自主復習相關理論知識與技能。課中，教師在有單向玻璃的中控室觀察，護生在不被打擾的狀態(tài)下通過團隊合作完成模擬演練，營造以任務為導向、以學生為中心的安全學習環(huán)境。模擬演練組對模擬教學的評價在促進獨立解決問題、團隊合作、自主學習以及模擬真實環(huán)境等維度與觀摩組比較差異顯著，與其他學者的研究結果相似[10]。表明，即使在同一場景，因角色身份不同，對模擬教學的感受與評價也會有所不同。與觀摩相比，動手實踐更有代入感，更能沉浸于情境，形成探索、協(xié)作互助的學習氛圍，最終達成學習目標。SimMan 3G高端模擬教學系統(tǒng)價格昂貴，加之職業(yè)院校學生人數(shù)較多和課時限制，因此，只有少數(shù)護生有機會參與模擬演練，建議可通過課后開放實訓室等形式，讓未能參與演練的護生有機會訓練。

5.3 注重引導性反饋，增強學生自主學習意識

國際護理臨床模擬教學協(xié)會（INACSL）將引導性反饋定義為，模擬結束后立即開始的反思性過程，由經(jīng)過培訓的導師基于循證的引導性反饋模式展開，鼓勵參與者進行反思，對參與者表現(xiàn)進行反饋，同時對任務完成情況進行討論。引導性反饋是模擬教學的核心環(huán)節(jié)[11]，其質量決定了模擬教學成效[12]。本次模擬教學中，教師在模擬演練結束后，采用四步反饋教學法、結構式提問引導護生主動思考及討論，鼓勵護生表達感受，通過回放錄像，對每個階段進行點評，并給出改進方案，之后立即組織第二次模擬演練，有利于知識內化，增強學生自主學習意識，提高綜合能力[2]。

綜上所述，模擬教學創(chuàng)設以學生為主體的學習環(huán)境，有助于學生自主學習能力、實踐能力和綜合素質提升，教學效果較好，教學滿意度較高。在綜合護理實訓教學中如何將評估能力、溝通能力、人文關懷能力等轉化為患者服務的行為，科學有效地評價教學效果是今后研究的方向。