范明鑫 ，剛 君 *，李朝暉 ，朱衛(wèi)軍 ，楊 喆 ，宋超強

（1.首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院，北京 102600；2.北京市大興區(qū)心康醫(yī)院，北京 102600；3.北京印刷學(xué)院，北京 102600）

隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的深入發(fā)展及第3次醫(yī)學(xué)教育變革的進行，以臨床崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式逐漸被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界所接受及采用。醫(yī)師人文素養(yǎng)、醫(yī)患交流溝通能力是醫(yī)學(xué)臨床崗位勝任力的重要組成部分[1-2]，醫(yī)學(xué)人文教育也已成為醫(yī)學(xué)教育的重要構(gòu)成部分，隨著醫(yī)患矛盾的加劇，使醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力、共情能力的培養(yǎng)更具現(xiàn)實意義。精神分析學(xué)家邁克爾巴林特于1950年組建小規(guī)模團體討論組即巴林特小組，最初巴林特小組用于培訓(xùn)全科醫(yī)師，其目的在于促進醫(yī)患關(guān)系和緩解職業(yè)壓力。巴林特小組經(jīng)不斷的發(fā)展演變，目前巴林特小組一般由8～12名醫(yī)護人員組成，組長可由接受過巴林特培訓(xùn)的高年資臨床醫(yī)師或臨床心理醫(yī)師擔任。通過臨床醫(yī)療服務(wù)案例的呈現(xiàn)和討論，多維度和多角度地觀察問題、體會患者情緒，更有針對性地幫助醫(yī)務(wù)工作者解決工作中遇到的醫(yī)患關(guān)系問題[3]。2003年我國引入巴林特小組活動，2011年中國巴林特聯(lián)盟成立，巴林特小組活動被廣泛應(yīng)用于醫(yī)護人員及全科醫(yī)師培訓(xùn)中[4-8]。張莎莎等[9]通過對國內(nèi)學(xué)者有關(guān)巴林特小組的研究總結(jié)出了巴林特小組的價值與意義：（1）減少負性不良情緒；（2）增強溝通能力；（3）提高共情能力；（4）改善壓力應(yīng)對方式；（5）降低職業(yè)倦怠。以在教學(xué)醫(yī)院實習的醫(yī)學(xué)生為研究對象，探討巴林特小組活動對醫(yī)學(xué)生在臨床實習階段共情及醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的影響，探索將醫(yī)學(xué)人文教育融入臨床實踐的途徑。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2020年7月至2021年4月于首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院實習的2018級24名實習生作為研究對象，將其隨機分為實驗組（采用巴林特小組活動）和對照組（采用常規(guī)實習教學(xué)模式）。實驗組與對照組一般資料比較見表1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

對照組僅采用常規(guī)實習教學(xué)模式。在常規(guī)實習教學(xué)的基礎(chǔ)上，實驗組每兩周進行巴林特小組活動干預(yù)1次，干預(yù)期為20周，干預(yù)前后兩組醫(yī)學(xué)生均采用杰弗遜共情量表（學(xué)生版JSPE-S）及SEGUE醫(yī)患溝通技能評價量表（中文版）進行評估。

1.3 措施

實驗組前期學(xué)習巴林特小組相關(guān)知識后，每兩周進行1次巴林特小組活動干預(yù)。巴林特小組活動由接受過巴林特小組培訓(xùn)的高年資醫(yī)師擔任組長，活動討論案例由醫(yī)學(xué)生提前準備并提供，每次只討論1個案例。具體流程如下：（1）組長安排醫(yī)學(xué)生坐成一圈；（2）案例提供者描述案例發(fā)生過程、細節(jié)及自身感受；（3）案例提供者陳述完畢后，其他組員針對案例自由提問并進行討論；（4）小組成員針對該案例內(nèi)容進行自由發(fā)言，表達其對案例的認知、感受和軀體反應(yīng)，還可站在不同立場闡述對事件本身的推斷和理解；（5）案例提供者反饋自己在傾聽大家發(fā)言時的感受和收獲；（6）組長總結(jié)并感謝發(fā)言者。全程歷時1～1.5 小時。

1.4 觀察指標

1.4.1 杰弗遜共情量表（學(xué)生版JSPE-S） 量表包括觀點采擇、情感護理、換位思考3個維度，各包含10、7、3個條目，共20個條目。采用7級評分法，得分越高表示醫(yī)學(xué)生共情能力越好。

1.4.2 SEGUE醫(yī)患溝通技能評價量表（中文版） 量表包括溝通啟動、信息收集、理解患者、信息給予、結(jié)束問診5個維度，共25個條目，總分25分，得分越高表示醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進行所得資料的統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料和計數(shù)資料以均數(shù)±標準差（±s）和百分比表示，計量資料進行配對樣本t檢驗和獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表得分比較

干預(yù)前，兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表總分及各維度得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2，P＞0.05）；干預(yù)后，兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表總分及各維度得分均有所提高，除觀點采擇維度外，實驗組其余各維度得分提升程度均顯著高于對照組（見表3，P＜0.05）。

表2 干預(yù)前兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表得分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表得分比較（±s，分）

P實驗組（n=12）t維度 對照組（n=12）56.7±6.13 24.1±7.03 10.8±3.26 92.40±12.14觀點采擇情感護理換位思考總分57.2±5.2 23.4±7.2 11.1±3.4 91.8±11.6 1.61 0.32 0.28 0.49 0.136 0.756 0.784 0.634

表3 干預(yù)后兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表得分提升程度比較（±s，分）

表3 干預(yù)后兩組醫(yī)學(xué)生杰弗遜共情量表得分提升程度比較（±s，分）

維度 對照組8.20±1.70 10.90±3.78 3.60±1.45 26.40±7.06實驗組t P觀點采擇情感護理換位思考總提高分9.20±0.50 18.50±4.22 9.20±2.56 43.70±6.24 1.22 4.12 7.69 6.62 0.248 0.002 0.000 0.000

2.2 干預(yù)前后兩組醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評價量表得分比較

干預(yù)前，兩組醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評價量表總分及各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表4，P＞0.05）。干預(yù)后，兩組醫(yī)學(xué)生該量表各維度得分均有所提高，實驗組量表得分提升程度顯著高于對照組（見表5，P＜0.05）。

表4 干預(yù)前兩組醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評價量表得分比較（±s，分）

表4 干預(yù)前兩組醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評價量表得分比較（±s，分）

維度 實驗組（n=12）t P溝通啟動信息收集理解患者信息給予結(jié)束問診溝通能力總分2.63±0.55 5.69±1.72 1.88±0.79 2.47±0.96 1.08±0.37 13.22±3.92對照組（n=12）2.62±0.67 5.82±1.67 2.05±0.73 2.52±0.89 1.23±0.33 13.38±4.16 0.00 0.02 0.56 0.51 0.78 0.58 1.000 0.984 0.574 0.620 0.451 0.574

表5 干預(yù)后兩組醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評價量表得分提升程度比較（±s，分）

表5 干預(yù)后兩組醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評價量表得分提升程度比較（±s，分）

維度 對照組1.52±0.83 1.56±1.46 1.01±0.22 0.98±0.36 0.28±0.50 4.90±2.92實驗組t P溝通啟動信息收集理解患者信息給予結(jié)束問診總提高分2.25±0.95 3.28±1.32 1.70±0.41 1.45±0.32 0.80±0.33 9.50±2.25 3.92 4.32 3.98 2.37 2.29 4.42 0.024 0.012 0.022 0.037 0.042 0.001

3 討論

3.1 我國醫(yī)學(xué)人文教育在臨床教學(xué)中的不足

醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)與人文科學(xué)、社會科學(xué)相互滲透、融合的綜合學(xué)科。醫(yī)學(xué)崗位勝任力包含醫(yī)師人文素養(yǎng)、醫(yī)患交流溝通能力、臨床基本能力、團隊合作能力、終身學(xué)習能力、科研創(chuàng)新能力和公衛(wèi)服務(wù)能力7種能力[2]。因而在以臨床崗位勝任力為導(dǎo)向的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式中，醫(yī)學(xué)人文教育占據(jù)重要地位。醫(yī)學(xué)院校的人文教育以常規(guī)顯性課程教學(xué)為主，包括醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等相關(guān)理論課程。在臨床實踐階段的人文教育形式以專題講座為主，這就使醫(yī)學(xué)人文教育側(cè)重于范疇、體系的講授和理論的灌輸。醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)人文理論知識的被動接受者，醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)人文精神的感受、內(nèi)化和外在行為表現(xiàn)未予以關(guān)注，也忽略了對其問題解決能力的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)人文教育未能真正融入臨床實踐教學(xué)。為此，急需轉(zhuǎn)變和豐富醫(yī)學(xué)人文教育理念和形式，使人文精神培養(yǎng)貫穿醫(yī)學(xué)教育的各個環(huán)節(jié)[10-11]，增強醫(yī)學(xué)人文教育的實用性、實效性。

3.2 巴林特小組活動的應(yīng)用價值

國外更早地將醫(yī)學(xué)人文教育的臨床實踐環(huán)節(jié)列入醫(yī)學(xué)教育必修課程，巴林特小組活動是被廣泛應(yīng)用且行之有效的教學(xué)形式之一，在英國、德國、澳大利亞等國家全科醫(yī)師培訓(xùn)中均要求有巴林特小組活動的開展時長[12-13]。

3.3 巴林特小組活動應(yīng)用分析

本研究開展的巴林特小組活動滿足封閉性的小組活動要求（固定人員、時間及地點），結(jié)合教學(xué)醫(yī)院的臨床實習輪轉(zhuǎn)安排，醫(yī)學(xué)生選取自身親歷印象深刻的事例作為活動案例，考慮到醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)歷不足，案例要提前1周進行分享，在案例分享環(huán)節(jié)，案例提供者陳述與患者接觸的始末、醫(yī)患矛盾的發(fā)生過程。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，案例中的醫(yī)患矛盾主要以治療效果不滿意、操作不妥當、患者不合理需求、患者不信任、患者不配合等問題為主，在討論環(huán)節(jié)，其他組員可換位思考，能站在不同的角度去分析問題。由于巴林特小組聚焦于真實案例，在活動中針對臨床發(fā)生的醫(yī)患關(guān)系問題做出了闡釋和探討，并在其中融入了醫(yī)學(xué)人文教育。

3.4 巴林特小組活動對醫(yī)學(xué)生共情能力提升的作用

共情能力是醫(yī)學(xué)人文精神的重要體現(xiàn)，是醫(yī)患溝通的核心。共情能力能通過培養(yǎng)訓(xùn)練得到提升，在醫(yī)學(xué)生臨床實習階段培養(yǎng)其良好的共情能力，能增強醫(yī)學(xué)生的職業(yè)能力。共情由認知共情、情感共情和行為共情3部分組成[14-17]，在巴林特小組活動討論環(huán)節(jié)，對患者、醫(yī)生等角色的雕塑就是在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的共情能力。本研究中，首先，醫(yī)學(xué)生對患者的社會、心理及疾病背景有了了解，通過角色扮演可身臨其境地體會患者的焦慮情緒和內(nèi)心需求，從而達到情感共情；其次，醫(yī)學(xué)生達到情感共情后，理解和體會了患者的行為內(nèi)因，會理解和接納患者的行為，從而達到行為共情。調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)后，實驗組和對照組觀點采擇維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明理解尊重患者、了解患者感受等基本理念已在前期人文教育課程中就被廣泛認可；實驗組情感護理和換位思考維度得分提升程度高于對照組，說明巴林特小組活動對此方面能力的提升起到了正向作用。

3.5 巴林特小組活動對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力提升的作用

良好的醫(yī)患溝通能力是構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系的前提，是醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的重要組成部分，在臨床實踐過程中進行醫(yī)學(xué)人文教育是提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的重要途徑。進入臨床實習階段，醫(yī)學(xué)生開始以實習醫(yī)生的身份參與臨床工作，醫(yī)學(xué)生可將理論聯(lián)系實際，并運用于實踐中，但在此階段其醫(yī)患溝通能力往往欠缺。在本研究中，案例提供者從自身角度進行闡述時，可發(fā)現(xiàn)自身在醫(yī)患溝通中存在的不足，之后通過傾聽組員的討論，又能從他人的角度發(fā)現(xiàn)自己忽略的問題，通過在巴林特小組活動中的角色雕塑、角色扮演、心理劇等，能身臨其境地體會和思考醫(yī)患溝通的每一環(huán)節(jié)，在此過程中醫(yī)學(xué)生可觀察、模仿、借鑒他人的溝通思路和方式。巴林特小組活動對溝通能力的提升包括基本能力及應(yīng)激技能兩個方面，通過角色扮演和情景模擬醫(yī)學(xué)生可學(xué)會如何進行有效溝通、如何建立信任、如何進行情感傳遞等所需的溝通技巧，并在互動中提升自身的知識轉(zhuǎn)化能力、語言溝通能力和非語言溝通能力。巴林特小組活動中有很多應(yīng)激性溝通案例，如針對醫(yī)患糾紛及沖突事件，提出建設(shè)性的溝通策略，包括保持冷靜、以包容的態(tài)度對待患者、耐心解釋、緩解緊張關(guān)系和實現(xiàn)沖突降級等[18-20]。在本研究中，干預(yù)前，醫(yī)學(xué)生SEGUE醫(yī)患溝通技能評價量表各維度得分均較低，因此，溝通能力的提升需要與臨床實踐相結(jié)合；干預(yù)后，實驗組溝通啟動、信息收集、理解患者、信息給予、結(jié)束問診維度得分提高程度明顯高于對照組，說明巴林特小組活動有利于提升醫(yī)學(xué)生的溝通能力。

本研究旨在探索將醫(yī)學(xué)人文教育融入臨床實踐教學(xué)的路徑，以及如何構(gòu)建與專業(yè)教育相銜接的醫(yī)學(xué)人文教育課程體系。通過巴林特小組活動，發(fā)現(xiàn)其對于提升醫(yī)學(xué)生共情能力、醫(yī)患溝通能力起到了積極作用，但本研究存在樣本量偏小、觀察時間較短的問題，仍需繼續(xù)開展研究探討醫(yī)巴林特小組活動在人文教育中的可行性。