羅夢(mèng)娜，李鎮(zhèn)秀，吳麗萍

（中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展及護(hù)士數(shù)量的增加，評(píng)判性思維在護(hù)理工作中越來越重要[1]，臨床護(hù)士的專業(yè)判斷直接影響護(hù)理質(zhì)量及患者康復(fù)[2]。評(píng)判性思維目前在護(hù)理領(lǐng)域已經(jīng)得到重視，對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱護(hù)生）早期進(jìn)行評(píng)判性思維培養(yǎng)可以更好地服務(wù)患者、減少護(hù)理差錯(cuò)。培養(yǎng)護(hù)生評(píng)判性思維的教學(xué)方法有基于問題的教學(xué)法（Problem-based Learning，PBL）、概念圖、反思日記等[3-6]，其中PBL教學(xué)法運(yùn)用最為廣泛。張志剛等[7]通過對(duì)7種教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture-based Learning，LBL）的網(wǎng)狀分析比較，認(rèn)為循證教學(xué)法、PBL教學(xué)法在護(hù)生評(píng)判性思維能力培養(yǎng)中具有優(yōu)勢(shì)。雖然多項(xiàng)研究證實(shí)PBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生的評(píng)判性思維有促進(jìn)作用[3-4，8-10]。但也有部分學(xué)者對(duì)PBL教學(xué)法提出了質(zhì)疑，認(rèn)為在我國(guó)單純開展PBL教學(xué)還存在一定難度[11]。隨著教學(xué)改革的不斷深入，教學(xué)方法朝著以學(xué)生為主體、充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性、培養(yǎng)思維能力的方向發(fā)展。目前，還沒有研究探討PBL結(jié)合其他教學(xué)方法對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維能力的影響。本文以采用PBL結(jié)合其他教學(xué)方法的護(hù)生為干預(yù)組，采用LBL教學(xué)法的護(hù)生為對(duì)照組，檢索比較兩種方法對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維影響的文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行Meta分析，進(jìn)一步評(píng)價(jià)PBL結(jié)合其他教學(xué)方法對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語種限定為中文和英文；（2）研究對(duì)象：護(hù)理專業(yè)學(xué)生，包括?？粕?、本科生、研究生；（3）干預(yù)措施：干預(yù)組采用PBL結(jié)合其他教學(xué)方法，對(duì)照組采用LBL教學(xué)法；（4）結(jié)局指標(biāo)：護(hù)生的評(píng)判性思維能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)缺失且無法獲得；（2）重復(fù)發(fā)表；（3）采用多種綜合教學(xué)方法。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 Cochrane Library、Web of Science、Pub Med、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)PBL結(jié)合其他教學(xué)方法對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維影響的文獻(xiàn)。英文檢索式為（“nurs*”O(jiān)R nurs*students OR pupil nurse）and（“problem-based learning”）and（“critical thinking”O(jiān)R thinking），中文檢索詞為（“護(hù)生”或“護(hù)理專業(yè)學(xué)生”）and（“以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)”或“PBL”）and（評(píng)判性思維或思維）。檢索文獻(xiàn)時(shí)間為從建庫(kù)至2020年12月，檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合方式，并輔以手工檢索，追溯納入研究、主題相關(guān)研究和綜述的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究人員獨(dú)立檢索、篩選文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)后交叉核對(duì)，意見不同時(shí)由第3名研究員裁決。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年限、研究人數(shù)、納入對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、干預(yù)時(shí)間、評(píng)價(jià)量表。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究人員依照《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》[12]中提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)實(shí)施者與受試者實(shí)施盲法、研究結(jié)局的盲法評(píng)價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告數(shù)據(jù)、其他偏倚來源。納入研究若完全符合以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性最小，質(zhì)量為A級(jí)；若部分滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量為B級(jí)；若完全不符合以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性大，質(zhì)量為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用卡方檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P≥0.05和I2≤50%表示各研究結(jié)果間存在同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。當(dāng)P＜0.05和I2＞50%，根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的原因進(jìn)行亞組分析，判斷各研究間具有一致性時(shí)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，必要時(shí)進(jìn)行敏感性分析判斷結(jié)果的穩(wěn)健性。本研究的結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)性資料，提取各研究中的均數(shù)（M）和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）進(jìn)行合并，計(jì)算 95%CI。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索數(shù)量

通過數(shù)據(jù)庫(kù)初檢獲得文獻(xiàn)947篇，通過百度學(xué)術(shù)檢索補(bǔ)充2篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)篩選后最終納入15篇文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

本文共納入15篇文獻(xiàn)，其中采用PBL＋CBL教學(xué)法的有8篇，共納入845名護(hù)生[13-20]，干預(yù)組411人，對(duì)照組434人；采用PBL＋TBL教學(xué)法的有3篇，共納入316名護(hù)生[21-23]，其中干預(yù)組158人，對(duì)照組158人。另外，2篇文獻(xiàn)采用PBL＋EBL教學(xué)法[24-25]，1篇采用 PBL＋LBL教學(xué)法[26]，1篇采用 PBL＋5E 教學(xué)法[27]。除Jun等[27]參考的是Park等[28]研制的量表外，其他研究者均采用彭美慈等[29]根據(jù)國(guó)外量表[30]改編而成的護(hù)生批判性思維量表（California Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CCTDI-CV）。所有文獻(xiàn)均報(bào)告了干預(yù)組與對(duì)照組基線資料一致，包括年齡、性別等，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，缺少A級(jí)文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)

2.3 結(jié)果分析

8篇文獻(xiàn)中干預(yù)組采用PBL＋CBL教學(xué)法，對(duì)照組采用LBL教學(xué)法，共納入845名護(hù)生，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，相比LBL教學(xué)法，PBL＋CBL教學(xué)法更有利于提高護(hù)生的評(píng)判性思維能力（MD=25.25，P＜0.01，見圖1）。3篇文獻(xiàn)中干預(yù)組采用PBL＋TBL教學(xué)法，對(duì)照組采用LBL教學(xué)法，納入316名護(hù)生，合并結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.001，I2=98%）。分析納入研究的研究對(duì)象及方法，未發(fā)現(xiàn)明顯臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PBL＋TBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維的影響無明顯差異（MD=20.94，P＞0.05，見圖2）。

圖1 PBL+CBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維影響的森林圖

圖2 PBL+TBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維影響的森林圖

3 討論

PBL教學(xué)法有其缺點(diǎn)，與CBL教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，更能滿足實(shí)際需求[31]。近40年來PBL和CBL教學(xué)法在世界各國(guó)高等教育領(lǐng)域日益受到重視，也是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革中經(jīng)常采用的兩種新型教學(xué)方法[32-33]。PBL＋CBL教學(xué)法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)和護(hù)理教育領(lǐng)域，研究表明[13，15]有利于提高學(xué)生成績(jī)、操作能力、臨床判斷能力和綜合素質(zhì)等。該教學(xué)法以臨床病例為基礎(chǔ)，構(gòu)建真實(shí)場(chǎng)景，護(hù)生直面患者，在與患者接觸過程中發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估，有利于提高溝通交流能力、思考及發(fā)現(xiàn)問題能力[15]。

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，原因可能是僅3項(xiàng)報(bào)告了隨機(jī)分組方法，但未進(jìn)行清楚描述。同時(shí)，納入文獻(xiàn)均沒有報(bào)告是否使用分配隱藏。關(guān)于盲法，納入文獻(xiàn)均沒有報(bào)告是否對(duì)研究對(duì)象及結(jié)局測(cè)量者采用盲法，干預(yù)實(shí)施者部分干預(yù)組和對(duì)照組都是同一批教師，所以無法做到盲法。本研究中，沒有文獻(xiàn)明確報(bào)告是否實(shí)施盲法。結(jié)果測(cè)量及其他偏倚均是低風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 PBL聯(lián)合CBL、TBL教學(xué)法對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維的影響

Meta分析結(jié)果顯示，相較于LBL教學(xué)法，PBL＋CBL教學(xué)法能更好地提升在校及實(shí)習(xí)護(hù)生的評(píng)判性思維能力，原因可能是：兩種教學(xué)法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以提問方式開展教學(xué)，案例真實(shí)，貼近實(shí)際和臨床；以護(hù)生為中心，充分發(fā)揮護(hù)生的自主學(xué)習(xí)和課堂參與積極性；以小組討論為主，能讓每名護(hù)生都充分參與其中，有發(fā)言和表現(xiàn)的機(jī)會(huì)[31，34]。本文納入的中文文獻(xiàn)均采用了統(tǒng)一的適用于我國(guó)護(hù)生的評(píng)判性思維測(cè)量工具，因而其同質(zhì)性及結(jié)果的可靠性有一定保證。且納入文獻(xiàn)中只有3篇研究對(duì)象是在校護(hù)生，其余均為實(shí)習(xí)護(hù)生，在實(shí)施過程中均以小組討論為主，每組人數(shù)得到了相應(yīng)控制，保證了具體實(shí)施效果。此外，進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)均來自我國(guó)，因此文化的影響及實(shí)施方法和實(shí)施者的差異等相對(duì)較小。PBL＋CBL教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理教育，充分體現(xiàn)了教學(xué)方法的與時(shí)俱進(jìn)。PBL+TBL教學(xué)法相比LBL教學(xué)法雖然對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維能力的提升沒有明顯作用，但由于只有3篇文獻(xiàn)且文獻(xiàn)質(zhì)量欠佳，因此還有待進(jìn)一步研究證明。

3.3 研究的局限性及對(duì)未來研究的啟示

本研究納入Meta分析的文獻(xiàn)都是中文，地域文化背景的差異是否會(huì)有影響、是否適用于國(guó)外還有待進(jìn)一步研究[35]，因此未來的研究可結(jié)合國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行探討。質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)的文獻(xiàn)缺乏，一定程度上影響了合并結(jié)果的可信度。只有少量幾篇文獻(xiàn)描述了對(duì)干預(yù)實(shí)施者進(jìn)行教學(xué)方法的統(tǒng)一培訓(xùn)，其余均沒介紹，而教學(xué)方法實(shí)施前必須對(duì)實(shí)施者進(jìn)行培訓(xùn)，以取得更好的教學(xué)效果。PBL與其他教學(xué)方法（EBL、5E）聯(lián)合應(yīng)用的文獻(xiàn)沒有進(jìn)行Meta分析，因?yàn)榉弦蟮奈墨I(xiàn)數(shù)量不夠，但不能說明其沒有意義。未來的研究需要進(jìn)一步探討，驗(yàn)證PBL聯(lián)合其他教學(xué)方法在不同文化中的應(yīng)用效果，以有效提高護(hù)生的評(píng)判性思維能力。

4 結(jié)語

通過對(duì)PBL聯(lián)合CBL、EBL、LBL、5E等教學(xué)方法對(duì)護(hù)生評(píng)判性思維影響的研究，證明了PBL+CBL教學(xué)法有利于提高護(hù)生的評(píng)判性思維能力，值得在護(hù)理教育中進(jìn)一步推廣。